1.

Limfangioinvasi
Invasi/ penyerbuan sel kanker ke pembuluh limfa.
2. Angioinvasi
Invasi/ penyerbuan sel kanker ke pembuluh darah (Robbins, 2007).
3. Metastasis
Pertumbuhan mikroorganisme yang patogenik atau sel-sel abnormal dari tempat primer (Kumar, 2007).
4. Neoadjuvan kemoterapi
Terapi yang dilakukan sebelum terapi primer berfungsi untuk mengecilkan ukuran tumor.
5. Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan kondisi dan fungsi jaringan yang berpenyakit/ abnormal dengan cara mengambil jaringan
tersebut dan dibandingkan dengan jaringan sekitarnya yang normal.
6. Peau de orange
Penampakan kulit seperti kulit jeruk edema limfatik kutan yang menyebabkan pembengkakan (Tefferi
dan Colgan, 2004).
7. Retraksi
Re artinya sekali lagi/ ke belakang, sedangkan traksi artinya penarikan ke belakang, sehingga retraksi
dapat diartikan penarikan (kulit) ke belakang.
8. Lesi fibrokistik bilateral
Lesi artinya luka/ diskontinuitas jaringan, fibrokistik artinya pertumbuhan berlebihan dari jaringan fibrosa
dan terjadi bentuk rongga kistik, bilateral artinya dua sisi.
9. Invasive ductal carcinoma NOS grade 3
Diagnosis kanker payudara yang paling sering terjadi dan cenderung menyebar melalui sistem limfatik.
Kanker menembus dinding duktus mammae dan mulai menginvasi jaringan payudara. NOS kepanjangan
dari Not Otherwise Specified (Kumar, et al., 2009). Breast cancer NOS (Not Otherwise Specified), yaitu
kanker payudara yang tidak menunjukkan gambaran khusus (Breast Cancer Care, 2013).
Grade 3, berarti poorly-differentiated dalam sistem grading kanker. Kanker grade 3 sudah tidak nampak
seperti sel maupun jaringan normal. Kanker grade 3 tumbuh dan menyebar lebih cepat daripada grade di
bawahnya (NCI, 2013a).
10. Mamografi

Pemeriksaan mammae menggunakan sinar x dengan melihat adanya mikrokalsifikasi (kelainan payudara terkecil
yang dapat diamati).

Bagaimana bisa muncul kembali benjolan walaupun sudah dioperasi 3 tahun yang lalu?

Pada dasarnya, fibrokistik disease adalah bentuk patologi pada kelenjar payudara dikarenakan kadar
hormon yang tak seimbang. Tanpa tindakan operasi dapat sembuh dengan sendirinya. Namun bila sel-sel
yang rusak tersebut terpapar oleh zat karsinogen maka dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker, begitu
pula bila terbentuk hiperplasia lobular atipikal.

Bagaimana mekanisme metastasis?

 Metastasis dapat terjadi melalui berbagai cara. Invasi pembuluh darah menimbulkan metastasis
hematogen dalam pola yang dapat diramalkan sebelumnya.

a. Sel Tumor Saling Detasemen (melepaskan diri)

