Abstrak

Operasi Bypass untuk kanker kaput pankreas biasanya dilakukan untuk meringankan gejala
obstruktif pada sistem empedu dan / atau pencernaan. Namun, jarang pasien memerlukan drainase
saluran pankreas akibat pankreatitis obstruktif rekuren. Dalam artikel ini, kami melaporkan teknik
bedah triple bypass yang terdiri dari Roux-en-Y hepaticojejunostomy, gastrojejunostomy, dan
pancreaticojejunostomy untuk kanker pankreas stadium lanjut. Seorang pasien pria berusia 76
tahun dengan kanker kaput pankreas stadium lanjut dan metastatik lokal dirujuk ke departemen
kami akibat striktur bilier, stenosis duodenum, dan pankreatitis obstruktif berulang yang terkait
dengan pseudokista pankreas persisten. Dalam upaya untuk menyelesaikan semua masalah ini
secara bersamaan, dilakukan triple bypass. Pasien bertahan dan terus menerima kemoterapi selama
hampir 1 tahun setelah operasi tanpa komplikasi serius. Dengan demikian, triple bypass adalah
teknik bedah yang bermanfaat yang dapat meredakan gejala dan menawarkan kualitas hidup yang
lebih baik untuk pasien dengan kanker pankreas stadium lanjut yang memiliki striktur bilier,
stenosis duodenum, dan pankreatitis obstruktif berat yang sulit diterapi dengan pengobatan atau
prosedur endoskopi.

Kata kunci: Kanker pankreas, Paliatif, Triple bypass, pankreatitis obstruktif,

Pancreaticojejunostomy
Latar Belakang

Meskipun dengan meningkatnya insiden kanker pankreas di seluruh dunia, sebagian besar pasien
dengan kanker pankreas didiagnosis pada stadium yang tidak dapat dioperasi. Dengan kemajuan
baru dalam terapi multimodal dan peningkatan harapan hidup kanker pankreas, jumlah pasien
dengan gejala obstruktif saluran empedu dan gastrointestinal dapat meningkat. Bahkan, penelitian
terbaru menunjukkan bahwa tingkat pasien dengan kanker pankreas dengan obstruksi duodenum
simtomatik telah meningkat [1]. Biliary dan / atau gastrointestinal bypass, baik pembedahan atau
endoskopi, dianggap sebagai pilihan pengobatan untuk pasien dengan kanker pankreas yang tidak
dapat dioperasi.

Operasi Bypass untuk kanker pankreas biasanya dilakukan untuk meringankan gejala obstruktif
pada sistem empedu dan / atau pencernaan. Menurut analisis skala besar operasi paliatif untuk
kanker pankreas, operasi bypass yang dilakukan pada 1126 pasien termasuk gastrojejunostomy
saja (33%), bypass saluran empedu saja (27%), keduanya (31%), atau cholecystojejunostomy (9%)
[2]. Di beberapa institusi termasuk departemen kami, pegasatif atau pyliferic double bypass (Roux-
en-Y hepaticocholecystojejunostomy plus gastrojejunostomy dengan anastomosis Braun)
umumnya digunakan untuk pasien dengan kanker pankreas yang tidak dapat dioperasi. Meskipun
pankreatitis obstruktif sering terlihat pada pasien dengan kanker pankreas, jarang terdapat pasien
yang memerlukan dekompresi duktus pankreas.

Dalam laporan ini, kami menjelaskan prosedur operasi bypass, yaitu triple bypass, untuk mengatasi
obstruksi sistem duktus biliaris, gastrointestinal, dan pankreas secara bersamaan. Teknik baru ini
dapat dilakukan dengan aman dan efektif pada pasien dengan kanker kaput pankreas dengan
ikterus obstruktif, stenosis duodenum, dan pankreatitis obstruktif berat.
Laporan kasus

Seorang pasien pria berusia 76 tahun dengan keluhan hilangnya nafsu makan dan nyeri perut
bagian atas dirujuk ke rumah sakit kami untuk pemeriksaan massa yang terdeteksi di pankreas. Uji
laboratorium menunjukkan peningkatan kadar total dan bilirubin direk, amilase dan lipase, dan
CA19-9. CT abdomen menunjukkan massa berdensitas rendah, berukuran 40 × 30 mm, di kaput
pankreas terkait dengan dilatasi duktus biliaris dan duktus pankreas distal (Gambar 1a).
berdasarkan pedoman NCCN, tumor berada pada batasan yang dapat dioperasi berdasarkan
temuan bahwa ia menyentuh vena mesentrika superior > 180. Ada juga lesi kistik berbentuk tidak
teratur yang menyebar dari ekor pankreas ke hilus limpa, sugestif pseudocyst pankreas yang
berhubungan dengan pankreatitis obstruktif berat (Gambar 1b). Sebuah stent bilier plastik
ditempatkan secara endoskopik, yang mengatasi gejala ikterus obstruktif sementara.

