resume igd 6

Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan PPOK di Ruang IGD RS. Panembahan senopati bantul

A. PENGKAJIAN

Sumber data : klien, rekam medis dan keluarga klien

Tanggal masuk : 19/12/2013

Tanggal pengkajian : 19/12/2013

1. IDENTITAS

a. Identitas klien

Nama : TN. M

Umur : 70 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Alamat : tegalsari, tamantirto, kasihan

No reg : 51. 33. 59

Diagnosa medik: PPOK , asma bronkial

2. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway :

Pada jalan napas klien Terdapat lendir (+), darah (+)

b. Breathing :

bernapas dengan spontan tidak teratur, terdapat sesak napas

c. Circulation :

tidak ada udem, akral dingin, kulit tampak pucat, nadi teraba kuat

d. Dissability :

kesadaran CM, pupil isokor, tidak ada kelemahan ekstrimitas,

e. Exposure
Tidak ada luka/jejas di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki,

3. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. SAMPLE

SIGN AND SYMTOM Tanda dan gejala

- Klien tampak lemah,

- Terdapat lendir disaluran pernapasan klien

- Klien tampak sesak , dengan respirasi klien 37

x/menit

- Pagi ini, dahak bercampur darah terjadi 1 kali

ALLERGI tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-

obatan

MEDICATION Klien menggunakan obat rutin dalam

pengobatannya

PAST ILLNES Istri klien mengatakan klien mempunyai riwayat

penyakit paru-paru yaitu asma
PERNAH DI OPERASI
Klien belum pernah menjalani operasi

LAST MEAL Klien minum air putih

EVENT Sebelum dibawa ke rs, klien batuk dahak bercampur

darah terjadi 1 kali, keluarga cemas dengan kondisi
klien sehingga di bawa ke rs

b. Pemeriksaan keadaan umum

1) Tingkat kesadaran

Tanggal Eye Motorik Verbal total

19/12/2013 4 6 5 12

2) Status kesadaran

Tanggal Compos Apatis Somnolen Delirium Sopor Koma

mentis

19/12/2013 V

3) Pemeriksaan fisik

Kepala Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada

hematom/luka pada kepala klien rambut tersebar
merata, tidak mengalami olopesia.

Mata :

garis kedua mata simetris, reaksi terhadap

cahaya kiri dan kanan baik,pupil isokor 2 mm,
klien mampu membuka mata, konjungtiva tidak
anemis, tidak tampak tanda-tanda radang, klien
tidak menggunakan kaca mata.

Hidung :

Kedua lubang hidung simetris, septum nasal

terdapat ditengah , tidak terjadi penyimpangan,
tidak mengeluarkan sekret, tidak ada
pembengkakan pada hidung klien, tidak terdapat
polip dan sinusitis, klien tidak terpasang NGT.

Telinga :

Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak
mengalami otitis media.

Mulut :

Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan

bawaan, kondisi bibir lembab, gusi tidak
terdapat pembengkakkan, gigi masih lengkap,
Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk

Palpasi : Peningkatan JVP tidak ada, tidak teraba

adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan
kelenjar tyroid

Dada Jantung

Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada

penonjolan, tampak gerakan iktus kordis di
intercosta 5.

Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan

denyutan,.

Perkusi : Dullness

Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.

Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dada simetris, irama

ireguler,

Palpasi : tidak ada pembesaran

Perkusi : bunyi resonan

Auskultasi : ronki dan wheezing

Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya

distensi

Auskultasi : Terdengar bising usus, 14 x/menit

Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada

nyeri tekan

Genetalia Ukuran skrotum kiri dan kanan sama, tidak ada

lesi, tidak teraba ada masa dan pembengkakkan,
letak muara eksternal ditengah gland penis, tidak
 ada cairan abnormal(sekret) yang keluar dari
muara .

Ekstremitas Kekuatan otot

Ekstremitas Atas

Ada kontraksi = 5 5

Ada kontraksi = 5 5

Ekstremitas Bawah

Odema

Tidak ada - -

- -

Integumen Inspeksi : warna agak sawo matang ,

Palpasi : teraba dingin, turgor baik.

Dekubitus tidak ada

c. Status eliminasi

1) Urin

Tanggal Frekuensi Warna Retensi Inkontinensia

bak

19/12/2013 1 kali kekuningan Tidak ada Tidak ada

2) Fekal

Tanggal Frekuensi BAB Warna konsistensi

19/12/2013 Belum BAB - -

d. Status nutrisi dan cairan

1) BB : 57 kg

2) Asupan nutrisi

Tanggal Hari ke- Jumlah porsi Jumah buah

19/12/2013 - - -

e. Therapy

No Jenis therapy Tanggal Indikasi

Infus Nacl 20 tts/menit 19/12/2013 Terapi cairan

O2 nasal canula 3 19/12/2013 Kebutuhan oksigen ke jaringan

liter/menit

Nebulizer 19/12/2013 bronkodilator

Ranitidine 19/12/2013 Anti emetik

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 DS : keluarga klien Bersihan jalan Penumpukan sekret

mengatakan batuk tidak efektif
klien, dahak
ditambah darah

DO :
 § KU lemah

§ Kesadaran CM

GCS = 15 è
E4V5M6

§ Pasien tampak
gelisah

§ Akral dingin

§ Kulit pasien
tampak pucat

§ RR: 37 x/ menit

§ Dahak (+)

§ Batuk tampak
terus menerus.

