NO BPJS NO KK : NIK: NAMA: Hubungan Keluarga/PISAT Tempat Lahir:Tanggal

Format : Format : Teks Format : General Format: Teks Format : General Format : Teks Lahir
General Maksimal 16 digit NIK 16 digit sesuai data di KK/Akte Kelahiran Sesuai Nama Di KTP/KK P : Peserta (1) Maksimal 50 Format :
Maksimal 13 No KK peserta dan WAJIB ADA jika tidak ada tidak dapat proses maksimal 150 karakter I : Istri (3) digit Teks
digit anggota keluarga Gunakan tanda petik (') terlebih dahulu baru S : Suami (2) dd/mm/yyyy
Di isi jika harus sama angkanya A1..A3 : (batas min 21 thn)
sudah Gunakan tandapetik Maksimal 25 thn dengan syarat
mempunyai (') terlebih dahulu ada surat keterangan aktif
kartu bpjs baru angkanya kuliah
kesehatan
Anak (4) dst
Gunakan T : Tambahan 1 % (mertua,
tandapetik orangtua, anak k4 dst
(') terlebih Untuk tambahan 1% ada surat
dahulu baru kesepakatan antara badan usaha
angkanya dan pekerja agar ada tambahan
pemotongan iuran sebesar 1%
lagi

PISAT Tgl Lahir

No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy

2 3 4 5 6 7
1408081312130000 1408080302800000 contoh 1 PEKANBARU 02/03/1986
1408081312130000 1408080301800000 contoh 3 PEKANBARU 13/06/1988
1408081312130000 1408080701800000 contoh 4 PEKANBARU 01/08/1999
Tanggal Jenis Status Kawin: Alamat Tempat Tingal: Kode Kecamatan: Kode Desa: Kode Faskes Umum:
Lahir Kelamin Format: Format: Teks Format : Teks Format : Teks Format: Teks
Format : : General Maksimal 100 Karakter wajib 4 digit wajib 5 digit wajib disi 8 digit
Teks Format : Belum Kawin : Alamat diisi sesuai tempat tinggal referensi ada pada aplikasi edabu referensi ada pada aplikasi
referensi
edabu ada pada aplikasi edab
dd/mm/yyyy General 1 sekarang jika tidak sesuai Kartu gunakan tanda petik (') terlebih gunakan tanda petik (') terlebih
gunakan tanda petik (') terlebih
Laki = 1 Kawin : 2 Keluarga/KTP dahulu dahulu dahulu
Perempu Cerai : 3
an : 2 Nama Kecamatan: Nama Desa: Nama Faskes Tk. I
Format: Teks Format : Teks Format: Teks
Sesuai data pada Kartu Sesuai data pada Kartu Faskes dipilih sesuai tempat ting
Keluarga/Tempat Tingal Keluarga/Tempat Tinggalpeserta dan anggota keluargany

Jenis Kelamin Status Kawin

Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I
Kecamatan
1=L 2=P 2=K, 1=B, 3=C

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 JL. NANGKA NO. 9 003 005 28663 0720 SUKAJADI 19453 SUKAJADI 0069U017
2 2 JL. NANGKA NO. 9 003 005 28663 0720 SUKAJADI 19453 SUKAJADI 0069U017
2 1 JL. NANGKA NO. 9 003 005 28663 0720 SUKAJADI 19453 SUKAJADI 0069U017
askes Umum: NO HP Peserta: NPP: Status:
Teks Format: Teks nomor pegawai Format : General
si 8 digit 11-12 digit Format : Teks Jika sebagai:
i ada pada aplikasi edabu maksimal 18 karakter pegawai tetap disi dengan angka 1, p
n tanda petik (') terlebih Email: kontrak : angka 2
Format: Teks NPP ini untuk satu pegawai paruh waktu : angka 3
maksimal 50 keluarga harus sama dan
askes Tk. I diisikan semuanya Kelas Rawat:
karakter
Teks Format : General
dipilih sesuai tempat tinggal Berdasarkan range gaji plus tunjang
dan anggota keluarganya Jabatan: /sesuai 2 PTKP terbaru :
Format : Teks ini contoh ptkp 2016 UMK-4 juta dis
Maksimal 50 karakter diatas 4 juta - 8 juta diisi : 1