Dalam banyak tumor primer yang bersifat invasif, adhesi antarsel akan berkurang. Hal ini
disebabkan oleh hilangnya E-cadherin (mediator yang berperan langsung dalam adhesi
interseluler). Hilangnya E-cadherin ini akibat mutasi gen penyandi E-cadherin, aktivasi gen β-
catenin, maupun karena ekspresi tidak tepat factor trasnkripsi SNAIL dan TWIST, yang menekan
ekspresi E-cadherin.
b. Degradasi ECM (Extracelluler Matrix)
Sel tumor mungkin menyekresi enzim proteolitik sendiri atau menginduksi sel stroma
(fibroblast dan sel infalmasi) untuk menghasilkan protease, misalnya metalloproteinase (MMP),
cathepsin D, dan urokinase plasminogen activator. Metallopreoteinase mempunyai beberapa
fungsi antara lain:
1) MMP berperan dalam proliferasi sel tumor
2) MMP menginduksi metastasis dan invasi sel tumor
3) MMP menginduksi terjadinya angiogenesis pada sel tumor
c. Penempelan pada Komponen ECM Baru
Pecahnya protein membrane dasar kolagen IV dan laminin oleh MMP-2 atau MMP-9
membentuk situs baru yang berikatan dengan reseptor pada sel-sel tumor dan menstimulasi
migrasi.
d. Migrasi sel Tumor
Migrasi bersifat kompleks, proses multistep yang meliputi banyak family reseptor dan
protein signaling yang nantinya mengenali sitoskeleton aktin. Beberapa pergerakan Nampak
dipotensialkan dan diatur oleh sitokin turunan sel tumor, seperti faktor motilitas autokrin.
Produk pecahan komponen matriks (kolagen, laminin) dan beberapa faktor pertumbuhan
(Insulin-Like Growth Factor I and II) memiliki aktivitas kemotaktik untuk sel tumor. Sel stroma
juga memproduksi efektor parakrin motilitas sel, seperti hepatocyte growth factor/scatter factor
(HGF/SCF), yang berikatan pada reseptor sel tumor.
Teori metastasis:
a. Teori mekanistik: kadang metastasis ke organ yang paling dekat usus keluar ke vena porta ke hati
b. Teori seed and soil: tergantung lokasi yang cocok untuk tumbuh (misal, melanoma biasanya ke
liver, yang lain ke otak dan usus)
Rute metastasis, dapat melewati 4 rute, yaitu:
a. Transcoelomic
Penyebaran keganasan dalam rongga tubuh dapat terjadi melalui permukaan peritoneal,
pleura, perikardial, atau subarachnoid. Misalnya mesothelioma dan kanker paru primer dapat
menyebar melalui rongga pleural, sehingga sering menyebabkan efusi pleura ganas.
b. Lymphatic spread
 Invasi ke dalam sistem limfatik memungkinkan pengangkutan sel tumor ke kelenjar getah
bening regional dan jauh, akhirnya, ke bagian lain dari tubuh. Ini merupakan rute yang paling
umum dari metastasis untuk karsinoma. Sebaliknya, hal ini jarang terjadi untuk sarkoma untuk
bermetastasis melalui rute ini.
c. Haematogenous spread
Merupakan rute khas metastasis untuk sarkoma, tetapi juga merupakan rute yang disukai
untuk beberapa jenis karsinoma. Karena dindingnya lebih tipis, pembuluh darah vena lebih sering
diserang daripada arteri, dan metastasis cenderung mengikuti pola aliran vena.
d. Transplantation or implantation
Adanya fragmen sel tumor pada instrumen bedah selama operasi atau penggunaan jarum
selama prosedur diagnostik.
(Kumar, 2007).
Penyebaran limfatik lebih khas untuk karsinoma, sedangkan rute hematogen disenangi oleh
sarkoma. Namun, terdapat banyak hubungan antara sistem limfa dan vaskular sehingga semua bentuk
kanker dapat menyebar meialui salah satu atau kedua sistem. Pola keterlibatan kelenjar getah bening
terutama bergantung pada letak neoplasma primer dan jalur drainase limfe alami dari letak tersebut.
Karsinoma payudara biasanya timbul di kuadran luar atas dan pertama kali menyebar ke kelenjar
aksila. Lesi medial mungkin mengalirkan limfnya melalui dinding dada ke kelenjar di sepanjang arteria
mamaria interna. Setelah itu, pada keduanya, penyebaran adalah ke kelenjar supraklavikula dan
infraklavikula. Pada beberapa kasus, se1 kanker tampaknya melewatkan saluran limfa di dalam kelenjar
terdekat dan terperangkap dalam kelenjar limfa berikutnya sehingga menghasilkan apa yang disebut
metastasis loncat. Sel mungkin melintasi semua kelenjar getah bening sampai akhimya mencapai
kompartemen vaskular melalui duktus torasikus.
 Gambar 1. Pembentukan Metastasis
(Findler et al., 2003)

Bagaimana sistem grading dan staging kanker?