2 DS: Keluarga klien Intoleransi Ketidakseimbangan

mengatakan sejak aktivitas antara suplai oksigen
keluar dari RS dengan kebutuhan
klien terlihat lemas

DO: klien terlihat

lemas, RR: 37 x/
menit. Ketika
posisi tidur klien
tampak sesak

Diagnosa Keperawatan :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan

RENCANA
KEPERAWATAN

NO DX DIANGOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN
 DAN
KOLABORASI

1 Bersihan Jalan Setelah dilakukan NIC :

Nafas tidak Efektif asuhan keperawatan
bd penumpukan 1x60 menit Airway suction
sekret diharapkan jalan
nafas: ventilasi klien § Pastikan kebutuhan
meningkat dengan oral / tracheal
KH: suctioning

v Suara nafas yang § Auskultasi suara

bersih, tidak ada nafas sebelum dan
sianosis dan dyspneu sesudah suctioning.
(mampu
mengeluarkan § Informasikan pada
sputum, mampu klien dan keluarga
bernafas dengan tentang suctioning
mudah, tidak ada
§ Minta klien nafas
pursed lips)
dalam sebelum suction
v Menunjukkan jalan dilakukan.
nafas yang paten
§ Berikan O2 dengan
(klien tidak merasa
menggunakan nasal
tercekik, irama nafas,
untuk memfasilitasi
frekuensi pernafasan
suksion nasotrakeal
dalam rentang
normal, tidak ada § Gunakan alat yang
suara nafas abnormal) steril sitiap melakukan
tindakan
v Mampu
mengidentifikasikan § Anjurkan pasien
dan mencegah factor untuk istirahat dan
yang dapat napas dalam setelah
menghambat jalan kateter dikeluarkan
nafas dari nasotrakeal

§ Monitor status
oksigen pasien

§ Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion

§ Hentikan suksion
dan berikan oksigen
apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi
O2, dll.

Airway Management

· Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila
perlu

· Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi

· Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan

· Pasang mayo bila

perlu

· Lakukan fisioterapi
dada jika perlu

· Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction

· Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan

· Lakukan suction pada

mayo

· Berikan
bronkodilator bila
perlu

· Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab

· Atur intake untuk

cairan
 mengoptimalkan
keseimbangan.

· Monitor respirasi dan

status O2

2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan NIC :

b/d kelemahan asuhan keperawatan
1x60 menit Activity Therapy
diharapkan klien
mampu melakukan v Kolaborasikan
aktivitas dengan KH: dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
v Energy dalammerencanakan
conservation progran terapi yang
tepat.
v Activity tolerance
v Bantu klien untuk
v Self Care : ADLs mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
Kriteria Hasil : dilakukan

v Berpartisipasi v Bantu untuk memilih

dalam aktivitas fisik aktivitas konsisten
tanpa disertai yangsesuai dengan
peningkatan tekanan kemampuan fisik,
darah, nadi dan RR psikologi dan social

v Mampu melakukan v Bantu untuk

aktivitas sehari hari mengidentifikasi dan
(ADLs) secara mendapatkan sumber
mandiri yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan

v Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek

v Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 v Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang

v Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas

v Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas

v Bantu pasien untuk

mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

v Monitor respon fisik,

emoi, social dan
spiritual

IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

EVALUASI
NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
(TANGGAL/JAM)

1 19/12/ § Mengkaji keluhan S: edy

2013 dan Vital Sign klien
· Pasien mengatakan
08. 45 WIB (TD: 100/ 70 mmHg. tubuh masih lemas,
N: 81 x/ menit. RR: batuk
09. 15 WIB 37x/ menit)
O:
09. 20 WIB § Mengambil darah
vena rutin · KU lemah
09. 40 WIB
§ Melakukan · Kesadaran
pemasangan infuse Composmentis
RL 20 tpm pada
GCS = 14 è E4V5 M6
lengan sinistra sesuai · Infus RL 20 tpm
order pada lengan sinistra
terpasang
§ Memberikan injeksi
· RR = 29 x/ menit TD
§ Memindahkan ke = 110/70 mmHg
bangsal bakung
N = 80 x/ menit

Memberikan
nebulisier

§ Gelisah (+)

§ Gerakan sudah
terkoordinasi

§ Akral masih dingin

§ Pucat pada kulit

berkurang

§ Sesak (+)

A: Masalah teratasi
sebagian

ü Teratasi untuk:

o Takikardi (-)

o Gerakan tidak
terkoordinasi (-)

ü Belum teratasi
untuk:

o Akral dingin (-)

o kulit pucat (-)

o gelisah (+)

o GDS 593 mg/ dL

P : Lanjutkan
Intervensi
 § Monitor tingkat gula
darah sesuai indikasi

§ K/P kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
dietnya.

§ Lakukan perawatan
lanjutan di bangsal
bakung

2 19/12/ - Mengkaji VS klien S : Klien mengatakan Edy

2013 masih lemah
- Memberikan terapi
08. 45 oksigenasi 3 lpm O : Klien tampak
lemah, aktivitas ADLs
klien tampak dibantu
istri dan anaknya. RR:
28 x/ menit.

A : Masalah belum
teratasi

Klien masih sesak

P : LAnjutkan
intervensi

- LAnjutkan perawatan
di bangsal