SURAT KETERANGAN BEROBAT

Surat ini menerangkan pasien,

Nama :

Umur :

Alamat :

Berobat pada hari/tanggal .................., ........../........../.......... pukul ......... WIB,

dengan keluhan.......................................................................................................................................

Dari hasil pemeriksaan TD ....../......MmHg, Suhu...... C, Nadi......x/menit, Nafas ........x/menit

Pemeriksaan lokalis..................................................................................................................................

Berdasarkan pemeriksaan pasien dengan Diagnosi ..................., Keadaan sakit ....................................

perlu / tidak perlu istirahat. Dengan ini menyerahkan kepada instansi/perusahaan untuk
memberikan kebijakan sendiri berkaitan dengan keadaan pasien.

Slawi,.................................

dr. ........................................