Grading tumor adalah deskripsi dari tumor berdasarkan seberapa abnormal sel tumor dan jaringan
tumor di bawah mikroskop. Grading tumor menjadi indikator tumor dalam hal pertumbuhan dan
penyebarannya.
Sistem yang biasa digunakan:
a. GX: Grade tidak bisa ditentukan (undetermined grade)
b. G1: Well-differentiated (low grade)
c. G2: Moderately-differentiated (intermediate grade)
d. G3: Poorly-differentiated (high grade)
e. G4: Undifferentiated (high grade)

(NCI, 2013a). NCI, NIH, 2013a. Tumor grade [online]. <

http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Detection/tumor-grade

Staging kanker berhubungan dengan ukuran dan luas dari tumor primer serta sudah atau belumnya
kanker ke bagian tubuh lain.

Staging kanker biasanya menggunakan sistem TNM. TNM berdasarkan pada ukuran dan luas dari
tumor primer (T), penyebaran ke kelenjar limfa (N), dan adanya metastasis (M) (NCI, 2013b).
 Tabel 1. Staging kanker payudara

1. Benjolan bisa muncul kembali

Benjolan terdahulu merupakan lesi fibrokistik bilateral (fibrocystic breast disease). Nama ini
digunakan untuk berbagai perubahan di payudara perempuan yang berkisar dari kelainan tidak berbahaya
hingga pola yang berkaitan dengan peningkatan risiko karsinoma payudara. Sebagian kelainan ini –
fibrosis stroma dan mikro – atau makrokista – menyebabkan benjolan yang dapat diraba. Ragam kelainan
ini adalah akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal
selama daur haid. Benjolan yang ditimbulkan oleh berbagai perubahan fobrokistik harus dibedakan
dengan kanker, dan pembedaan antara lesi yang ringan dan lesi yang tidak terlalu ringan dilakukan
dengan pemeriksaan bahan aspirasi jarum halus atau secara lebih pasti denagn biopsi dan evaluasi
histologik. Dengan cara yang sedikit banyak arbitrer, kelainan disini dibagi menjadi pola nonproliferatif
dan proliferatif.
a. Perubahan Nonproliferatif
1) Kista dan fibrosis
Ditandai dengan peningkatan stroma fibrosa disertai oleh dilatasi duktus dan
pembentukan kista dengan berbagai ukuran. Secara makroskopis, dapat terbentuk satu
kista besar di satu payudara, tetapi perubahan ini biasanya multifokal dan sering bilateral.
Daerah yang terkena memperlihatkan nodularitas diskret dan densitas yang batasnya kabur.
Kista memiliki garis tengah bervariasi mulai dari lebih kecil daripada 1 – 5 cm. Secara
histologis, pada kista kecil, epitel lebih kuboid hingga silindris dan kadang – kadang
berlapis – lapis di beberapa tempat. Pada kista yang lebih besar, epitel mungkin
 menggepeng dan bahkan atropi total. Kadang – kadang proliferasi epitel ringan
menyebabkan penumpukan massa atau tonjolan papilaris kecil. Kista umumnya dilapisi
oleh sel poligonal besar dengan sitoplasma eosinofilik granular serta nukleus kecil, bulat,
dan sangat kromatik (disebut juga metastatik apokrin), hal ini hampir selalu jinak.
b. Perubahan Proliferatif
1) Hiperplasia epitel
Gambaran makroskopis hiperplasia epitel tidak khas dan sering didominasi oleg
perubahan fibrosis atau kistik. Secara histologis, spektrum perubahan proliferatif hampir
bersifat tak terbatas. Kadang – kadang epitel yang berproliferasi menjorok ke dalam lumen
duktus dalam bentuk tonjolan – tonjolan papilaris kecil (papilomatosis duktus) . Pada
beberapa kasus, sel hiperplastik menjadi monomorfik dengan pola arsitektur kompleks.
Secara singkat, sel ini memperlihatkan perubahan yang mendekati gambaran karsinoma in
situ. Hiperplasia ini disebut atipikal. Garis yang memisahkan hiperplasia epitel tanpa atipia
dari hiperplasia atipikal sulit ditentukan, sama sulitnya dengan membedakan secara jelas
ntara hiperplasia atipikal dan karsinoma in situ. Hiperplasia lobulus atipikal adalah istilah
yang digunakan untuk menjelaskan hiperplasia yang secara sitologis menyerupai
karsinoma lobular in situ, tetapi selnya tidak mengisi atau meluas ke lebih dari 50% unit
duktus terminalis. Hiperplasia lobular atipikal berkaitan dengan peningatan risiko
karsinoma invasif.
2) Adenosis sklerotikans
