LAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN PETUGAS

PERIODE NOVEMBER - APRIL

PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK

JAKARTA BARAT
2015-2016
 Lembar pengesahan
“LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN PETUGAS PERIODE NOVEMBER 2015
s/d APRIL 2016”

Disusun oleh
Tim Manajemen Resiko Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk

Mengetahui,
Jakarta, April 2016

Ketua Manajemen Resiko Kepala Puskesmas

Kecamatan Kebon Jeruk

Drg. Johan Widjaja Drg. Junaidah

NIP. 196507171992032009
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.
Berbagai upaya keselamatan pasien dan petugas telah dilakukan oleh
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan,
mulai dari menganalisa resiko keselamatan selama pelayanan, melakukan tindakan-
tindakan pencegahan, serta membuat sistem pelaporan insiden keselamatan.
Tidak dapat disangkal bahwa insiden keselamatan baik terhadap pasien
maupun petugas pemberi pelayanan medis tidak dapat selalu dihindari, meskipun
telah dilakukan berbagai upaya pencegahan, untuk itu perlu diadakan suatu
pelaporan insiden keselamatan, termasuk hasil analisa, rencana tindak lanjut, serta
bukti tindak lanjut yang telah dilakukan.

B. TUJUAN UMUM
Laporan insiden keselamatan pasien dan petugas ini diharapkan dapat
menggambarkan insiden keselamatan selama periode November 2015 sampai April
2016 di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk, hasil analisa, serta tindak lanjut yang
telah diupayakan untuk mengatasi insiden tersebut.

C. TUJUAN KHUSUS.
1. Sebagai gambaran hasil capaian sasaran keselamatan pasien selama bulan
November 2015 – April 2016
2. Sebagai gambaran insiden keselamatan pasien dan petugas selama bulan
November 2015-April 2016
3. Memberikan hasil analisa grading resiko dari insiden yang telah dilaporkan
4. Memberikan gambaran rencana tindak lanjut dan hasil tindak lanjut yang telah
dilakukan
5. Sebagai salah satu dasar perbaikan dan peningkatan upaya keselamatan pasien
dan petugas
D. RUANG LINGKUP
Laporan insiden keselamatan ini meliputi insiden keselamatan baik yang
terjadi terhadap pasien maupun petugas kesehatan selama satu semester mulai dari
bulan November 2015 sampai dengan April 2016.

E. PENGUMPULAN DAN PELAPORAN DATA

Data yang diperoleh berasal dari laporan-laporan insiden keselamatan dari
unit pelayanan, hasil observasi, dan pembahasan-pembahasan.
 BAB II
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Selama satu semester, berdasarkan hasil laporan dan pengamatan, sejak November
2015 sampai April 2016 tercatat telah terjadi lima insiden yang terdiri dari tiga kejadian
nyaris cedera (KNC), dua kejadian tidak diharapkan (KTD); serta beberapa kondisi
potensial cedera di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk.
Berikut rekapan hasil laporan insiden keselamatan selama November 2015 s/d
April 2016 :
 REKAPAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN NOVEMBER 2015- APRIL 2016
NO TGL TGL INSIDEN JENIS HASIL ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT TL
KEJADIAN PELAPORAN INSIDEN (SKORING
RESIKO)
1 27-08-2015 28-08-2015 Tertukarnya obat KNC 3 Dilakukan investigasi 31-08-2015
pasien di apotek (biru/rendah) sederhana dalam waktu < 1
minggu dengan prosedur
sederhana
2 08-11-2015 09-11-2015 Kepala pasien KTD 6 Dilakukan investigasi 09-11-2015
tertimpa keramik (hijau/moderat) sederhana dalam waktu < 2
dinding yang minggu dengan satuan
terlepas pelaksana atau kepala satuan
pelaksana
3
 BAB III
HASIL CAPAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Berdasarkan laporan-laporan hasil capaian indikator mutu dan keselamatan pasien, dan laporan insiden keselamatan
diperoleh capaian enam sasaran keselamatan pasien di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk adalah sebagai berikut :

No. Sasaran Keselamatan Indikator Target Hasil

Pasien
1 Ketepatan Kepatuhan petugas 100%
identifikasi pasien melakukan identifikasi
pasien
Tidak ada kesalahan 100%
pemberian obat
Tidak ada kejadian foto 100%
rontgen tertukar
Tidak ada kejadian 100%
sampel laboratorium
tertukar
Tidak ada kejadian 100%
pemberian hasil
laboratorium tertukar
2 Ketepatan prosedur Kesesuaian layanan > 95%
medis dengan prosedur
3 Pencegahan resiko
infeksi