I.

Pendahuluan
Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang bersifat padat karya karena Rumah Sakit
memerlukan tenaga dari berbagai disiplin ilmu yang menghasilkan suatu produk jasa
pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan termaksuk didalamnya pelayanan
keperawatan (Depkes RI, 1994).

Perawat dalam memberikan pelayanan mempunyai kontribusi yang sangat besar karena
secara kuantitatif jumlahnya besar, yaitu meliputi 60 – 70 % dari tenaga yang ada (Gilles,
1993), di Indonesia tenaga perawat dan bidan menempati urutan jumlah terbanyak, yaitu
40% dari tenaga yang ada (Depkes, 2001) dan waktu yang diberikan dalam memberikan
pelayanan adalah terus menerus selama 24 jam.

Pelayanan keperawatan pada dasarnya menjadi ujung tombak dari pelayanan yang ada di
Rumah Sakit Sari Asih Serang, sehingga perlu adanya pengelolaan yang baik dan
terstruktur. Dengan semakin banyaknya tuntutan masyarakat tentang pelayanan Rumah
Sakit maka bidang perawatan membuat program untuk meningkatkan kemampuan dan
ketrampilan kinerja sumber daya manusia (SDM) keperawatan agar dapat mengimbangi
serta mengikuti perkembangan tentang pelayanan keperawatan yang profesional sehingga
dapat menambah kepercayaan masyarakat dalam hal penanganan dan pelayanan
kesehatan.

II. Latar Belakang

Rumah sakit Sari Asih Serang adalah Rumah Sakit swasta yang berdiri sejak tahun 2008
yang merupakan cabang ke 4 dari Sari Asih Group dengan kapasitas 160 TT. Ruang
Perawatan Lantai 3 adalah suatu bagian/unit atau fasilitas pelayanan yang ada di rumah
sakit Sari Asih Serang, tempat penyelenggaraan pelayanan perawatan pasien khusus
kelas satu, VIP, deluxe dan VVIP baik pasien dewasa maupun anak dengan berbagai kasus
seperti kasus internist, anak, syaraf, jantung, paru, kulit dan kasus bedah secara
keseluruhan (bedah umum, digestiv, THT, gilut, mata, ortopedi, urologi, dan bedah syaraf).
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien ataupun pelanggan
dengan tetap mengutamakan keselamatan pasien, maka kami berkomitment untuk terus
menerus meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan yang berjiwa islami , baik Asper
maupun perawat yg bertugas untuk selalu bisa memberikan pelayanan yang

1
 ramah,baik,cepat,tepat yang efisien dan seefektif mungkin dan sesuai dengan harapan
pasien, pelanggan, masyarakat, direktur dan juga pemilik tentunya

Agar mutu pelayanan Ruang Perawatan Lantai 3 semakin baik, maka perlu di dukung
dengan adanya Program Indikator mutu yang digunakan di Rumah Sakit Sari Asih Serang
mengacu kepada Indikator Mutu Area Klinik (IAK), Indikator Mutu Area Manajerial (IAM)
dan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien (IASKP)., Program peningkatan
pengetahuan dan pendidikan petugas khususnya perawat serta Program Keselamatan
Kerja dan Program Pengelolaan Peralatan alat-alat medis (Kaliberasi) yang tersedia di
Rumah Sakit Sari Asih Serang .

III. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tercapainya pelayanan yang prima sehingga memenuhi kepuasan pasien dan
keluarganya, karyawan, manajemen dan pemilik yang sesuai dengan standar pelayanan
operasional Rumah Sakit
2. Tujuan Khusus
a. Adanya perencanaan sumber daya manusia (SDM)
b. Tercapainya mutu pelayanan keperawatan melalui penerapan Asuhan keperawatan
c. Tersedianya sumber daya manusia (SDM) Keperawatan yang berkualitas dengan
prilaku yang baik.
d. Terpenuhinya jumlah ketenagaan sesuai dengan standar yang sudah ditetapkan
e. Tercapainya pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kompetensi tenaga
keperawatan
f. Terpenuhinya peralatan pendukung sesuai dengan standar

