ANAMNESIS PADA GANGGUAN PERSARAFAN

MAKALAH
UNTUK MEMENUHI TUGAS MATAKULIAH
Keperawatan Medikal Bedah 2
yang dibina oleh Bapak Achlish Abdillah, S. ST., M. Kes.

oleh :
Kelompok 1
1. Aprilia Ni’matus Solikha (06/162303101016)
2. Fidiatur Roifa (17/162303101047)
3. Inge Oktavioni (21/162303101061)
4. Muntiyatul Choiro Safitri (28/162303101081)
5. Novita Siti Fatimah (33/162303101092)
Tingkat 3A

D3 KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

KAMPUS LUMAJANG
Jalan Brigjend Katamso, Lumajang 67312 Telepon/FaX (0334)882262, 885920
Web: www.akper-lumajang.ac.id
Agustus 2018
 ANAMNESIS PADA GANGGUAN PERSARAFAN

Wawancara atau anamnesis dalam pengkajian keperawatan sistem persarafan

merupakan hal utama yang dilaksanakan perawat. Sebagian dari masalah sistem
persarafan dapat tergali melalui anamnesis yang baik dan teratur, sehingga
seorang perawat perlu meluangkan waktu yang cukup dalam melakukan
anamnesis secara tekun dan menjadikanya kebiasaan pada setiap lebiatuan pada
setiap melakukan pengkajian keperawatan (Muttaqin, 2012).
Untuk memperoleh data yang baik, maka perawat perlu melaksanakan dan
memerhatikan beberapa hal pada klien agar proses anamnesis dapat optimal
dilaksanakan meliputi (Potter. 1996)
1. Ketenangan Perawat dapat melaksanakan proses anamnesis dengan baik agar
dapat mengorganisasikan pikiran dan informasi lengkap terhadap apa yang
akan disampaikan atau ditanyakan kepada klien.
2. Mendengar dengan aktif. Memperlihatkan minat dan perhatian perawat dan
membantu memastikan keakuratan data yang terkumpul.
3. Penyampaian yang meyakinkan. Mengomunikasikan keinginan mendengar
tanpa menilai
4. Pertanyaan yang berhubungan. Memusatkan wawancara pada masalah
kesehatan atau sistem tubuh tertentu untuk menghindari wawancara yang
bertele-tele
5. Penyusunan kata. Perawat mengulang kembali apa yang telah didengar dari
komunikasi klien. Ini merupakan validasi dalam bentuk yang lebih khusus
tentang apa yang dikatakan klien. Ini memungkinkan klien mengetahui
bagaimana orang lain memahami pesannya.
6. Klarifikasi, Meminta klien untuk mengulang kembali informasi dalam bentuk
atau cara lain yang membantu perawat untuk mengerti maksud klien dengan
lebih baik. Berilah waktu dan kesempatan yang cukup kepada klien untuk
memberikan tanggapan dengan mempergunakan kata-katanya sendiri, agar
perasaan yang terkandung di dalam dirinya akan terungkap melalui ekspresi
 maupun kara-kata yang digunakannya. Memberi klien contoh merupakan
suatu cara mengklarifikasi arti yang sangat membantu.
7. Memfokuskan, Membantu menghilangkan kesamaran dalam komunikasi
dengan menanyakan pertanyaan evaluasi dan meminta klien untuk
melengkapi data. Perawat dapat mengacu pada hal yang tidak konsisten
melalui pernyataan.
8. Menetapkan abserevasi, memungkinkan klien mendapat umpan balik dan
mendorong klien menyatakan informasi tambahan yang berhubungan.
9. Konfrontasi, Suatu pendekatan konstruktif yang menginformasikan klien
tentang apa yang dipikirkan perawat atau dirasakan tentang perilaku klien
selama interaksi. Perawat dapat menggambarkan perilaku klien yang terlihat
dengan menggunakan respons yang mengacu kepada pengertian klien dan
umpan balik yang konstruktif. Keterampilan ini berfokus kepada persepsi
perawat mengenai perilaku klien baik yang jelas terlihat maupun yang samar.
10. Memberi umpan balik, memberi klien informasi mengenai apa yang telah
diobservasi atau disimpulkan oleh perawat. Umpan balik yang efektif
meliputi:
a. berfokus pada perilaku bukan klien,
b. berfokus pada ohservasi bukan kesimpulan,
c. berfokus pada deskripsi dari pada penilaian,
d. berfokus pada eksplorasi alternatif bukan jawaban atau pemecahan,
e. berfokus pada nilai informasi khien bukan memberikan rasa terharu pada
klien.
f. berfokus pada apa yang dilkatakan bukan mengapa hal itu dikatakan.
11. Pemberian informasi, Pernyataan yang memberikan informasi membantu
klien dengan menyediakan data tambahan. Saat menawarkan informasi angan
sampai salah dan disamakan dengan memberi nasihat. Serupa dengan hal itu,
bila perawat memberi informasi pribadi maka interaksi tiidak lagi terapeutik.
12. Peyimpulan, menyimpulkan ide-ide utama setiap wawancara atau diskusi hal
ini memvalidasi data dari klien dan menandakan akhir bagian pertama
wawancara sebelum berlanjut ke bagian berikutnya.
 Pengkajian neurologis dimulai saat pertemuan pertama. Percakapan dengan
klien dan keluarga adalah sumber yang amat penting dari data yang dibutuhkan
untuk mengevaluasi fungsi secara keseluruhan. Pemahaman tentang neuroanatomi
dan neurofisiologi sangat penting diketahui oleh perawat yang melakukan
pengkaian di samping keterampilan dan pengalaman lama dalam mengasuh klien
dengan gangguan neurologis dapat membantu perawat dalam melakukan
pengkajian yang komprehensif.
Dalam pengumpulan informasi tersebut, perawat juga harus menanyakan
pertanyaan yang diarahkan untuk mendeteksi masalah-masalah neurologis dan
knya pada klien. Akan sangat membantu bila anggota keluarga atau teman juga
ikut memberikan informasi dan memperjelas respons klien.
Anamnesis secara umum meliputi pengumpulan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial-budaya
spiritial, kognitif,tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi, dan
gaya hidup klien.
Pengkajian umum neurologis meliputi identitas umum, keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit
keluarga yang berhubungan dengan gangguan neurologis klien. Perawat perlu
memahami proses pengkajian tersebut dengan baik dan terstruktur agar
pengkajian yang komprehensif dapat tercapai.