Status

Kode Faskes Dokter

Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email NPP Jabatan
Gigi 1=Tetap, 2=Kontrak,
3=Paruh waktu

19 20 21 22 23 24 25 26
BP. Aisyiyah 082392148723 contoh@gmail.com001 SUPIR 1
BP. Aisyiyah 082392148723 contoh@gmail.com001 SUPIR 1
BP. Aisyiyah 082392148723 contoh@gmail.com001 SUPIR 1
Status: TMT KERJA: GAPOK: KEWARGANEGARAAN: Kolom 31-34
Format : General Format : Text Format: General Format: General Tidak Wajib
Jika sebagai: dd/mm/yyyy Minimum Sesuai UMK provinsi WNA : diisi dengan angak 1 Jika memang ada datanya
pegawai tetap disi dengan angka 1, pegaai /kabupaten setempat WNI : diisi dengan angka 2 boleh diisikan
kontrak : angka 2 Mulai Contoh tahun 2016:
pegawai paruh waktu : angka 3 bergabung UMK Pekanbaru : Rp. 2.146.375 NPWP:
dengan BPJS Maksimal Rp. 8.000.000 Format: General
Kelas Rawat: KESEHATAN Maksimal 50 karakter
Format : General Contoh tahun 2015:
Berdasarkan range gaji plus tunjangan UMSS Perkebunan : Rp. 2.146.375
/sesuai 2 PTKP terbaru :
Pengisian gaji untuk satu keluarga harus
ini contoh ptkp 2016 UMK-4 juta disi : 2 sama dan harus terisi semua
diatas 4 juta - 8 juta diisi : 1

Kewarga
Kelas Rawat
Negaraan Asuransi Lainnya
Gapok + Tunjangan Tetap/ Gaji No
1=Kelas I, TMT Kerja No. NPWP
Pensiunan Nama Passport
2=Kelas II, 1=WNI, 2=WNA No. Polis
Asuransi
3=Kelas III

27 28 29 30 31 32 33 34
2 01/07/2015 2,561,251 1
2 01/07/2015 2,561,251 1
2 01/07/2015 2,561,251 1
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN

KODE VIRTUAL ACCOUNT

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

NO BPJS NO KK :
Format : General Format : Teks
Maksimal 13 digit Maksimal 16 digit
Di isi jika sudah mempunyai No KK peserta dan
kartu bpjs kesehatan anggota keluarga
harus sama
Gunakan tandapetik (') Gunakan tandapetik
terlebih dahulu baru (') terlebih dahulu
angkanya baru angkanya

No NO BPJS No KK (Kartu Keluarga)

1 2 3
1 0003456789110 1408081312130000
2 1408081312130000
3 1408081312130000
4 1408081312130000
5 1408081312130000
****

Laporan dikirim sebelum atau paling lambat ta

Kirim ke email :
Pengisian Kolom:
Harap mensetting Komputer/PC/Laptop dengan setting tanggal dan waktu wilayah Indonesia karena sistem di BPJS
kolom 1-30 wajib terisi, untuk referensi data dapat melihat pada aplikasi new edabu/ke bagian unit pemasaran pada
kolom 20-21 diisi jika pemilihan pada kolom (18-19) bukan memilih klinik/balai pengobatan/Puskesmas karena untu
kolom 31-34 tidak wajib diisi, jika memang ada silahkan diisi
kolom 2 (KK). 24 (NPP), 29 (Gaji) untuk satu keluarga harus sama
Pengalihan peserta ke badan usaha yang baru dapat dialihkan jika peserta tersebut sudah ada pelapo
/peserta PBI(Jamkesda/Jamkesmas) sudah dilaporkan nonaktif/keluar dari program Jamkesda/Jamk

