FORMULIR PENDAFTARAN Foto Berwarna

OPEN RECRUITMENT KOMADIKSI SMART

3x4
(Komunitas Mahasiswa Bidikmisi Universitas Sebelas Maret)
2016

Nama :
NIM/ Prodi :
Tempat, Tgl Lahir :
IPK Terakhir :
Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha
(lingkari pilihan yang sesuai)
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Rumah :

Kos :

No. Telp/ HP. :

Akses ke kampus : Bus/ sepeda motor/ sepeda/ jalan kaki

(lingkari pilihan yang sesuai)
Pengalaman Organisasi :
1.
2.
3.
Amanah Sekarang (Organisasi Kampus) :
1.
2.
3.
Hobi :

Skill yang dimiliki : 1. Corel/Photoshop

2. Menulis
3. Public speaking
4. Kesenian
5. Lain-lain (sebutkan)
a.
b.
c.
 FORMULIR PENDAFTARAN Foto Berwarna
OPEN RECRUITMENT KOMADIKSI SMART
3x4
(Komunitas Mahasiswa Bidikmisi Universitas Sebelas Maret)
2016

Mengikuti eSKOMA/ tidak mengikuti eSKOMA (lingkari pilihan yang sesuai)

Jika tidak mengikuti, sebutkan kegiatan Komadiksi Smart yang pernah diikuti :

Bidang yang diminati : Sekretaris dan Bendahara/ Kaderisasi/ Minat Bakat/ Hubungan Internal/
Pengabdian Masyarakat/ Media Eksternal
Pilihan 1 :
Pilihan 2 :

Alasan pilihan :

Motivasi menjadi pengurus :

Komitmen bersama Komadiksi : (skala 0-100%)

Dengan ini, saya menyerahkan data diri dengan sebenar-benarnya dan bergabung dalam Komunitas
Mahasiswa Bidik Misi Universitas Sebelas Maret Surakarta dengan sepenuh hati, sukarela dan tidak
terpaksa.

Surakarta, Juni 2016

Pendaftar

( )

NIM.
 FORMULIR PENDAFTARAN Foto Berwarna
OPEN RECRUITMENT KOMADIKSI SMART
3x4
(Komunitas Mahasiswa Bidikmisi Universitas Sebelas Maret)
2016

Ide/ gagasan memajukan Komadiksi Smart

(Deskripsikan)