Serang, 21 Agustus 2017

Lamp :
Hal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek dan
Surat Tanda Registrasi Dokter Umum

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Serang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Adhi Nugroho Latief

Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 10 Oktober 1989
Alamat : Jl. Gunung Kencana No 11 Komplek KS DAMKAR
Kelurahan Kotabumi
Kecamatan Purwakarta
Kota Cilegon
Jenis Praktik : Dokter

Menyatakan mencabut SIP dan STR dan menarik di tempat praktek :

Nama Sarana : Klinik Griya Sehat

Alamat Praktik : Jl.

No. SIP : 446/6467/610/6001/XII-21

Dengan Alasan : Pindah Tempat Praktek

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Asli
2. Surat Keterangan pemberhentian pegawai Klinik Griya Sehat.

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 21 Agustus 2017

Hormat Saya

(Materai 6000)

( dr. Adhi Nugroho Latief )

 F-SDK-44(Rev 01-20 Jan’11)

Jakarta,
No. :
Lamp :
Hal : Permohonan Pencabutan
Surat Izin Praktek Drg / Drg. Spesialis
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Barat
di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat : Jl.
Rt/RW…
Kelurahan …
Kecamatan …
Kota
Jenis Praktik :

Menyatakan mencabut SIP dan menutup tempat praktek saya :

Nama Sarana :

Alamat Praktik : Jl.

Rt/Rw….
Kelurahan…
Kecamatan…
Kota Administrasi…

No. SIP :
Dengan Alasan :

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Asli
2. Surat Keterangan dari pimpinan sarana bagi yang berpraktik di sarana.

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Hormat Saya

(Materai 6000)

( )