Commet dapat dihide/didelete dan dilanjutkan dengan pengisian data peserta dengan tepat dan benar
 NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
WAJIB DI ISI Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke ba
BPJS Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT:
WAJIB DI ISI
Contoh : BU PPU PEKANBARU
Contoh:
NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA IS
8988890000690001
AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN MENGINPUT DATANYA
: 8888890000690001

Kode ini didapat setelah melakukan pendaftaran dibagian Pemasaran

BPJS Kesehatan 8 digit
00690001

NIK: NAMA: Tempat Lahir:Tanggal

ks Format : General Format: Teks Format : Teks Lahir
digit NIK 16 digit sesuai data di KK/Akte Kelahiran Sesuai Nama Di KTP/KK Maksimal 50 Format :
ta dan WAJIB ADA jika tidak ada tidak dapat proses maksimal 150 karakter digit Teks
arga Gunakan tanda petik (') terlebih dahulu baru dd/mm/yyyy
angkanya
ndapetik
ahulu
ya

PISAT Tgl Lahir

NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

P/I/S/A1..3 Tempat Lahir

4 5 6 7
1408080302800000 CONTOH1 1 PEKANBARU
1408080301800000 CONTOH2 3 PEKANBARU
1408080701800000 CONTOH3 4 PEKANBARU
1408080001800000 CONTOH4 4 PEKANBARU
1408080000800000 CONTOH5 4 PEKANBARU
elum atau paling lambat tanggal 15 setiap bulannya
kpp.kc.pekanbaru@gmail.com
etting tanggal dan waktu wilayah Indonesia karena sistem di BPJS Kesehatan menggunakan dd/mm/yyyy
at melihat pada aplikasi new edabu/ke bagian unit pemasaran pada saat pendaftaran
19) bukan memilih klinik/balai pengobatan/Puskesmas karena untuk klinik/balai pengobatan/Puskesmas pelayanannya sudah te
lahkan diisi
uarga harus sama
aru dapat dialihkan jika peserta tersebut sudah ada pelaporan nonaktif oleh badan usaha yang lama
h dilaporkan nonaktif/keluar dari program Jamkesda/Jamkesmas oleh dinas terkait/Peserta mandiri sudah tida

ngan pengisian data peserta dengan tepat dan benar

AHAAN
ahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran

N EXCEL WAJIB SAMA ISINYA

1DATANYA

daftaran dibagian Pemasaran

pat Lahir:Tanggal Jenis S Alamat TempatKode Kode Desa: Kode Faskes Umum:
mat : Teks Lahir Kelamin t Tingal: Kecamat Format : TeksFormat: Teks
simal 50 Format : : a Format: Teks an: wajib 5 digit wajib disi 8 digit
Teks Format : t Maksimal 100 Format : referensi adareferensi
pada ada pada aplikasi edabu
dd/mm/yyyy General u Karakter Teks aplikasi edabugunakan tanda petik (') terlebih
Laki = 1 s wajib 4
Alamat diisi sesuai gunakan tanda dahulu
petik
Perempu tempat tinggal digit (') terlebih dahulu
an : 2 K referensi
sekarang jika tidak Nama Faskes Tk. I
a sesuai Kartu ada pada Nama Desa: Format: Teks
w Keluarga/KTP aplikasi Format : TeksFaskes dipilih sesuai tempat tinggal
i edabu Sesuai data pada
peserta dan anggota keluarganya
n gunakan Kartu
: tanda Keluarga/Tempat
F petik (') Tinggal
o terlebih
r dahulu
m
a Nama
t Kecamat
: an:
Tgl Lahir Format:
G Teks
e Sesuai Nama Desa Kode Faskes Tk.I
Alamat Tempat Tinggal Nama Kecamatan
dd/mm/yyyy n data
e pada
r Kartu
8 a 11 Keluarga
16 18 19
l /Tempat
02/03/1986 JL. NANGKA NO.B9 SUKAJADITingal SUKAJADI 0069U017
13/06/1988 JL. NANGKA NO.e 9 SUKAJADI SUKAJADI 0069U017
01/08/1999 JL. NANGKA NO.l 9 SUKAJADI SUKAJADI 0069U017
u
13/06/2002 JL. NANGKA NO.m9 SUKAJADI SUKAJADI 0069U017
01/08/2005 JL. NANGKA NO. 9 SUKAJADI SUKAJADI 0069U017
K
a
w
i
 l
u
m