Identitas Klien
Meliputi nama, umur (masalah disfungsi neurologis sering terjadi pada usia
tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam masuk rumah sakit, nomor register, dan diagnosis medis.

Keluhan Utama
Keluhan utama pada klien gangguan sistem saraf biasanya akan terlihat bila
sudah terjadi distungsi neurologis. Keluhan yang sering didapatkan meliputi
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,
konvulsi (kejang, sakit kepala yang hebat, nyeri otot, kaku kuduk, sakit punggung,
tingkat kesadaran menuran (GCS <15), ekstremitas dingin, dan ekspresi rasa
takut.
Bila klien mengeluh nyeri perlu ditinjau penilaian rasa nyeri dengan
pengjajian nyeri PORST, meliputi:
P: Provoking Incident (insidens pemicu): peristiwa yang menjadi faktor penyebab
nyeri, rasa nyeri yang berkurang apabila beristirahat, rasa nyeri yang bertambah
(saat batuk, bersin, berdiri, dan berjalan. Pada umumnya nyeri akan bertambah
berat apabila ada gerakan setempat dan berkurang apabila istirahat.
Q: Quality of Pain: rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien r(apakah
seperti terbakar, berdenyut, tajam, atau menusuk).
R: Region, radiation, relief: lokasi nyeri harus ditunjukkan dengan tepat oleh klien
(apakah rasa sakit bisa reda, menjalar, atau menyebar). Tekanan pada saraf atau
akar saraf akan memberikan gejala nyeri yang disebut radiating pain misalnya
pada skiatika di mana nyeri menjalar mulai dari bokong sampai anggota gerak
bawah sesuai dengan distribusi saraf. Nyeri lain yang disebut nyeri kiriman
(referred pain) adalah nyeri pada suatu tempat yang sebenarnya akibat kelainan
dari tempat lain misalnya nyeri lutut akibat kelainan pada sendi panggul.
S: Severity (scale) of Pain: sebesar apa rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa
berdasarkan skala nyeri arau gradasi dan klien menerangkan sejauh mana rasa
sakit memengaruhi kemampuan fungsinya.
T: Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada
malam hari atau siang hari.

