FORMULIR AUDIT KETEPATAN DIET

Nama auditor : Tanggal audit :

Ruang rawat :

Inisial Order Diet (1) Diet yang disajikan (2)

Rencana Diet Ket.
Pasien Ya P Tidak Ya P Tidak

Jumlah

(∑ 𝑱𝒂𝒘𝒂𝒃𝒂𝒏 "𝒀𝑨"+𝑷 𝒅𝒂𝒓𝒊𝒌𝒐𝒍𝒐𝒍 (𝟏))+(∑ 𝑱𝒂𝒘𝒂𝒃𝒂𝒏 "𝒀𝑨"+ 𝑷 𝒅𝒂𝒓𝒊𝒌𝒐𝒍𝒐𝒍 (𝟐))𝒙𝟏𝟎𝟎%

Audit skor : ( ∑ 𝒑𝒂𝒔𝒊𝒆𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒂𝒖𝒅𝒊𝒕 𝒙 𝟐
= 𝟏𝟎𝟎%

Kesimpulan : Terpenuhi

Tidak terpenuhi
 FORMULIR AUDIT KETEPATAN CITARASA MAKANAN

Nama auditor : Tanggal audit :

Waktu makan : Ruang rawat :
Jenis diet / tekstur :

Nama Hidangan Aroma Suhu Penampilan Rasa Tekstur

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Total “Ya”

Keterangan :
Ya : Dapat diterima / sesuai dengan diet
Tidak : Tidak dapat diterima / tidak sesuai dengan diet

FORMULIR AUDIT KETEPATAN CITARASA MAKANAN

Nama auditor : Tanggal audit :

Waktu makan : Ruang rawat :
Jenis diet / tekstur :

Nama Hidangan Aroma Suhu Penampilan Rasa Tekstur

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Total “Ya”

Keterangan :
Ya : Dapat diterima / sesuai dengan diet
Tidak : Tidak dapat diterima / tidak sesuai dengan diet