K
a
w
i
ap bulannya ! n

1
K
a
w
mas pelayanannya sudah termasuk dokter igigi
n

:
a yang lama
2
serta mandiri sudah tidak ada tunggakan
C iuran
e
r
a
i

3
 askes Umum: NO HP Peserta:
t: Teks Format: Teks
isi 8 digit 11-12 digit
si ada pada aplikasi edabu
n tanda petik (') terlebih Email:
Format: Teks
maksimal 50
Faskes Tk. I
karakter
t: Teks
dipilih sesuai tempat tinggal
dan anggota keluarganya

Kode Faskes Dokter

Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta
Gigi

20 21 22 23
BP. Aisyiyah 082392148723
BP. Aisyiyah 082392148723
BP. Aisyiyah 082392148723
BP. Aisyiyah 082392148723
BP. Aisyiyah 082392148723
HP Peserta: NPP: Status: TMT KERJA: GAPOK:
mat: Teks nomor Format : General Format : Text Format: Gen
2 digit pegawai Jika sebagai: dd/mm/yyyy Minimum Se
Format : Teks pegawai tetap disi dengan /kabupaten se
il: maksimal 18 angka 1, pegaai kontrak : Mulai Contoh tahun
mat: Teks karakter angka 2 bergabung UMK Pekanb
pegawai paruh waktu : dengan BPJS Maksimal Rp.
simal 50
kter NPP ini untuk angka 3 KESEHATAN
satu keluarga Contoh tahun
harus sama Kelas Rawat: UMSS Perkeb
dan diisikan Format : General Pengisian gaji
semuanya Berdasarkan range gaji plus sama dan har
tunjangan /sesuai 2 PTKP
terbaru :
Jabatan: ini contoh ptkp 2016 UMK-
Format : Teks 4 juta disi : 2
Maksimal 50 diatas 4 juta - 8 juta diisi : 1
karakter

Status Kelas Rawat

Email NPP Jabatan 1=Tetap, TMT Kerja

1=Kelas I,
2=Kontrak
2=Kelas II,
, 3=Paruh
3=Kelas III
waktu
24 24 25 26 27 28
contoh 001 SUPIR 1 2 01/07/2015
contoh 001 SUPIR 1 2 01/07/2015
contoh 001 SUPIR 1 2 01/07/2015
contoh 001 SUPIR 1 2 01/07/2015
contoh 001 SUPIR 1 2 01/07/2015
GAPOK: KEWARGANEGARA Kolom 31-34
Format: General AN: Tidak Wajib
Minimum Sesuai UMK provinsi Format: General Jika memang ada datanya
/kabupaten setempat WNA : diisi dengan boleh diisikan
Contoh tahun 2016: angak 1
UMK Pekanbaru : Rp. 2.146.375 WNI : diisi dengan NPWP:
Maksimal Rp. 8.000.000 angka 2 Format: General
Maksimal 50 karakter
Contoh tahun 2015:
UMSS Perkebunan : Rp. 2.125.500
Pengisian gaji untuk satu keluarga harus
sama dan harus terisi semua

Kewarga
Negaraa
n Asuransi Lainnya
No
Gapok + Tunjangan Tetap/ Gaji
No. NPWP Passpo
Pensiunan 1=WNI, Nama
No. Polis rt
2=WNA Asuransi