IV. Sasaran
Sasaran dari program kegiatan ini meliputi:
1. Sasaran internal, yaitu di tujukan untuk karyawan, direksi dan manajemen serta pemilik
Rumah Sakit
2. Sasaran eksternal, yaitu untuk pasien dan keluarga serta masyarakat sekitar

V. Program Kerja dan Kegiatan

2
 1. Program pengembangan kualitas dan kuantitas sumber daya insani/manusia
a. Pendidikan dan pelatihan, mengacu pada program pelatihan Group Sari Asih
b. Pembinaan rohani untuk karyawan berupa mentoring yang di adaakan setiap minggu
sesuai dengan jadwal mentor yang telah di buat oleh DKM An-Nur dan pengajian
rutin serta mabit
c. Kredensialing atau re-kredensialing perawat lantai 3

RE-
JABATA PENDIDI KUALIFIK KEWENA
NO NAMA KREDEN
N KAN ASI NGAN
SIALING
1 Nurhayati, S.Kep.Ners KARU S1.Ners BTCLS PK IV PK I
2 Suryono, Amd Kep PJT D3 BTCLS PK II PK I

3 Serly Dewi Puspa, Amd Kep PJT D3 BHD PK III PK I

4 Zahratul Faikha, Amd Kep PJT D3 BTCLS PK II PK I

5 E. Reni Widiawati, Amd Kep PJT D3 BHD PK II PK I

6 Ika Kusumawati, Amd. Kep PLK D3 BHD PK I PK I

7 Yuli Yani, Amd Kep PLK D3 BHD PK I PK I

8 Eka Yanuarti, Amd Kep PLK D3 BHD PK I PK I

9 Rissa Fatmala, S.Kep,Ners PLK S1 Ners BHD PK I PK I

10 Egi Lugina Amd Kep PLK D3 BHD PK I PK I

11 Ridka, S.Kep,Ners PLK S1 Ners BTCLS PK I Belum

12 Dani darmawan, Amd Kep PLK D3 BHD PK II PK I

13 Haris Anggriawan, Amd Kep PLK D3 BHD PK II PK I

14 Mia Anggaristy, Amd Kep PLK D3 BHD PK II PK I

15 Hana Tri Hasanah, Amd Kep PLK D3 BHD PK II PK I

16 Lilis, Amd Kep PLK D3 BHD PK I PK I

17 Silvia Ratih M, Amd Kep PLK D3 BHD PK I PK I

18 Budi Kusuma, Amd Kep PLK D3 BHD PK I PK I

19 Ujang Sugiarto, Amd Kep PLK D3 BHD PK I PK I

20 Asep Maulana, Amd Kep PLK D3 BHD PK I PK I

21 Elis Anggaraeni, Amd Kep PLK D3 BHD PK I PK I

3
 Siti Hasna Amiladini,
22 S.Kep,Ners PLK S1 Ners BHD PK I PK I

d. Perencanaan kebutuhan SDM

Standar jumlah ketenagaan perawat di Ruang lantai 3 mengikuti Rumus Standar
Tenaga Keperawatan di RS, Depkes 2005, dengan hasil penghitungan kebutuhan
tenaga perawat di ruang lantai 3 sebanyak 28 orang

Saat ini jumlah tenaga perawat di ruang lantai 3 RSSA Serang sebanyak 22 orang,
sehingga masih memerlukan tambahan 5 orang tenaga perawat
Kualitas tenaga perawat di ruang lantai 3 dengan standar minimal adalah perawat
yang memiliki sertifikat pelatihan BHD.
Saat ini tenaga yang dimiliki ruang lantai 3 sudah bersertifikat BHD

2. Program peningkatan mutu pelayanan

a. Mutu pelayanan ruang perawatan lantai 3

1) IAK (Indikator Area Klinis.

a) Pasien pulang atas permintaan sendiri ( APS )

JUDUL PASIEN PULANG APS ( ATAS PERMINTAAN SENDIRI )

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya pelayanan perawatan yang nyaman bagi
pasien
Definisi Pasien pulang atas permintaan sendiri adalah Pasien yang
Operasional pulang atas permintaan sendiri sebelum dinyatakan
sembuh oleh dokter penanggung jawab pasien yang
semestinya masih dilakukan perawata di ruang rawat inap
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiap bulan
Analisis

