INFORMED CONSENT

DAFTAR TILIK
PUSKESMAS
M. Husni, S.KM.
HARUYAN
NIP.19760108 199903 1 003

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
(2) (0) (1)
1. Petugas menyiapkan lembar informed consent
2 Petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan,
manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada pasien/keluarga
3 Petugas memastikan tingkat pemahaman
pasien/keluarga terhadap informasi yang diberikan
4 Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi
yang belum dimengerti pasien/keluarga
5 Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk menerima
atau menolak tindakan yang diberikan
6 Petugas kesehatan memberikan form informed
consent kepada pasien/keluarga
7 Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk membaca
isi dari informed consent
8 Pasien/keluarga menanda tangani form informed
consent beserta saksi
9 Petugas kesehatan menanda tangani form informed
consent yang sudah ditandatangani pasien/keluarga
10 Petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditanda tangani pasien/keluarga di dalam rekam medis
pasien
JUMLAH SKOR

Total skor
Hasil = 20 x 100% = .......................%

Auditor

.........................................