Selama kemoterapi neoadjuvan dengan gemcitabine dan S-1, CT tindak lanjut pada 3 bulan
mendeteksi beberapa metastasis di hati serta metastasis tulang di vertebra lumbar. Stent plastik
tersebut tersumbat, menghasilkan kolangitis berat. En’doskopi saluran cerna bagian atas
menunjukkan stenosis lumen duodenal karena proyeksi tumor kaput pankreas, sehingga tidak
dapat mendekati papilla duodenum untuk pertukaran stent. Ukuran pseudocyst pankreas pada hilus
limpa tetap tidak berubah, dan drainase endoskopik melalui EUS sulit karena lokasinya. Pasien
juga mengalami nyeri epigastrium berat terutama setelah diet akibat pankreatitis persisten terkait
dengan peningkatan kadar serum amilase (502 U / l) dan lipase (1167 U / l). Pasien perlu menunda
kemoterapi yang dijadwalkan selama satu bulan karena gejala-gejala ini dan pendekatan endoskopi
yang tidak berhasil, yang membutuhkan operasi bypass. Dalam upaya untuk menyelesaikan semua
masalah ini secara bersamaan, triple bypass yang terdiri dari Roux-en-Y hepaticojejunostomy,
gastrojejunostomy, dan pancreaticojejunostomy dilakukan.
Prosedur operasi

Di bawah anestesi umum, insisi garis tengah atas dibuat di perut. Massa yang mantap di kaput
pankreas dikonfirmasi, tetapi tidak ada penyebaran peritoneal. Pertama-tama, jejunum proksimal
dibagi kira-kira 15 cm dari ligamen Treitz. The jejunum dibagi diangkat ke hilus hepatik melalui
rute antecolic untuk membuat anastomosis dengan duktus hepatika dilatasi umum
(choledocojejunostomy). Kami juga membuat cholecystojejunostomy karena duktus sistik juga
terhambat dan kantong empedu tetap melebar bahkan setelah drainase bilier. Kami kemudian
mengangkat jejunum distal ke dinding lambung posterior melalui rute antecolic untuk membuat
gastrojejunostomy. Kami kemudian membedah permukaan anterior pankreas dan mengidentifikasi
duktus pankreas utama yang dilatasi secara signifikan menggunakan ultrasound intraoperatif.
Setelah membuat pembukaan 5 cm di saluran pankreas utama, kami membuat anastomosis antara
jejunum dan saluran pankreas (dengan jahitan terputus). Akhirnya, anastomosis Braun
ditambahkan untuk menyelesaikan prosedur triple bypass (Gbr. 2).
Perjalanan pasca operasi

Pascaoperasi, pasien mengembangkan fistula pankreas, yang dapat dikelola secara konservatif
dengan pemeliharaan puasa dan tiriskan. Tingkat amilase dan lipase menurun ke rentang normal
dan CT pasca operasi menunjukkan perbaikan pada pseudokista di hilus limpa. Pasien dapat
memulai kembali diet tanpa memicu gejala perut dan keluar pada hari pasca operasi 27. Setelah
keluar, pasien segera mulai menjalani kemoterapi dengan gemcitabine plus S-1 dan dapat terus
berlanjut selama 11 bulan, tanpa tanda-tanda bilier obstruksi atau kepenuhan perut. Namun, pada
12 bulan setelah operasi bypass, pasien meninggal karena kanker pankreas menyebar ke
peritoneum, menyebabkan obstruksi usus dan cachexia.
Diskusi