4
 Numerator Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri yang
sedang dalam perawatan
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rawat inap
Standard <2%
Penanggung Kepala Instatlasi Rawat Inap
Jawab

b) Infeksi aliran darah perifer ( phlebitis )

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamtan pasien
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Definisi Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai
operasional dengan adanya daerah yang merah, nyeri, dan
pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang vena (
Brunner dan sudarth, 2002 )
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kasus phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
Sumber data Instalasi rawat inap
Standard ≤5%
PIC Ka Instalasi Rawat Ianap; Ka SDM ; Ka Bid Diklat
Reperensi Intravenous Nurses Sociaty ( INS )

2) IAM (Indikator Area Management )

a) Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Efektivitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan

5
 Definisi Kepuasan pelaanggan adalah pernyataan tentang persepsi
operasional pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehataan yang di
berikan oleh Rumah Sakit
Frekuensi Semester
Pengumpulan
Data
Numerator Hasil penilaian IKM
Denominator Skala maksimal nilai IKM
Sumber data hasil survey kepuasan pelanggan dirawat inap
Standard ≥ 85%
PIC Ka bagian pelayanan pelanggan
Reperensi Kepmen PAN No. 25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasaan Masyarakat unit pelayanan
instansi pemerintah

b) Kejadian reaksi transfusi

Judul Kejadian reaksi transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada UTD
Dimensi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan ( KTD )
Operasional yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian trnsfusi darah.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam
satu bulan
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 0.01 %

6
 Penanggung Kepala UTD
Jawab

b. Sasaran Keselamatan Pasien

1) Jumlah pasien tanpa gelang identitas di Ruang Rawat Inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya pelayanan Keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi Jumlah pasien tanpa gelang identitas di rawat inap adalah
Operasional jumlah pasien yang tidak dipasang gelang identitas pasien
yang masih dalam perawatan di ruang rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien tanpa gelang identitas di ruang rawat inap
Denominator Jumlah pasien di rawat bulan tersebut
Sumber Data Ruang rawat inap
Standar 0%
PIC Kepala Ruangan Rawat Inap

2) Verbal Order Di tandatangani Dokter dalam 24 jam

Dimensi Mutu Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
berkesinambungan bagi paien
Definisi Operasional Verbal order di tandatangani Dokter dalam 24
jam adalah perintah dokter secara lisan yang di
tandatangani oleh dokter dalam 24 jam di
formulir via lisan
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
Data

7
 Numerator Jumlah verbal order di tandatangani dokter
dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Denominator Jumlah pasien rawat inap bulan tersebut
Sumber Data Ruang Rawat Inap
Standar 100%
PIC Kepala Ruang Rawat Inap

3) Penyimpanan Obat High Allert di Ruang Perawatan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan 1. Meningkatkan kewaspadaan akan obar High Alert
sehingga meningkatkan keselamatan pasien
2. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas
tinggindan meminimalisasi terjadinya kesalahan-
kesalahan
Definisi Operasional Penyimpanan obat high alert hanya di perbolehkan
disimpan di instalasi farmasi dan unit perawatan intensif
dengan standar penyimpanan yang telah di tetapkan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah obat high alert yang tersimpan di ruang
perawatan
Denominator Jumlah obat high alert keseluruhan
Sumber Data Ruang perawatan
Standar 0%
PIC Ka instalasi farmasi, Ka ruang perawatan

8
4) Kepatuhan pengisian form penandaan lokasi operasi yang melibatkan anggota
badan dua sisi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Menciptakan pelayanan operasi yang aman
Definisi Operasional Adalah kegiatan penandaan lokasi operasi yang di
lakukan oleh dokter operator padaa operasi yang
melibatkan anggota badan dua sisi dan di
dokumentasikan pada form penandaan lokasi operasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah form penandaan lokasi operasi setiap bulan
Denominator Jumlah operasi setiap bulan
Sumber Data Telusur form penandaan operasi pada rekam medik
Standar 100 %
PIC Kepala Ruang Bedah