29 30 31 32 33 34
2,146,375 1
2,146,375 1
2,146,375 1
2,146,375 1
2,146,375 1
da datanya

l
rakter
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

NOMOR KARTU BPJS KARYAWAN NAMA KARYAWAN No No KK

1 2 3 4
0123456789110 CONTOH 1 1 1408081312130000

Petunjuk untuk penambahan anggota keluarga baik istri/suami/anak/orangtua/mertua

Pengisian anak ke4/mertua/orang tua mencantumkan surat pernyataan dari perusahaan bahwa ada k
kolom 1 : nomor bpjs kesehatan karyawan/pekerja
kolom 2 : nama karyawan/pekerja
kolom 3 : kolom nomor urut
kolom 4-23 cukup jelas dan wajib terisi
Pengalihan peserta ke badan usaha yang baru dapat dialihkan jika peserta tersebut sudah ada pelapo
/peserta PBI(Jamkesda/Jamkesmas) sudah dilaporkan nonaktif/keluar dari program Jamkesda/Jamk
 PISAT

NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

P/I/S/A1..3

5 6 7
1408080302800000 CONTOH1 1

gtua/mertua
ri perusahaan bahwa ada kesepakatan penambahan iuran 1% dari gaji untuk penambahan diluar tanggungan 1

tersebut sudah ada pelaporan nonaktif oleh badan usaha yang lama
ri program Jamkesda/Jamkesmas oleh dinas terkait/Peserta mandiri sudah tidak ada tunggakan iuran
 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=B,
1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P
3=C

8 9 10 11
PEKANBARU 02/03/1986 1 2

nambahan diluar tanggungan 1 istri dan 3 anak

ada tunggakan iuran

 Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos

12 13 14 15
JL. NANGKA NO. 9 003 005 28663
 Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I

16 17 18
SUKAJADI SUKAJADI SUKAJADI
 Kewarga
Negaraan

Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email

1=WNI,
2=WNA

19 20 21 22
BP. Aisyiyah 082392148723 contoh@gmail.com 1
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN WAJIB DI ISI
Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan y
Contoh : BU PPU PEKANBARU
KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
KODE VIRTUAL ACCOUNT:
NAMA
Contoh: PADA SUBJECT EMAIL DAN EXCE
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR TIDAK: 8988890000690001
Bank Mandiri SALAH MENGINPUT DATA
Bank BNI/BRI/BTN : 8888890000690001
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS Kode ini didapat setelah melakukan pendaftaran
00690001
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

NOMOR KARTU KODE JENIS MUTASI

No TMT RESIGN Nama Lengkap
PESERTA HANYA DIISI ANGKA 10

1 2 3 4 7
1 0123456789110 10 01/01/2016 CONTHO1

Petunjuk pengisian format 37 kolom untuk karyawan resign / Keluar

Pengisian Karyawan Keluar hanya pesertanya saja
Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisi
Mohon tidak salah dalam pelaporan nomor kartu BPJS Kesehatan peserta karena akan mempengaruhi kelar rawat inap pese
Kesalahan dalam pelaporan data akan menjadi tanggung jawab badan usaha
Kolom 1 : Nomor urutan
Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Jenis mutasi alamat diisikan dengan angka 10
Kolom 4 : Tanggal pelaporan data karyawan gunakan tanda kutip (') terlebih dahulu format yang berlaku dd/mm/yyyy (hari ini)
Kolom 7 : Nama Karyawan Resign / Keluar
Kolom 8 : Hanya peserta diisi dengan angka 1 anggota keluarga tidak perlu diisi kecuali anggota keluarga meninggal dunia / cer
Kolom 31 : Mulai pertama kali didaftarkan menjadi peserta bpjs kesehatan
Kolom 32 : Keterangan Keluar / Resign (Meninggal Dunia/ Habis Kontrak/ Cerai/ Keinginan Sendiri/ dll)
 STANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
uai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS Kesehatan
BU PPU PEKANBARU
RTUAL ACCOUNT:
PADA SUBJECT EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
IDAK: 8988890000690001
ndiri SALAH MENGINPUT DATANYA
I/BRI/BTN : 8888890000690001

didapat setelah melakukan pendaftaran dibagian Pemasaran BPJS Kesehatan 8 digit

1

TMT Kerja
HUBKEL (Kary. Aktif)