Meskipun pengenalan terbaru dari intervensi endoskopi, operasi bypass tetap merupakan
perawatan pilihan untuk gejala paliatif pada pasien dengan kanker pankreas stadium lanjut.
Operasi Bypass untuk kanker kaput pankreas biasanya dilakukan untuk meringankan gejala
obstruktif pada sistem empedu dan / atau pencernaan. Namun, jarang terjadi pada pasien seperti
itu yang membutuhkan drainase duktus pankreas untuk pankreatitis obstruktif rekuren. Dalam
artikel ini, kami melaporkan teknik bedah triple bypass yang terdiri dari Roux-en-Y
hepaticojejunostomy, gastrojejunostomy, dan pancreaticojejunostomy. Meskipun bypass triple
merupakan prosedur yang rumit, teknik ini dapat secara bersamaan menyelesaikan tiga masalah
pada pasien dengan kanker pankreas stadium lanjut, termasuk ikterus obstruktif, stenosis
duodenum, dan pankreatitis obstruktif rekuren. Secara lebih spesifik, kami memilih triple bypass
untuk kasus khusus ini karena alasan-alasan berikut: (i) Meskipun obstruksi bilier pada kasus ini
pada awalnya ditangani oleh pemasangan stent endoskopi, pendekatan endoskopi berulang pada
papilla untuk pertukaran stent tidak mungkin karena stenosis duodenum yang diperburuk; (ii)
Pasien mengeluh mual dan kehilangan nafsu makan mungkin karena stenosis duodenum; (iii)
Pasien menderita pankreatitis obstruktif berulang yang terkait dengan pseudocyst pankreas yang
tidak dapat diobati dengan pengobatan atau prosedur endoskopi.

Baru-baru ini, pemasangan stent endoskopi untuk obstruksi bilier telah semakin digunakan sebagai
alternatif yang kurang invasif untuk memotong operasi. Metaanalisis terbaru menunjukkan bahwa
stent endoskopi dengan stent plastik dikaitkan dengan risiko komplikasi yang lebih rendah (RR
0,60, 95% CI 0,45-0,81) tetapi risiko yang lebih tinggi dari obstruksi bilier berulang (RR 18,59,
95% CI 5,33-64,86) dari operasi bypass tradisional [3]. Distler et al. membandingkan hasil
pengobatan, komplikasi, dan waktu bertahan hidup antara pemasangan stent endoskopi dan
hepaticojejunostomy untuk pasien dengan kanker kaput pankreas [4]. Para penulis menunjukkan
bahwa interval rata-rata antara pertukaran stent adalah 70,8 hari karena oklusi stent pada pasien
yang diobati dengan stenting biliaris saja. Selain itu, kelangsungan hidup rata-rata untuk pasien
yang diobati dengan stenting endoskopi secara signifikan lebih pendek dari pada pasien yang
pertama kali diberi stent dan kemudian diobati dengan hepaticojejunostomy [4]. Dengan
pengenalan terbaru dari rejimen kemoterapi yang lebih efektif, termasuk FOLFIRINOX [5] dan
gemcitabine plus nab-paclitaxel [6], masa hidup pasien dengan kanker pankreas lanjut bisa lebih
lama dari sebelumnya. Dalam hal ini, operasi bypass atau pemasangan stent endoskopi dengan
patensi yang lebih lama mungkin diperlukan bagi pasien untuk mendapatkan manfaat kemoterapi
efektif ini.

Pankreatitis obstruktif adalah komplikasi umum pada pasien dengan tumor kaput pankreas.
Meskipun progresif lambat dalam banyak kasus, pankreas obstruktif kadang-kadang dikaitkan
dengan rasa sakit dan gejala yang parah seperti yang terlihat pada pasien dengan pankreatitis
kronis. Penelitian sebelumnya melaporkan pengobatan nyeri "obstruktif" oleh drainase saluran
pankreas endoskopi pada pasien dengan kanker kaput pankreas [7, 8]. Namun, pendekatan
endoskopi ini tidak mungkin untuk pasien dengan stenosis duodenum sekunder akibat tumor
pankreas. Pendekatan pancreaticojejunostomy kami selain bypass bilier dan gastrointestinal bisa
menjadi pilihan perawatan untuk pankreatitis obstruktif berat yang terkait dengan rasa sakit.
Kesimpulan

Singkatnya, kami menggambarkan teknik bedah bypass triple, yang terdiri dari Roux-en-Y
hepaticojejunostomy, gastrojejunostomy, dan pancreaticojejunostomy. Prosedur ini berguna untuk
pasien dengan kanker pankreas yang menderita striktur bilier, stenosis duodenum, dan pankreatitis
berat obstruktif, terutama pseudocyst pankreas persisten yang tidak dapat diobati dengan obat atau
prosedur endoskopi.