RS ISLAM AMIRA No RM :

Jl. KHA. Dahlan No. 17 Pancor Telp. (0376)21004

PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama :
RAWAT INAP ANAK
(Untuk usia ≥ 29 hari sampai dengan 18 tahun)
Tgl Lahir :

Tgl : Jam :
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT

a. Riwayat Penyakit Dahulu :

b. Riwayat penyakit dalam keluarga:

¨ Hipertensi ¨ Diabetes ¨ Jantung ¨ Stroke ¨ Ginjal ¨ Asma ¨ Kejang ¨ Hati
¨ Kanker ¨TB ¨ Glaukoma ¨ PMS ¨ Perdarahan ¨ Lainnya ………………………..
c. Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :

d. Riwayat Pengobatan :

e. Riwayat Imunisasi : ¨ BCG ¨ Polio ................kali ¨ Hepatitis B...........kali ¨ DPT ............kali

¨ Campak…….kali ¨ Lainnya: ……………………………………………………

f. Riwayat Persalinan : ¨ Normal ¨ Vacum ¨ Forceps ¨ SC

Ditolong oleh : ¨ Dokter ¨ Bidan ¨ Lainnya:.......................................................
BB: .............g PB:………..cm LK :………cm
Keadaan saat lahir : ¨ Segera menangis ¨ Tidak segera menangis

g. Riwayat Nutrisi:
ASI : ¨ Eksklusif……..... Bulan ¨ Durasi...........Bulan ¨ Frekuensi……….. x/hari
Susu Formula : ¨ Sejak Usia...........Bulan ¨ Frekuensi……….. x/hari
Bubur Susu : ¨ Sejak Usia...........Bulan ¨ Frekuensi……….. x/hari
Nasi Tim : ¨ Sejak Usia...........Bulan ¨ Frekuensi……….. x/hari
Makanan Dewasa : ¨ Sejak Usia...........Bulan ¨ Frekuensi……….. x/hari
h. Riwayat Tumbuh Kembang : ¨ Menegakkan kepala: ......bulan ¨Membalik badan: .......bulan
¨ Duduk: ……bulan ¨ Merangkak: ........bulan ¨ Berdiri: ........bulan ¨ Berjalan: .......bulan
¨ Bicara: ..... bulan
k. Riwayat Alergi : ¨Tidak ¨ Ya, ¨ Obat ……………. ¨ Makanan …………… ¨ Lainnya ………
Reaksi : ……………………………………………………………………....

l. Riwayat Operasi : ¨ Tidak ¨ Ya, Jenis & Kapan: ………………...........................................................

m. Riwayat Tranfusi : ¨ Tidak ¨ Ya, Reaksi Transfusi: ¨ Tidak ¨ Ya, reaksi yang timbul…………

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital:
Keadaan Umum :
..................................................................................................................................................
 GCS : E............ M............ V............
Tekanan darah: ………… mmHg Suhu : ……ºC
Nadi: ..............x/mnt, isi …………… teratur: ¨ Tidak ¨ Ya
Respirasi:.............x/mnt Tipe:......................................................................................................................
Saturasi Oksigen : ...........% pada ¨ Udara Ruangan ¨ Sungkup ¨ Nasal Prong ¨ Lainnya...........
b. Pemeriksaan Umum:
Kepala : ¨ Normal ¨ Mikrosefali ¨ Makrosefali ¨ Lainnya: ............................................................
Rambut :
 Warna : ¨ Hitam ¨ Seperti rambut jagung
 Mudah dicabut : ¨ Ya ¨ Tidak
Mata : Palpebra : ¨ Normal ¨ Cekung ¨ Oedema
Konjungtiva pucat : ¨ Ya ¨ Tidak, Hiperemi : ¨ Ya ¨ Tidak Sekret: ¨ Ya ¨
Tidak
Sklera Ikterik ¨ Ya ¨ Tidak, Pupil isokor : ¨ Ya ¨ Tidak
Reflek cahaya………..............................................................
THT : ¨ Telinga........................... ¨ Hidung: .................... ¨ Tenggorokan: faring: …………
tonsil…………
¨ Lidah.............................. ¨ Bibir..............................................
Leher : ¨ JVP................................ ¨ Pembesaran Kelenjar: ¨ Ya ¨ Tidak; ukuran........cm ¨
Tunggal
¨ Multipel ¨ Kaku Kuduk............................................. ¨ Lainnya………………………………......
Thoraks: ¨ Simetris ¨ Asimetris, Bentuk dada : ………………………………………………………
 Cor : ¨ S1,S2..............................reguler/Ireguler ¨ Murmur...............................................
¨ Lainnya ....................................................................................................................
 Pulmo : ¨ Suara napas................................. ¨ Rales............................... ¨ Wheezing
¨ Lainnya......................................................................................................................
Abdomen : ¨ Distensi ¨ Nyeri tekan, Lokasi...................................................................................
¨ Meteorismus ¨ Peristaltik ¨ Turgor ¨ Asites
 Hepar : .......................................................................................................................................
 Lien : .......................................................................... Ginjal : ............................................
 Massa : ………..……………………………………........................................................................
Ekstremitas : ¨ Hangat/Dingin ¨ Oedema ............................ ¨CRT...........................................
¨ Refleks Fisiologi ¨ Refleks Patologi ¨
Lainnya...............................................................
Kulit : …………………………………………………………………………………………………………………......
Genitalia eksterna : ………………………………………………………………………………………….............
Status pubertas : ¨ Perempuan: Mammae……… Pubis………
¨ Laki-laki : Gonad………… Pubis…………
Status antropometri : BB/U : …………...... TB/U atau PB/U : ………….............. BB/TB : ………...........
4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Tanggal …………………….. Jam ……………

Dokter yang memeriksa

(……………………………….....………….)