KETERANGAN
1=P KELUAR / RESIGN
2=S
3=I
4=A
5=T
8 31 32
1 01/01/2015 HABIS KONTRAK

n mempengaruhi kelar rawat inap peserta

mat yang berlaku dd/mm/yyyy (hari ini)

anggota keluarga meninggal dunia / cerai / dll

an Sendiri/ dll)
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL

KODE JENIS
NOMOR KARTU MUTASI TMT KAPAN EFEKTIF
No HANYA Nama Lengkap NPP
PESERTA PERUBAHAN GAJI 1=P
DIISI ANGKA 4
2=S
3=I
4=A
5=T

1 2 3 4 7 8 27
1 0123456789110 4 01/01/2016 CONTHO1 1 20010330

Petunjuk pengisian format 37 kolom untuk perubahan gaji peserta

Pengisian perubahan gaji hanya pesertanya saja
Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisi
Mohon tidak salah dalam pelaporan nomor kartu BPJS Kesehatan peserta karena akan mempengaruhi kelar rawat inap pese
Kesalahan dalam pelaporan data akan menjadi tanggung jawab badan usaha
Kolom 1 : Nomor urutan
Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Jenis mutasi alamat diisikan dengan angka 4
Kolom 4 : Tanggal efektif untuk perubahan gaji gunakan tanda kutip (') terlebih dahulu format yang berlaku dd/mm/yyyy
Kolom 8 : Hanya peserta diisi dengan angka 1 anggota keluarga tidak
Kolom 27 : Nomor NPP pada saat pendaftaran peserta pertama kali
Kolom 30 : Kelas rawat peserta, minimum kelas 2 dibawah 4 juta, untuk kelas 1 minimum gaji di atas Rp. 4 juta
Kolom 31 : Mulai pertama kali didaftarkan menjadi peserta bpjs kesehatan
Kolom 32 : Gaji peserta yang akan dilaporkan
Beberapa kolom dihide agar mempermudah pengisian data
 TMT Kerja Gaji Pokok +
Kelas Rawat (Kary. Aktif) (Kary. Tetap
Tunj.
Aktif)

1=Kelas I,
2=Kelas II,
3=Kelas III

30 31 32
2 01/01/2015 2150500

aruhi kelar rawat inap peserta

berlaku dd/mm/yyyy
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

KODE JENIS
NOMOR KARTU MUTASI
No HANYA TMT KAPAN EFEKTIF ALAMAT No KK
PESERTA DIISI ANGKA 1

1 2 3 4 5
1 0123456789110 1 01/01/2016 1406052001100053

Petunjuk pengisian format 37 kolom untuk perubahan alamat

Pengisian perubahan alamat dilakukan untuk semua peserta baik pekerja atau anggota keluarganya jika ada perubahan alam
Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisikan
Mohon tidak salah dalam pelaporan nomor kartu BPJS peserta karena akan mempengaruhi pelayanan di Rumah Sakit

Kolom 1 : Nomor urut

Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Jenis mutasi alamat diisikan dengan angka 2
Kolom 4 : Tanggal efektif untuk perubahan alamat misalnya untuk 1 Juli 2015 gunakan tanda kutip terlebih dahulu format dd/m
Kolom 5 : Nomor kartu keluarga gunakan tanda kutip terlebih dahulu untuk pengisiannya
Kolom 8 : Hubungan keluarga sebagai peserta diisi dengan angka 1, suami diisi angka 2, istri diisi angka 3, anak diisi angka 4
Kolom 13 : Alamat yang terbaru peserta
Kolom 14 : No rt
Kolom 15 : No rw
Kolom 16 : No kode pos
Kolom 19 : Kode desa/Kelurahan
Kolom 20 : Nama desa/Kelurahan
Beberapa format 37 ini ada yang terhide agar mempermudah pengisian data
 Kewarga
Jenis Status
HUBKEL Tgl Lahir Negaraa
Kelamin Kawin n

NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1=P
2=S 1=BK,
1=1 1=WNI,
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=2 2=WNA
4=A 3=C
5=T

6 7 8 9 10 11 12 33
1476052001100051 CONTOH1 3 PEKANBARU 01/12/2015 1 2 1

ota keluarganya jika ada perubahan alamat tinggal

ngaruhi pelayanan di Rumah Sakit

tanda kutip terlebih dahulu format dd/mm/yyyy

2, istri diisi angka 3, anak diisi angka 4

FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

KODE JENIS
NOMOR KARTU MUTASI
No HANYA TMT KAPAN EFEKTIF ALAMAT No KK Nama Lengkap
PESERTA DIISI ANGKA 2

1 2 3 4 5 7
1 0123456789110 2 01/01/2016 1406052001100053 CONTOH1

Petunjuk pengisian format 37 kolom untuk perubahan alamat

Pengisian perubahan alamat dilakukan untuk semua peserta baik pekerja atau anggota keluarganya jika ada perubahan alam
Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisikan

Kolom 1 : Nomor urut

Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Jenis mutasi alamat diisikan dengan angka 2
Kolom 4 : Tanggal efektif untuk perubahan alamat misalnya untuk 1 Juli 2015 gunakan tanda kutip terlebih dahulu format dd/m
Kolom 5 : Nomor kartu keluarga gunakan tanda kutip terlebih dahulu untuk pengisiannya
Kolom 8 : Hubungan keluarga sebagai peserta diisi dengan angka 1, suami diisi angka 2, istri diisi angka 3, anak diisi angka 4
Kolom 13 : Alamat yang terbaru peserta
Kolom 14 : No rt
Kolom 15 : No rw
Kolom 16 : No kode pos
Kolom 19 : Kode desa/Kelurahan
Kolom 20 : Nama desa/Kelurahan
Beberapa format 37 ini ada yang terhide agar mempermudah pengisian data
 HUBKEL Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Desa Nama Desa

1=P
2=S
3=I
4=A
5=T

8 13 14 15 16 19 20
3 JL. NANGKA NO. 9 1 2 28282 19563 TANGKERANG SELATAN

jika ada perubahan alamat tinggal

lebih dahulu format dd/mm/yyyy

a 3, anak diisi angka 4

MUTASI PESERTA BU 1 GROUP (HANYA
NO NOMOR KARTU BPJS NAMA KARYAWAN NO VA BU LAMA NAMA BU LAMA

1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian format 11 kolom untuk mutasi 1 GROUP (va to va)

Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisikan
Mutasi SATU GROUP hanya berlaku untuk badan usaha wilayah KCU Pekanbaru (Pekanbaru/Kampar/Rohul/Pelalawan)
diluar itu dapat menggunakan sheet karyawan baru
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Nama karywan
Kolom 4 : No va badan usaha yang lama
Kolom 5 : Nama badan usaha yang lama
Kolom 6 : No va badan usaha yang baru
Kolom 7 : Nama badan usaha yang baru
Kolom 8: Gaji
Kolom 9: NPP
Kolom 10 : Kode Faskes jika diluar area pekanbaru mohon diinfokan area faskesnya jika salah akan menjadi tanggung jawab pen
Kolom 11 : Nama faskes jika diluar area pekanbaru mohon diinfokan area faskesnya jika salah akan menjadi tanggung jawab p
UP (HANYA UNTUK AREA PEKANBARU)
NO VA BU BARU NAMA BU BARU GAJI NPP KODE FASKES

6 7 8 9 10

u/Kampar/Rohul/Pelalawan)

h akan menjadi tanggung jawab pengirim data

ah akan menjadi tanggung jawab pengirim data
FASKES

11