5) Kepatuhan petugas pemberi asuhan dalam pelaksanaan cuci tangan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan 1. Tergambarnya pelayanan kesehatan yang aman
bagi pasien
2. Mencegah angka kejadian infeksi
Definisi Operasional Kepatuhan petugas pemberi asuhan dalam
pelaksanaan cuci tangan adalah presentase perawat,
dokter, gizi, apoteker dan fisioterapi yang tepat dan
sesuai dalam pelaksanaan cuci tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah petugas pemberi asuhan yang melakukan cuci
tangan yang sesuai pada ruangan tersebut
Denominator Jumlah petugas pemberi asuhan pada ruang tersebut

9
 Sumber data Observasi
Standar 100 %
PIC PPI

6) Angka pasien jatuh di Ruang Rawat Inap

Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan pasien

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
bagipasien
Definisi Operasional Angka pasien jatuh di ruang rawat inap adalah jumlah
kejadian pasien jatuh yang masih dalam perawatan di
ruang rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian pasien jatuh di ruang rawat inap bulan
tersebut
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data Ruang Rawat Inap
Standar 0%
PIC Kepala ruang perawatan

c. Insiden Keselamatan Paien

Jenis – jenis insiden keselamatan pasien adalah sebagai berikut :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah, misalnya komplikasi dari tindakan
pemasangan Cateter Vena Central (CVC), pungsi pleura dll.

10
 Hal ini dapat di komunikasikan dengan pasien dan keluarga sebelum melakukan
tindakan dengan sejelas jelasnya, kemudian petugas yang melakukan adalah
yang mempunyai kompetensi dalam melakukan tindakan

2) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)

Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)

atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi

3) Kesalahan Medis (Medical Error)

Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien

4) Kejadian Sentinel

Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;

3. Program keselamatan pasien dan budaya keselamatan

a. Keselamatan pasien di Ruang perawatan lantai 3 terdiri dari:
1 ) Mengidentifikasi pasien dengan benar, menggunakan 2 dari 3 macam identitas
pasien yaitu nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis
Kegiatan ini dilakukan pada saat:
a) Melakukan pemeriksaan penunjang
b) Memberikan obat intravenous
c) Memberikan transfusi darah
d) Pengambilan spesimen darah atau spesimen lainnya untuk
pemeriksaan klinis

2 ) Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dilakukan dalam bentuk verbal, elektronik atau tertulis.

Kegiatan ini di lakukan pada saat:

11
 a) Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium maupun penunjang lain yang
memiliki nilai kritis dan hasil pemeriksaan fisik yang menunjukan keadaan
yang beresiko tinggi atau mengancam jiwa, Pelaporan menggunakan
tehnik SBAR
b) Serah terima asuhan pasien (hand Over) di dalam rumah sakit antar PPA,
antar unit perawatan ataupun anrat unit penunjang

3 ) Meningkatkan keamanan obat-obat yang harus diwaspadai (High alert

medication)

Ruang perawatan lantai 3 tidak menyediakan stok obat, semua obat di simpan
di instalasi farmasi termasuk obat high alert, yaitu:

a) Obat resiko tinggi yaitu obat yang bila terjadi kesaalahan dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti insulin, heparin atau
kemoterapeutik
b) NORUM atau LASA
c) Elektrolit konsentrat

4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan

pada pasien yang benar

a) Melakukan prosedur pemberian tanda di tempat dilakukan operasi yang

melibatkan pasien menggunakan spidol khusus yang tidak luntur
b) Melakukan verifikasi praoperasi dengan memastikan dokumen, imajing, hasil
pemeriksaan, dokumen lain diberi label yang benar

5 ) Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Melakukan prosedur cuci tangan dengan prinsip 6 langkah dengan benar serta
5 moment saat mencuci tangan
6 ) Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko jatuh paada
pasien, antara lain:
a) kondisi pasien
b) Gangguan fungsional pasien

12
 c) Lokasi atau situasi lingkungan Rumah Sakit
d) Riwaayat jatuh pasien
e) Konsumsi obat tertentu
f) Konsumsi alkohol

b. Insiden keselamataan pasien

1) Melaakukan pelaporan kejadian KTD, KNC, KTC, KPC maupun sentinel
2) Menindak lanjuti laporan dan memonitoring serta mengevaluasi tindak lanjut yang
telah di lakukan

c. Budaya keselamatan Pasien

1) Staf RS mengetahui bahwa kegiatan operaasional rumah sakit beresiko tinggi
dan bertekad untuk melaaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) Membuat lingkungan yang nyaman agar staf tidak takut mendapat hukuman
bila mendapat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris
cidera
3) Menciptakan lingkungan Rumah Sakit yang kolaboratif memperlakukan antar
staf secara hormat dengan melibatkan serta memberdayakan pasien dan
keluarga
4) Mendorong staf pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif berfokus
padaa passien

