RM 2.

RSIA HUSADA BUNDA

Jl Pahlawan Trip No. 2 Malang
Telp. (0341) 566972 Fax. (0341) 569799

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

INSTALASI GAWAT DARURAT
Nama : No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir: Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

1. Informasi didapat dari  Auto anamnesa

 Hetero anamnesa Nama : Hubungan :
2. Cara Masuk  Jalan tanpa bantuan  Kursi Roda  Tempat tidur dorong
 Jalan dengan bantuan  Digendong
3. Asal Masuk  Non Rujukan  Rujukan :
Riwayat Penyakit Sekarang

Berat Tinggi
Badan Badan
kg cm
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan
Sebelumnya
Pengkajian nyeri :
Apakah pasien mengeluh nyeri : Tidak , Ya ; jika ya, lanjutkan dengan asesmen nyeri :

Klasifikasi Nyeri :
No Skala Penjelasan
1. P ( Provokatif / Penyebab )
2. Q ( Quality / Gambaran nyeri )
3. R ( Region / Lokasi Nyeri )
4. S ( Skala Seviritas )
5. T ( Timing / Waktu Nyeri )

Pengkajian fungsi : Aktifitas sehari-hari Mandiri Dengan bantuan

Pengkajian Risiko Pasien Jatuh
 Apakah pernah jauh dalam 3 bulan terakhir ?  Ya  Tidak
 Apakah menggunakan alat bantu ? (Alat bantu jalan, tongkat, dll)  Ya  Tidak
 Apakah ada kesulitan berjalan  Ya  Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya” maka lakukan intervensi Pasien Risiko Jatuh dibawah ini :
1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
2. Edukasi pencegahan Pasien Risiko Jatuh
3. Pasang sign clip Fall Risk pada Gelang Identitas Pasien (Untuk Pasien Rawat Inap)
Pengkajian Risiko Dekubitus
 Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ?  Ya  Tidak
 Apakah ada inkontinensia uri atau alvi ?  Ya  Tidak
 Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ?  Ya  Tidak
 Apakah pasien di atas 65 tahun ?  Ya  Tidak
Khusus anak
 Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ?  Ya  Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus
Status Kehamilan
 Tidak Hamil
 Hamil, Gravida : Para : Abortus : HPHT :
MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI
MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI
 Penurunan Kesadaran
 Kejang
 Ketidakefektifan / bersihkan jalan nafas
 Sesak
 Nyeri
 Gangguan hemodinamik
 Gangguan Integritas Kulit
 Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
 Peningkatan Suhu Tubuh
 Lain – lain :
V. PEMBERIAN OBAT / INFUS
Pukul Nama Obat / Infus Dosis Rute Diberikan Oleh Diperiksa Oleh
VI. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama & Tanda Tangan

VII. KONDISI PASIEN SAAT PULANG / PINDAH DARI IGD

Pukul :
Tanda-Tanda Vital GCS : E : V: M: TD : / mmHg
Nadi : x/menit regular/irreguler Suhu : ⁰C
Pernafasan: x/menit SpO2 : %
Masuk rumah sakit, di ruang : Petugas yang menerima :
Tindakan lanjutan di : Kamar operasi Kamar Bersalin NICU
Dirujuk ke Rumah Sakit :
Dipulangkan, pukul : Meninggal, pukul : DoA
Transportasi pulang : Kendaraan Pribadi Ambulan Kendaraan Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang : Makan/minum obat teratur Jaga kebersihan luka
Diet : Lain – lain :
Nama / Tanda Tangan Dokter : Nama / Tanda Tangan Perawat :

VIII. FOLLOW UP
Tidak Tanggal : / Pukul :
Ya, tanggal :
Hasil :

( Nama / Tanda Tangan Perawat )