BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit gangguan metabolik
menahun akibatpankreas tidak memproduksi cukup insulin atau tubuh tidak
dapat rnenggunakan insulin yang diproduksi secara efektif Insulin adalah
hormon yang mengatur keseimbangan kadar gula darah. Terdapat 2 kategori
utama diabetes melitus yaitu diabetes tipe I yang merupakan insulin
dependent diabetes mellitus (IDDM) atau juvenile yang ditandai dengan
kurangnya produksi insulin dan diabetes tipe 2 adalahnon insulin dependent
diabetes melitus (NIDDM) yang disebabkan karena penggunaan insulin yang
kurang efektifolehtubuh (Kemenkes, 2013).
Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2015, sebanyak
1,6 juta meninggal dikarenakan diabetes. Hampir setengah dari semua
kematian diakibatkan karena kadar glukosa darah tinggi yang terjadi sebelum
usia 70 tahun. Prevalensi diabetes sendiri meningkat lebih cepat pada negara-
negara yang berpenghasilan menengah dan rendah, salah satunya Indonesia.
Indonesia merupakan urutan ke-7 dengan prevalensi diabetes mellitus
tertinggi di bawah China, India, Amerika, Brazil, Rusia dan Mexico. Di
Kabupaten Semarang Jawa Tengah didapatkan data prevalensi Diabetes
Melitus pada tahun 2015 sebanyak 11.408 orang yangmenderita diabetes
melitus tipe 2 (NIDDM) lebih banyak dibandingkan diabetes IDDM sebesar
1.040 orang.
Ulkus diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan kulit akibat
adanya penyumbatan pada pembuluh darah ditungkai dan neuropati perifer
akibat kadar gula darah yang tinggi sehingga klien sering tidak merasakan
adanya luka, luka terbuka dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh
bakteri aerob maupun anaerob (Waspadji, 2009). Dalam melakukan
perawatan luka, masih sering kita lihat didalam praktek keperawatan di rumah
sakit, pelaksanaan yang dilakukan diruangan hanya sebatas mengganti

1
 balutan luka, membersihkan luka kemudian selesai, tanpa adanya tindakan
komprehensif meliputi pengkajian, pemilihan dressing, implementasi,
dokumentasi dan evaluasi.
Penyembuhan luka pada ulkus diabetik sangat bergantung pada
perawatan luka yang diberikan, dimana teknik perawatan luka yang tepat
dapat membantu proses penyembuhan luka lebih cepat, dan penanganan luka
diabetik secara efektif dapat mencegah terjadinya amputasi (Ismail &Irawaty,
2009). Oleh sebab itu, beberapa rumah sakit memilih menggunakan teknik
moist wound healing dalam melakukan perawatan luka, karena teknik moist
wound healing sudah banyak diteliti oleh pakar - pakar kesehatan dan terbukti
memiliki banyak keuntungan daripada menggunakan teknik perawatan luka
dengan prinsip kering, serta dengan menggunakan teknik moist wound
healing penyembuhkan luka menjadi 3 sampai 5 kali lebih cepat. Pada RSUD
Ungaran Ruang Cempaka, teknik yang digunakan untuk perawatan luka ulkus
diabetikum terutama untuk klien kelolaan pada kasus ini adalah dengan
metode balutan Wet-dry dengan pemberian salep gentamicyn sebelumnya.
Berdasarkan jurnal penelitian yang berjudul efektivitas perawatan luka
teknik balutan Wet-dry dan Moist Wound Healing pada penyembuhan luka
ulkus diabetic dijelaskan bahwa kelompok perlakuan memiliki perbedaan
tingkat penyembuhan. Pada kelompok wet-dry yang mengalami perlambatan
penyembuhan dibandingkan dengan kelompok perawatan dengan teknik
Moist Wound Healing.

1.2 Perumusan Masalah

Bagaimana kondisi luka ulkus diabetikum menggunakan metode wet dry +
pemberian gentamicyn salep dan teknik Moist Wound Healing?

2
1.3 Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui manajemen dan penatalaksanaan perawatan luka ulkus
diabetikum dengan menggunakan metode wet dry + pemberian
gentamicyn salep dan teknik Moist Wound Healing.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui perawatan luka yang lebih baik dan memiliki efek
penyembuhan yang cepat terhadap keadaan klien dengan luka ulkus
diabetikum di Ruang Cempaka RSUD Ungaran.
b. Untuk menganilisis kondisi luka ulkus diabetikum dengan metode
balutan Wet-dry yang telah diaplikasikan di Ruang Cempaka RSUD
Ungaran