4. Program pengembangan dan pemeliharaan sarana, prasarana dan peralatan kesehatan

a. Pengembangan sarana dan prasarana
1) Perbaikan Exchaus fan yg rusak di kamar mandi jumlah 13 buah karena
menimbulkan bau tidak sedap dikamar mandi
2) Penambahan selimut coklat untuk kelas satu jumlah 10 buah
3) Penambahan sarung badcvoer untuk vip dan vvip 10 buah
4) Penambahan baju pasien jumlah 10 buah
5) Penambahan handuk pasien jumlah 15 buah
6) Penambahan keset jumlah 15 buah

b. Pengembangan peralatan keshatan

1) Pengadaan timbangan bayi 1 buah

13
 2) Pengadaan spuit gliserin 1 buah
3) Pengadaaan Ambubag anak 1 buah
4) Penaambahan manometer oksigen 15 buah
5) Penggantian mesin suction yang rusak 1 buah
6) Penggantian Saturasi oksigen yang sudah rusak 1 buah
7) Penambahan gunting jaringan 1 buah
c. Pemeliharaan
1) Kalibarasi alat medis secara berkala
2) Pemeliharaan AC di ruangan dan ruang tunggu secara berkala
3) Pemeliharaan slang closed yang bocor dan bel yang rusak secara berkala
4) Pengecatan ruangan yang sudah kusam
d. Pembangunan / Renovasi
1) Pembuatan ruangan tempat menyiapkan obat
2) Pembuatan Ruangan untuk transit pasien baru
3) Penggantian pembuangan limbah cair sesuaai standar akreditasi
4) Pembuatan ruang isolasi sesuaai standar

5. Program optimalisasi pelayanan

a. Pelayanan pasien BPJS Kesehatan, BPJS Tenaga Kerkaan serta Jasa Raharja
b. Target Unit
1)Bad Ocupancy Rate (angka penggunaan tempat tidur)
BOR adalah presentasi pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu
Target pencapaian BOR di ruang lantai 3 adalah 85%
2)Target jumlah pasien Ruang lantai 3 perbulan sebanyak 281 pasien
3) Average Length of Stay (rata-rata lamanya pasien dirawat)
AVLOS adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping
memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu
pelayanan
AVLOS di ruang lantai 3 adalah 3 hari
c. Cost Containment
Kegiatan pengendalian biaya di ruang perawatan lantai 3 yaitu:
1) Melakukan kegiatan 5S di ruang perawan lt 3 dengan cara :
a) Melakukan pemilahan kegiatan atau barang yang tidak ada
manfaatnya untuk pelayan kepada pasien

14
 b) Merapihkan, mengelompokkan dan memberi tanda pada barang atau
alat kerja yang di gunakan serta menyimpan sesuai pada tempatnya
c) Membersihkan alat-alat yang digunakan dan diletakkan secara teratur
sesuai tempatnya serta melakukan monitoring keberadaan alat yang di
pakai tersebut
d) Menjadikan kegiatan ini sebagai suatu aturan yang di seragamkan
kepada semua staf
e) Menjadikan suatu budaya kerja yang dilakukan secara terus menerus
dan berkesinambungan
2) Melakukan penghematan listrik dan air
3) Melakukan perawatan yang menjadi CP
4) Melakukan kendali mutu dan kendali biaya

