Anda di halaman 1dari 3

Nomor : B/02/ /IX/2009 Jakarta, September 2009

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Obat TB Paru

Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Palmerah


Minat Koordinator P2P
di
Tempat.

Dengan ini kami mohon bantuan obat paket TB Paru kategori 3 untuk
pasien atas nama :

1. Tn. Aseli
Jl. Pondok Jaya IV No.15
2. Ny. Marhumah
Jl. Sulaiman Rt.06 Rw.03 No.60 Kebon Jeruk, Jakarta Barat.
3. Nn. Nur Azijah
Komp. Yon Hub Rt. 007/04 E 56, Sukabumi Utara, Jakarta Barat.
4. Nn. Devi
Jl. Nanggawer Mekar Rt.002 Rw.01, Cibinong

Demikian permohonan ini, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

A.n. KEPALA RUMAH SAKIT


KABAG YAN MED

Dr. BUNRATRI
Nomor : B/02/ /IX/2009 Jakarta, September 2009
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Obat TB Paru

Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Palmerah


Minat Koordinator P2P
di
Tempat.

Dengan ini kami mohon bantuan obat paket TB Paru kategori 3 untuk
pasien atas nama :

Nama : Tn. Aseli


Umur : 69 Tahun
Alamat : Jl. Zakaria Rt. 007 / 03
Kel. Sukabumi Utara, Jakarta Barat

Demikian permohonan ini, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

A.n. Kepala Rumah Sakit


Kabag Umum & Operasional

Dr. Bunratri
Nomor : B/02/007/XI/2018 Jakarta, 07 Nopember 2018
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Permintaan OAT

Kepada Yth.
Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Barat
di
Jakarta

Dengan hormat,
1. Dasar
a. Dalam rangka mensukseskan Program Pemerintah mengenai
Penanggulangan dan Pengendalian Penyakit Tuberkulosis di
Indonesia
b. Berdasarkan kebutuhan Obat Anti Tuberkulosis untuk pasien di RS
Patria IKKT

2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, mohon dukungan pengadaan


logistik Poliklinik TB DOT untuk pelayanan TB DOT di RS Patria
IKKT, diantaranya sebagai berikut :
a. Kategori I : 30 Paket
b. Kategori Anak : 5 Paket
c. Pot Dahak : 30 Pot
d. Obyek Glass : 1 Box

3. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

A.n. Kepala Rumah Sakit Patria IKKT


Wakil Kepala Rumah Sakit

dr. C. Adhi Suryo, Sp.An


Letkol Kes NRP 525845