Secara makroskopis, lesi memiliki konsistensi keras seperti karet, serupa dengan yang ditemukan pada
kanker payudara. Secara histologis, adenosis sklerotikans ditandai dengan proliferasi lapisan sel epitel dan sel
mioepitel di duktus kecil dan duktulus sehingga terbntuk massa dengan pola kelenjar kecil di dalam stroma
fibrosa. Kumpulan kelenjar dan duktulus yang berproliferasi mungkin terletak berdampingan, dengan satu atau
lebih lapisan sel berkontak satu sama lain ( adenosis ). Adenosis selalu disertai oleh fibrosis stroma yang
mencolok, yng mungkin menekan dan medistorsi epitel yang sedang berproliferasi; karena itu lesi ini diberi
nama adenosis sklerotikans. Pertumbuhan berlebihan jaringan fibrodsa ini mungkin menekan lumen asinus dan
duktus sehingga keduanya tampak sebagai genjel – genjel sel. Pola ini secara histologis mungkin sulit
dibedakan dari karsinoma schirous invasif. Adanya lapisan ganda epitel dan identifikasi elemen mioepitel
mengisyaratkn bahwa kelainan ini bersifat jinak.
(Price, 2006)
Mekanisme limfangioinvasi
Setelah sel tumor mengalami pertambahan kuantitas, mereka tidak cukup hanya berada di tempat
asal saja. Mereka ingin menginvasi lebih banyak tempat lagi karena pada dasarnya mereka tumbuh tak
terkontrol. Penyebaran sel tumor ke organ atau jaringan lain itulah yang kita sebut sebagai metastasis.
Penyebaran sel tumor dapat lewat berbagai macam cara. Ada penyebaran perkontinuitatum, penyebaran
limfogen, penyebaran hematogen dan penyebaran transluminal.
 Angi(o) dalam kamus Dorland berarti pembuluh atau dalam konteks ini, pembuluh darah.
Sedangkan invasi menurut sumber yang sama, kamus Dorland, diartikan sebagai sebuah serangan atau
onset suatu penyakit. Sehingga jika kita gabungkan dan sesuaikan dengan blok yang sedang kita jalani,
neoplasma, kita akan mendapatkan definisi serangan atau penyerbuan sel tumor ke dalam pembuluh
darah.
Sebelum memasuki pembuluh darah, tentunya sel tumor harus melewati dan melakukan banyak
hal mengingat ia masih harus menghadapi matriks ekstrasel yang menghadang perjalanannya menuju ke
pembuluh darah dan tempat tinggal barunya. Sel tumor masih harus menerobos pertahanan matriks
ekstrasel terlebih dahulu. Proses perusakan matriks ekstrasel oleh sel tumor ini disebut sebagai invasi
matriks ekstrasel. Invasi matriks ekstrasel terdiri dari empat langkah.
a. Terlepasnya sel tumor satu sama lain
Sel tumor mengalami peregangan sehingga mereka dapat bergerak nantinya. Pada setiap
sel kanker fungsi E-kaderin akan lenyap. Sementara E-kaderin ini sendiri berfungsi untuk lem
antarsel.
b. Melekatnya sel tumor ke komponen matriks
Matriks ekstrasel memiliki berbagai protein, seperti laminin dan fibronektin. Sel
karsinoma yang memiliki banyak reseptor untuk protein ini mempermudah dirinya untuk melekat
kepada protein membrana basalis tersebut.
b. Penguraian matriks ekstrasel
Untuk mendegradasi membrana basalis dan jaringan ikat, sel tumor memproduksi enzim
proteolitik atau menginduksi sel inang untuk memproduksi protease. Beberapa enzim penghancur
matriks atau yang biasa disebut metaloproteinase seperti gelatinase, stromelisin dan kolagenase
ikut berperan. Sebenarnya tubuh juga memiliki enzim anti protease akan tetapi jumlah protease
yang dihasilkan dan jumlah anti-protease yang dihasilkan tidak seimbang. Dimana jumlah
protease lebih banyak daripada jumlah anti-protease.
c. Migrasi sel tumor
Setelah membran basal rusak dan jaringan ikat lisis, barulah sel tumor dapat bergerak
menuju ke pembuluh darah dan cara merusak epitel pembuluh darah nya pun sama dengan
mekanisme di atas.
Setelah tahap-tahap invasi matriks ekstraseluler di atas, sel tumor kemudian melakukan
angioinvasi. Proses masuknya sel tumor ke dalam pembuluh darah juga bisa disebut sebagai intravasasi
dan selanjutnya sel tumor tersirkulasi di dalam darah, mengikat trombosit membentuk embolus lalu jika
sudah sampai ke jaringan atau organ yang cocok, mereka akan mengalami ekstravasasi dan menginvasi
jaringan atau organ tersebut.
Kanker invasif