6. Program manajemen resiko fasilitas dan lingkungan

a. Keselamatan dan Keamanan
Masih terdapatnya jendela kaca di kamar perawatan yang dapat di buka keluar,
memungkinkan pasien atau pengunjung terjatuh
Akses keamanan yang masih memiliki 2 pintu keluar masuk bagi pasien atau
pengunjung dan petugas keamanan yang belum berjaga secara maksimal

b. Bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya

Penyimpanan B3 di ruang perawatan lantai 3 berada di lemari dinding di belakang
nurse station
c. Manajemen penanggulangan bencana
Pengelolaan penanggulangan bencana di ruang perawatan lantai 3 berupa sudah di
buatnya petunjuk arah eakuasi jika terjadi bencana
Petugas di ruang perawatan lantai 3 telah mengikuti pelatihan penanggulangan
bencana yang di adakan oleh tim MFK

d. Sistem proteksi kebakaran

Di setiap ruangan di lantai 3 sudah terdapat smoke detector dan sprinkle
Petugas sudah mendapat pelatihan pemadanan api menggunakan APAR, dn sudah
di bentuk tim code red dari setiap ruangan

15
 7. Program pencegahan dan pengendalian infeksi
a. kebersihan tangan
Dalam memberikan pelayanan kepada pasien yang aman, ruang perawatan lantai 3
menekankan penting melakukan cuci tangan yang baik dan benar sesuai standar
yang telah di tetapkan oleh Kolmite PPIRS
Ketersediaan handrub sudah tercukupi, namun ketersediaan handwash masih
belum ada disetiap ruang perawatan
b. Sureilans
Sureilans infeksi di lakukan pada pasien yang menggunakan peralatan invasif,
dilakukan prosedur operasi untuk mencegah dan menurunkan angka infeksi

8. Program nasional (SNARS Edisi 1)

a. penurunan angka kesakitan HIV / AIDS
b. penurunan angka kesakitan tuberkulosis
c. pengendalian resistensi antimikroba
d. pelayanan geriatri

VI. Jadwal dan Anggaran Pelaksanaan Program Kerja dan Kegiatan

program kegiatan Rencana Target Waktu Tempat PIC
anggaran pelaksanaan

Pengembang a. Pendidikan dan Sesuai Sesuai dengan Sesuai SDM

an kualitas pelatihan, mengacu dengan jadwal Diklat dengan
dan kuantitas pada program pelatihan jadwal Diklat Group Sari Asih jadwal Diklat
SDM Group Sari Asih Group Sari Group Sari
Asih Asih

b. Pembinaan rohani Di sesuaikan Setiap pekan

untuk karyawan berupa dengan Masjid An- DKM
Sesuai jadwal Nur
mentoring dan program
DKM
pengajian rutin, mabit DKM

16
 c. Kredensialing atau Sesuai
April 2018 sudah Ruang Komite
re-kredensialing dengan
selesai dilakukan perawatan Keperawatan
perawat program
kredensialing dan ruang
komite
komite
keperawatan

d.Perencanaan Sesuai April 2018 sudah Lantai 3 SDM

kebutuhan SDM program terpenuhi
(jumlah tenaga yang penerimaan
kurang 5 orang) karyawan
baru

Peningkatan Melaksanakan IAK, Non Dilakukan setiap Ruang Ka Ruang

mutu IAM, dan SKP budgeting hari perawatan lantai 3
pelayanan Lantai 3
Pelaporan ke
PMKP tiap bulan

Keselamatan Pelaporan insiden KTD, Non Dilakukan setiap Setiap hari Ka Ruang
pasien dan KNC, KTC, KPC dan budgeting hari lantai 3
budaya sentinel serta
Pelaporan kepada
keselamatan melakukan budaya
TKRS saat ada
keselamatan pasien
kejadian

Pengembang a.Pengembangan 13 buah x Bulan februari Kamar IPSRS

an dan sarana dan prasarana 500.000= sudah selesai perawatan
pemeliharaan 6.500.000,- lantai 3
1) Perbaikan Exchaus
sarana,
fan yg rusak di kamar
prasarana
mandi 13 buah karena

17
dan menimbulkan bau
peralatan tidak sedap dikamar
kesehatan mandi
Ka Ruangan
2)Penambahan 10
10 buah x Buan Februari Ruang
buah selimut coklat
100.000 = 2018 perawaatan
untuk kelas satu
1.000.000,- lantai 3

3) Penambahan sarung Ka Ruangan

10 buah x Ruang
badcover untuk vip dan Buan Februari
100.000 = perawaatan
vvip 2018
1.000.000,- lantai 3
4) Penambahan baju
Ka Ruangan
pasien Buan Februari
10 buah x Ruang
2018
100.000 = perawaatan
1.000.000,- lantai 3

