Perihal : Permohonan pindah studi dilingkungan

Universitas Diponegoro

Yth. : Rektor
Fakultas Teknik UNDIP
Semarang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….
N I M / Angkatan tahun : …………………………………………………….
Jurusan/Program Studi : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
No.Telp/HP : ……………………………………………..…..….

dengan ini mengajukan permohonan pindah studi ke Jurusan/Program Studi ………...…………….

Fakultas ……………………… Universitas Diponegoro dengan alasan
……………………………………………….

Bersama ini pula kami lampirkan :

1. transkrip (daftar nilai) yang pernah ditempuh
2. fotocopy Kartu Mahasiswa (KTM)
3. fotocopy SPP terakhir
4. surat persetujuan orang tua/wali/penganggung biaya

Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Ketua Jurusan/Program Studi Pemohon,

____________________ ______________________
NIP. NIM.

Mengetahui :
Dekan,

________________________
NIP.
Tembusan Yth. :
1. Dekan yang dituju (Fakultas ……………………….)
2. Dekan asal (Fakultas ……………………….)