Riwayat Penyakit
Pengkajian dengan melakukan anamnesis atau wawancara untuk menggali
masalah keperawatan lainnya yang dilaksanakan perawat adalah mengkaji riwayat
kesehatan klien. Dalam wawancara awal, perawat berusaha memperoleh
gambaran umum status kesehatan klien. Perawat memperoleh data subjektif dari
klien mengenai onset (awitan) masalahnya dan bagaimana penanganan yang
sudah dilakukan. Persepsi dan harapan klien mengenai masalah kesehatan dapat
memengaruhi perbaikan kesehatan. Riwayat yang mendukung keluhan utama
perlu dikaji perawat agar pengkajian lebih komprehensif mendukung terhadap
keluhan yang paling aktual dirasakan klien.

Riwayat Penyakit Saat Ini

Riwayat penyakit sat ini merupakan serangkaian wawancara yang dilakukan
perawat untuk menggali permasalahan kien dari timbulnya keluhan utama pada
gangguan sistem persarafan simpai pada saat pengkajian. Di sini diperlukan ,
pengetahuan, dan pengalaman dan perawat dalam menyusun setiap pertanyaan
yang sistematis agar dapat mendukung bagaimana keluhan utama menjadi muncul
sebagai contoh jika keluhan utama nyeri maka diuraikan bagamana proses nyeri
tersebut terjadi, hal yang ditanyakan pada riwayat penyakit sekarang meliputi
pengkajian nyeri secara PORST. Apabila klien sudah dirawat di rumah sakit atau
pindahan dari ruangan lain maka penting ditanyakan apakah keluhan utama masih
sama seperti pada saat masuk rumah sakit kemudian diuraikan bagaimana
tindakan dan pengobatan yang sudah didapat oleh klien.
Pada gangguan neurologis, riwayat penyakit sekarang yang mungkin
didapatkan meliputi adanya riwayat trauma, riwayat jatuh, keluhan mendadak
lumpuh pada saat klien sedang melakukan aktivitas, keluhan pada gastrointestinal
mual dan muntah), bahkan kejang sampai tidak sadar. Selain itu didapatkan pula
gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain seperti
gelisah, letargi, lelab, apatis, perubahan pupil, pemakaian obat-obatan isedatif,
anripsikorik, perangsang saraf), dan lainnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian riwayat penyakit dahulu dalam menggali permasalahan yang
mendukung masalah saat ini pada klien dengan detfisit neurologis sangat penting.
Pertanyaan sebaiknya diarahkan pada penyakit-penyakit yang dialami sebelumnya
yang kemungkinan mempunyai hubungan dengan permasalah yang dialami klien
sekarang. Beberapa pertanyaan yang mengarah pada riwayat penyakit dahulu
dalam pengkajian neurologis meliputi:
1) Apakah klien mengunakan obat-obat seperti analgesit, seduri, hipnotis,
antipsikotik, antidepresi, atau perangsang sistem saraf.
2) Apakah klien pernah mengeluhkan gejala sakit kepala, kejang, tremor, pusing,
vertigo, kebas atau kesenutan pada hagian tubuh, kelemahan nyeri, atau
perubahan dalam bicara di masa lalu.
3) Jika klien telah mengalami salah satu gejala di atas, gali lebih terperinci.
Sebagai contoh, pada kejang, tentukan rangkaian peristiwa (aura, jatuh ke
tanah, menangis, aktivitas motorik, fase transisi, hilangnya kesadaran,
inkontinensia, dan lamanya kejang). Pada kasus vertigo atau pusing tentukan
serangan, sensasi, dan gejala yang berhubungan.
4) Diskusikan dengan pasangan klien, anggota keluarga, atau temannya
mengenai perubahan perilaku klien akhir-akhir ini misalnya peningkatan
iritabilitas perubahan suasana hati, atau kehilangan ingatan.
5) Perawat sebaiknya bertanya mengenai riwayat perubahan penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecapan, dan perabaan.
6) Apakah klien pernah mengalami riwayat trauma kepala atau tulang belakang,
meningitis, kelainan kongenital, penyakit neurologis, atau konseling psikiatri.
7) Perlu ditanyakan apakah klien pernah mengalami peningkatan kadar gula
darah dan tekanan darah tinggi.
8) Apakah klien mempunyai riwayat tumor, baik yang ganas maupun jinak pada
sistem persarafan. Hal ini perlu ditanyakan karena kemungkinan ada
hubungannya dengan keluhan sekarang yang dapat memberikan metastasis ke
sistem saraf pusat dengan segala komplikasinya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis akan adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes melitus yang memberikan hubungan dengan beberapa masalah disfungsi
neurologis seperti masalah stroke hemoragik dan neuropati perifer.

Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual
Pengkajian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif,
dan perilaku klien. Perawat mengumpulkan pemeriksaan awal klien tentang
kapasitas fisik dan intelektual saat ini, yang menentukan tingkat perlunya
pengkajian psiko-sosio-spiritual yang saksama. Suatu pemeriksaan mental kecil
meliputi penampilan, perilaku, afek, suasana hati, lafal, isi, dan kecepatan
berpikir, persepsi, dan kognitif.
Pengkajian status emosional dan mental secara fisik lebih banyak termasuk
pengkajian fungsi serebri meliputi tingkat kesadaran klien, perilaku dan
keterampilan, bahasa, dan fungsi intelektual (termasuk ingatan, pengetahuan,
kemampuan berpikir abstrak, asosiasi, dan penilaian). Sebagian besar pengkajian
ini dapat diselesaikan melalui interaksi menyeluruh dengan klien dalam
pelaksanaan pengkajian lain dengan memberi pertanyaan dan tetap melakukan
pengawasan sepanjang waktu untuk menentukan kelayakan ekspresi emosi dan
pikiran.

Kemampuan Koping Normal

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk
menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam
kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah
ada dampak yang timbul pada klien seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas,
rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan
terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh). Pengkajian mengenai
mekanisme koping yang secara sadar biasa digunakan klien selama masa stress
meliputi:
1) Kemampuan klien untuk mendiskusikan masalah kesehatan saat ini yang telah
diketahui.
a) Apakah klien mengalami situasi krisi atau kehilangan ?
b) Adakah penerimaan atau penolakanterhadap hal tersebut ?
c) Apakah klien bertanya atau meminta informasi mngenai masalah ?
d) Selama diskusi, apakah klien mempunyai kemampuan untuk
menyelesaikan masalah ?

2) Perubahan perilaku akibat stress

a) Apakah efek atau alami perasaan klien menunjukkan kecemasan (gelisah,
insomnia, kontak mata kurang baik, gemetar, wajah tegang) atau depresi
 (efek tumpul, tak berdaya, rasa bersalah, ketidakmampuan bicara, apatis,
penurunan harga diri)?
b) Apakah klien ada perubahan dalam kebiasaan makan, tidur, dan
beraktivitas ?
c) Apakah klien mempunyai kesulitan berkonsentrasi terhadap tugas, tetap
produktif, atau menyelesaikan hal – hal kecil ?
d) Apakah klien mempunyai kecenderungan menunjukkan ledakan
emosional yng tidak beralasan ?
3) Sumber koping
a) Apakah klien mampu meminta pertolongan ?
b) Pada siapa klien biasa bergantung selama krisis ? apakah ada ?
c) Berapa lama waktu klien untuk secara normal mengatasi suatu krisis ?

Pengkajian Sosio-Ekonomi-Spiritual
Karena klien menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini memberi
dampak pada status ekonomi klien, karena perawatan dan pengobatan
memerlukan dana yang tidak sedikit. Perawat juga memasukkan pengkajian
terhadap fungsi neurologis dangan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi
pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua
masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan oleh deficit neurologis dalam
hubungannya dengan peran social klien dan rencana pelayanan yang akan
mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam system pendukung
individu.
Pertanyaan-pertanyaan berikut dapat membantu perawat untuk menggali lebih
dalam pada pengkajian ini (Potter, 1996).
1) Kesehatan spiritual meliputi konsep klien mengenal Tuhan.
a) Apakah klien mempunyai sumber pengharapan, kenyamanan, atau
kekuatan ?
b) Ibadah spiritual apa yang penting menurut klien ?
c) Apakah klien melihat hubungan antara kepercayaan spiritualnya dengan
kesehatan atau situasi hidup saat ini ?
d) Apakah klien membicarakan pentingnya hadir ke tempat ibadah atau
melaksanakan ritual lain ?
e) Apakah klien mempunyai kitab suci atau benda religious dalam ruangan
klien ?
2) Identifikasi ras, budaya, dan suku bangsa
a) Apakah latar belakang budaya klien ?
 b) Apakah klien mampu berkomunikasi dalam bahasa Indonesia (nasional)
atau perlu penerjemah ?
c) Apakah nilai kebudayaan klien terutama yang berhubungan dengan
pencarian pelayanan kesehatan ?
d) Apakah ketabuan budaya atau acara tabu yang klien ikuti ?
e) Apakah system sehat – sakit (perawat, ahli neurologi, kebatinan, dukun)
atau kepercayaan rakyat yang klien gunakan ?
f) Sejauh mana penyakit dan perawatan di rumah sakit memengaruhi
kemampuan klien untuk mengikuti norma budaya ?
3) Pekerjaan
a) Apakah pekerjaan klien ?
b) Sejauh mana klien senang terhadap pekerjaannya ?
c) Apakah penyakit atau perawatan dirumah sakit mengancam pekerjaan
klien ?
d) Pada stress tingkat mana dialami klien selama bekerja ?
4) Hubungan keluarga
a) Siapa saja yang klien anggap sebagai anggota keluarga ?
b) Bagaimana hubungan klien dengan pasangan, orang tua, saudara dan
teman ?
c) Bagaimana pembagian tugas dalam keluarga ?
d) Berapa lama klien menikah, menjanda/menduda, atau cerai ?
e) Adakah anggota keluarga dekat yang baru meninggal ?
f) Siapakah yang klien cari untuk mendapatkan dukungan ?
g) Bagaimana keluarga secara normal mengatasi stress saat ini ?
h) Apakah anggota keluarga menghormati pandangan setiap anggota
lainnya ?