Pada semua bentuk kanker, perkembangan penyakit lokal menyebabkan gambaran fisik tertentu. Kanker invasif
cenderung melekat ke otot pektoralis atau fasia dalam dinding dada sehingga terjadi fiksasi lesi, serta melekat ke
kulit di atasnya menyebabkan retraksi atau cekungan (dimpling) dari kulit atau puting. Keterlibatan jalur limfatik
dapat menyebabkan limfedema lokal. Pada kasus ini, kulit mengalami penebalan di sekitar folikel rambut, suatu
keadaan yang dikenal sebagai peau d’orange.

Sumber : Kumar Vinay, Abbas Abul K., Aster Jon C. 2013. Robbins Basic Pathology Ninth Edition. Philadelphia:
Elsevier
Karsinoma duktus invasif adalah istilah yang digunakan untuk semua karsinoma yang tidak dapat
disubklasifikasikan ke dalam salah satu tipe khusus dan tidak menunjukkan bahwa tumor ini secara spesifik
berasal dari sistem duktus. Karsinoma tidak dirinci lebih lanjut (not otherwise specified: NOS) adalah sinonim
karsinoma ini.

Sumber : Kumar Vinay, Abbas Abul K., Aster Jon C. 2013. Robbins Basic Pathology Ninth Edition. Philadelphia:
Elsevier

Cara kerja kemoterapi

Gambar 1. Cara kerja kemoterapi pada sel kanker

Sumber : Hauser Kasper, Longo Braunwald, Jameson Fauci. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine
16th Edition. United State of America. McGraw-Hill.

Pembedahan memang salah satu yang paling efektif dalam penanganan kanker. Sekitar 40% pasien kanker saat ini
ditangani dengan pembedahan. Tapi sayangnya banyak tumor yang sudah memiliki daerah metastasis yang sulit
diakses untuk diambil. Oleh karena itu, pembedahan tidaklah digunakan sendiri dalam terapi pasien kanker.
Sebelum dibedah, pasien diberikan neoadjuvan kemoterapi. Selain untuk mengurangi ukuran tumor primer,
neoadjuvan kemoterapi ini juga digunakan untuk mengurangi metastasis. Setelah pembedahan pun pasien masih
diberikan adjuvan kemoterapi untuk menghilangkan tumor yang barangkali masih tertinggal dalam tubuh ketika
pembedahan dan untuk mengurangi tumor-tumor hasil metastasis. Selain itu, ada kasus dimana ketika tumor
primer diambil maka tumor metastasis pun akan hilang sendirinya. Ini disebut efek abscopal. Itulah mengapa
hanya tumor primer dan tumor-tumor yang besar saja yang perlu ditangani dengan pembedahan.

Sumber : Hauser Kasper, Longo Braunwald, Jameson Fauci. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine
16th Edition. United State of America. McGraw-Hill.

Virus yang berkaitan dengan kanker payudara

Eksperimen pada tikus ekperimental maupun lapangan, menunjukkan bahwa mouse mammary
tumor virus (MMTV, disebut juga virus Bittner) terbukti menjadi penyebab kanker payudara. Hanya saja,
belum ada bukti definitif bahwa MMTV menyebabkan kanker payudara pada manusia.
Selain itu, human papilloma virus (HPV), Ebstein-Barr Virus (EBV), dan virus lain juga belum
terbukti secara definitif menyebabkan kanker payudara.
Lawson, J.S., 2009. Do viruses cause breast cancer? [online]. Cancer epidemiology. 471, 421-438.