PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN MUARA DUA

K
KEEU
UCCH
HIIK
KCCU
UTTM
MAAM
MPPL
LAAM
M
‫ﯕﻣﻓﻮڠ ﭼﻮﺖ ﻤﻤﻓﻠﻢ‬
Jl. Banda Aceh-Medan No 5 Telp : 0853 0645 1245 Kode Pos. 24352
Email: gampong.cutmamplam@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 400 / 0838 / 2017

Keuchik Gampong Cut Mamplam Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SUTRISNO
Tempat / Tgl. Lahir : Alue Papen, 31-12-1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 1108073112720001
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Dusun Meurak Gampong Cut Mamplam
Kec Muara Dua Kota Lhokseumawe.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Cut Mamplam Kecamatan
Muara Dua Kota Lhokseumawe, berdasarkan pengakuan yang bersangkutan kepada kami
bahwa yang bersangkutan memiliki usaha “Becak” yang mana tempat usahanya berada di
Gampong Cut Mamplam.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami keluarkan dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cut Mamplam, 13 November 2017

Keuchik Gampong Cut Mamplam
Kecamatan Muara Dua

= RAFUDDIN =
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN MUARA DUA
K
KEEU
UCCH
HIIK
KCCU
UTTM
MAAM
MPPL
LAAM
M
‫ﯕﻣﻓﻮڠ ﭼﻮﺖ ﻤﻤﻓﻠﻢ‬
Jl. Banda Aceh-Medan No 5 Telp : 0853 0645 1245 Kode Pos. 24352
Email: gampong.cutmamplam@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : 400 / 632 / 2017

Keuchik Gampong Cut Mamplam Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ILHAM SAPUTRA

Tempat / Tgl. Lahir : Bayu, 05-02-1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 1173010502880003
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Meurak Gampong Cut Mamplam
Kec Muara Dua Kota Lhokseumawe.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Cut Mamplam Kecamatan
Muara Dua Kota Lhokseumawe dan menurut catatan yang ada pada kami yang bersangkutan
adalah keluarga kurang mampu/ miskin.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cut Mamplam, 03 Oktober 2017

Keuchik Gampong Cut Mamplam
Kecamatan Muara Dua

= RAFUDDIN =