Pengertian Klien tentang Masalah Kesehatan

Hal ini memperlihatkan tingkat penerimaan, tingkat intelektual, dan
kemampuan untuk melaksanakan keperawatan mandiri klien.
1) Persepsi klien tentang masalah kesehatan.
a) Apakah klien mempunyai pengertian yang akurat mengenai masaah
kesehatan ?
b) Apakah klien mengerti beratnya masalah?
c) Seberapa besar tingkat pengertian klien terhadap perawatan sekarang dan
yang akan dilakukan ?
2) Perilaku terhadap tim perawatan kesehatan.
a) Siapakah pemberi pemberi erawatan kesehatan utama klien ?
b) Apakah nilai dan perilaku klien terhadap pemberi perawatan kesehatan ?
c) Apakah klien secara normal mencari keperawatan pencegahan ?
d) Seberapa sering klien melakukan pemeriksaan kesehatan ?
3) Kepatuhan terhadap terapi
 a) Apakah terapi saat ini yang diberikan untuk masalah kesehatan klien ?
b) Apakah klien telah mengikuti serangkaian terapi ?
c) Apakah klien mampu membayar terapi ?
d) Apakah klien mempunyai transportasi ke tempat terapi tersebut ?
e) Apakah klien menderita gangguan kognitif atau fisik yang menghalangi
pemenuhan terapi ?

Pertimbangan Pediatrik
1) Kaji adanya dampak hospitalisasi pada anak, adanya perubhan tumbuh
kembang, dan family center
2) Pengkajian psikososial yang terbaik dilaksanakan saat observasi anak-anak
bermain atau selama berinteraksi dengan orang tua
3) Orang tua biasanya merupakan sumber terbaik untuk menggambarkan
perubahan perilaku
4) Anak-anak sering kali tidak mampu untuk mengekspresikan perasaan mereka
dan cenderung untuk memperlihatkan masalah mereka melalui tigkah laku
5) Anak-anak yang mengalami peristiwa trauma seperti kehilangan orang tua,
hewan peliharaan, dan sahabat dekat dapat mengalami masa depresi akut.
6) Anak-anak dengan masalah psikososial dapat mengalami kesulitan di
sekolahnya

Pertimbangan Gerontologi
1) Pengkajian psikososial pada orang lanjut usia meliputi perbedaan antara
karakteristik normal dan menyimpang dari proses antara penuaan dan kondisi
patologis.
2) Pertimbangan bidang kepuasan sehari-hari klien.
3) Siapakah sumber pendukung utama klien.
4) Pengalaman masa lalu dapat memengaruhi persepsi klien mengenai peristiwa
saat ini.
5) Tanyakan harapan atau aspirasi klien yang tidak terpenuhi.
6) Kumpulkan data atau aspirasi klien yang tidak terpenuhi.
7) Kumpulkan data pengkajian melalui pertemuan yang singkat dan terus-
menerus.
8) Pusatkan wawancara pada kekuatan dan keterampilan klien bukan kekurangan
klien.
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, A., 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Muttaqin, A., 2012. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.