1.4 Manfaat Penulisan

Memberikan inovasi pada praktik keperawatan dalam penanganan
luka ulkus diabetikum sebagai langkah penerapan Evidence Based Practice
(EBP) dalam pemberian asuhan keperawatan.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Diabetes Melitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang
ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) akibat
kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Tiga komplikasi
akut utama diabetes terkait ketidakseimbangan kadar glukosa yang
berlangsung dalam jangka waktu pendek adalah hipoglikemik, ketoasidosis
diabetik (DKA) dan sindrom nonketotik hiperosmolar hiperglikemik
(Smeltzer, 2013).
Diabetes Melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai
berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah,
disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop
elektron (Mansjoer dkk, 2007)
Ulkus diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan kulit akibat
adanya penyumbatan pada pembuluh darah ditungkai dan neuropati perifer
akibat kadar gula darah yang tinggi sehingga klien sering tidak merasakan
adanya luka, luka terbuka dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh
bakteri aerob maupun anaerob (Waspadji, 2009).

2.2 Etiologi
a. Diabetes Melitus tergantung insulin (DMTI)
1) Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi
mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah
terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada
individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte
Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung
jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya

4
 2) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun,
merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya sebagai jaringan asing
3) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai
contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin
tertentu dapat memicu proses autoimun yang dapat menimbulkan
destuksi sel β pankreas.
b. Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, faktor
genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya
resistensi insulin. Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)
penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan
kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya
tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin.
Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan
sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan
transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI
terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat
disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif
insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal
antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar
glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan
meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang
beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia. Diabetes
Melitus tipe II disebut juga Diabetes Melitus tidak tergantung insulin
(DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) yang
merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih
ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat

5
 timbul pada masa kanak-kanak. Faktor risiko yang berhubungan dengan
proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:
- Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun)
- Obesitas
- Riwayat keluarga
- Kelompok etnik

2.3 Klasifikasi
American Diabetes Association’s Expert Committee on the Diagnosis
& Classification of Diabetes Melitus, menjabarkan 4 type utama diabetes,
yaitu :
a. Diabetes Melitus Type I
Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM) atau sebuah Diabetes
Melitus tergantung insulin (DMTI), 5% -10% penderita diabetik umumnya
type I. Sel-sel beta dari pankreas yg normalnya ialah menghasilkan insulin
namun dihancurkan oleh proses autoimun. Diperlukan suntikan insulin
untuk mengontrol kadar gula darah, umumnya terjadi sebelum umur 30
tahun.
b. Diabetes Melitus Type II
Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau disebut
Diabetes Mellitus yang tidak tergantung insulin (DMTTI), 90 %-95%
penderita diabetik yaitu type II. Keadaan ini diakibatkan oleh penurunan
sensitivitas pada insulin (resisten insulin) atau akibat penurunan jumlah
pembentukan insulin. Pengobatan pertama ialah dengan diit & olah raga,
apabila kenaikan kadar glukosa darah menetap, suplemen dengan sebuah
preparat hipoglikemik (suntikan insulin dibutuhkan, bila preparat oral
tidak dapat mengontrol hiperglikemia). Terjadi amat sering pada mereka
yang berumur lebih dari 30 tahun & pada mereka yang obesitas.

6
 c. Diabetes Melitus type lain
Adanya kelainan genetik, obat, infeksi, penyakit pankreas (trauma
pankreatik), antibodi, penyakit dengan karakteristik gangguan endokrin
dan sindroma penyakit lain
d. Diabetes Kehamilan
Gestasional Diabetes Melitus (GDM) diabetes yang terjadi pada
perempuan hamil yang sebelumnya tidak mengidap diabetes (Corwin,
2009).
Gangren kaki diabetik dibagi menjadi enam tingkatan, yaitu :
1) Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw callus
2) Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit
3) Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang
4) Derajat III: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
5) Derajat IV: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
6) Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

2.4 Tanda dan Gejala

a. Diabetes Tipe I:
1) Hiperglikemia berpuasa
2) Glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
3) Keletihan dan kelemahan
4) Ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi,
nafas bau buah, ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)
b. Diabetes Tipe II
1) Lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif
2) Gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung,
poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi
vaginal, penglihatan kabur

7
 3) Komplikasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular
perifer).

2.5 Komplikasi
Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe DM (Diabetes Melitus)
digolongkan sebagai akut dan kronik (Mansjoer dkk, 2009)
a. Komplikasi akut
Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka
pendek dari glukosa darah.
1) Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah kadar gula darah yang rendah, kadar gula
darah yang normal 60-100mg% yang bergantung pada berbagai
keadaan. Salah satu bentuk dari kegawatan hipoglikemik adalah koma
hipoglikemik. Pada kasus spoor atau koma yang tidak diketahui
sebabnya maka harus dicurigai sebagai suatu hipoglikemik dan
merupakan alasan untuk pembarian glukosa. Koma hipoglikemik
biasanya disebabkan oleh overdosis insulin, selain itu dapat pula
disebabkan oleh karana terlambat makan atau olahraga yang berlebih.
Diagnosa dibuat dari tanda klinis dengan gejala hipoglikemik terjadi
bila kadar gula darah dibawah 50 mg% atau 40 mg% pada
pemeriksaaan darah jari.
2) Ketoasidosis Diabetik (KAD)
Diabetes mellitus Ketoasidosis adalah komplikasi akut diabetes
mellitus yang ditandai dengan dehidrasi, kehilangan elektrolit dan
asidosis.Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin
yang nyata, yang dapat disebabkan oleh:
- Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi
- Keadaan sakit atau infeksi
- Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis
dan tidak diobati.