5) Penambahan
Ka Ruangan
handuk pasien 15 buah x Buan Februari Ruang

100.000 = 2018 perawaatan

1.500.000,- lantai 3
6) Penambahan keset

15 buah x Buan Februari Ruang Ka Ruangan

25.000 2018 perawaatan
=375.000,- lantai 3
b.Pengembangan
Ka Ruangan
peralatan kesehatan
Bulan Maret 2018 dan Kabid
1)Pengadaan ± 5.000.000,- sudah terpenuhi Ruang
Keperawatan
timbangan bayi perawaatan
lantai 3
2)Pengadaan spuit
gliserin

18
 3)Pengadaaan
Ambubag anak

4)Penaambahan
manometer oksigen

5)Penggantian mesin
suction yang rusak

6)Penggantian
Saturasi oksigen
yang sudah rusak

7)Penambahan
gunting jaringan

c. Pemeliharaan

1) Kalibarasi alat
medis secara berkala

IPSRS

Sesuai 1 tahun 1x pada Ruang

2) Pemeliharaan AC dengan bulan november perawaatan
di ruangan dan ruang Program unit lantai 3
tunggu secara IPSRS
berkala IPSRS
Ruang
3) Pemeliharaan Setiap 3 bulan
perawaatan
slang closed yang
lantai 3
bocor dan bel yang
rusak secara berkala IPSRS
insidentil Ruang
4) Pengecatan
perawaatan
ruangan yang sudah
lantai 3
kusam
IPSRS

19
 2x dalam 1 tahun

d. Pembangunan / Ruang
Renovasi perawaatan
1)Pembuatan lantai 3
Sesuai IPSRS
ruangan tempat
dengan
menyiapkan obat April 2018
Program Ruang
2) Pembuatan
Pengembang Perawatan
Ruangan untuk
an RS lantai 3
transit pasien baru
3) Penggantian
pembuangan limbah
cair sesuaai standar
akreditasi
4) Pembuatan ruang
isolasi sesuai standar

manajemen Menutup jendela kaca Sesuai April 2018 Kamar rawat IPSRS
resiko di kamar perawatan program MFK lantai 3
fasilitas dan agar tidak dapat di
lingkungan buka,sehingga pasien
atau pengunjung tidak
terjatuh

Ruang
Disediakannya petugas Februari 2018 Security
perawatan
yang menjaga
lantai 3
keamanan di 2 pintu
keluar masuk

Pembuatan lemari
Ruang
penyimpanan B3
Sesuai perawatan
sesuai standar MFK April 2018 MFK dan
program MFK lantai 3 IPSRS

20
pencegahan a. Cuci tangan 6 Setiap hari Ruang Ka Ruang
dan langkah 5 moment perawatan dan tim PPI
pengendalian menggunakan lantai 3
infeksi handwash atau
handrub
Ruang
b. Sureilans infeksi IPCN dan
Setiap hari perawatan
IPCLN
Pelaksanaan bundles lantai 3

VII. Evaluasi Pelaksanaan dan Pelaporan

a. Evaluasi pelaksaan pemantauan mutu dilakukan setiap hari oleh kepala ruangan, komite
PPI dan Tim Mutu RS dengan mengisi form yang sudah disediakan.
b. Evaluasi Kinerja karyawan di ruangan dilakukan setiap hari oleh kepala ruangan dan
PJT dengan cara pemberian feedback
c. Pencatatan pelaporan kegiatan program disampaikan berupa ;
1) Laporan Bulanan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja yang dilaporkan
oleh Kepala ruangan ke kepala bidang keperawatan setiap bulan.

2) Laporan Tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja yang dilaporkan
oleh Kepala ruangan ke kepala bidang keperawatan setiap tahun.

VIII. Penutup

21
 Dengan adanya program kerja ruang perawatan Lantai 3 tahun 2018 diharapkan dapat
menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam rangka peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dalam hal pelayanan ruang Lantai 3 RS Sari Asih Serang .

Serang, Januari 2018

Mengetahui,

Nurhayati, Skep, Ners H. Onan Nursetiaji, Skep, Ners

Ka Ruang Lantai 3 Ka Bidang Keperawatan

22