8
 3) Komplikasi Kronik
a) Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai
sirkulasi koroner, vaskular perifer dan vaskular serebral.
b) Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata
(retinopati) dan ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah
untuk memperlambat atau menunda awitan baik komplikasi
mikrovaskular maupun makrovaskular.
4) Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi
serta menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.\
5) Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih.
6) Ulkus/ gangren/ kaki diabetik.

2.6 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan yang dilakukan sebagai penunjang diagnostik medis antara lain :
a. Pemeriksaan gula darah
Orang dengan metabolisme yang normal mampu mempertahankan kadar
gula darah antara 70-110 mg/dl dalam kondisi asupan makanan yang
berbeda-beda.
b. Pemeriksaan dengan Hb
Dilakukan untuk pengontrolan DM jangka lama yang merupakan Hb
minor sebagai hasil dari glikolisis normal
c. Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan urine dikombinasikan dengan pemeriksaan glukosa darah
untuk memantau kadar glukosa darah pada periode waktu diantara
pemeriksaan darah.

2.7 Penatalaksanaan
Ada empat komponen penatalaksanaan diabetes yaitu, nutrisi, olahraga,
terapi farmakologi atau non farmakologi, dan edukasi. Tujuan utama terapi
adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah guna
mengurangi munculnya komplikasi vaskular dan neuropatik. Tujuan

9
terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah untuk mencapat kadar glukosa
darah normal tanpa disertai hipoglikemia dan tanpa mengganggu aktivitas
pasien sehari-hari. Terapi primer untuk diabetes tipe 1 adalah insulin,
sedangkan untuk tipe 2 adalah penurunan berat badan (Smeltzer, 2013).
a. Nutrisi
Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama
dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang
seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori masing-masing individu.
Tujuan pemberian terapi nutrisi adalah untuk mencapai dan
mempertahankan kadar glukosa darah dan tekanan darah dalam kisaran
normal dan profil lipid serta lipoprotein yang menurunkan resiko penyakit
vaskular, mencegah atau setidaknya memperlambat munculnya komplikasi
kronik, dan memenuhi kebutuhan nutrisi individu. Rencana makan harus
mempertimbangkan pilihan makanan individu, gaya hidup, waktu
biasanya makan, dan latar belakang etnis serta budaya penderita diabetes.
b. Olahraga
Aktifitas fisik merupakan elemen penting untuk mencegah dan
memanajemen diabetes melitus dimana aktifitas fisik merupakan suatu
program latihan jasmani dengan tujuan mengurangi resistensi insulin
sehingga kerja insulin lebih baik dan mempercepat pengangkutan glukusa
masuk kedalam sel untuk kebutuhan energi. Prinsip olahraga bagi
penderita diabetes melitus sama dengan prinsip olahraga secara umum
yaitu jumlah olahraga perminggu sebaiknya 3-5 kali perminggu, intensitas
ringan dan sedang dalam waktu 30-60 menit serta jenis latihan yang dapat
dilakukan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi meliputi jalan
kaki, jogging, berenang dan bersepeda (Yunir, 2010).
c. Terapi Farmakologi atau Non Farmakologi
Terapi Farmakologi terdiri dari obat oral dan suntikan. Obat oral
anti hiperglikemik sebagai pemacu sekresi insulin (sulfonilurea dan
glinid), peningkatan sensitivitas terhadap insulin (metformin,
Tiazolidindion), dan penghambat absorpsi glukosa. Sedangkan obat

10
 suntiknya meliputi Insulin, baik dalam kerja pendek, sedang ataupun kerja
panjang. Pada diabetes tipe 2, insulin mungkin diperlukan sebagai terapi
jangka panjang untuk mengendalikan kadar gula darah jika diet dan obat
hipoglikemia oral tidak berhasil mengontrolnya. Disamping itu, sebagian
penderita diabetes tipe 2 yang biasanya mengendalikan kadar gula darah
dengan diet dan obat kadang membutuhkan insulin secara temporer selama
mengalami sakit, infeksi, kehamilan, pembedahan atau beberapa kejadian
stress lainnya.
d. Edukasi
Pengelolaan mandiri diabetes secara optimal membutuhkan
partisipasi aktif individu dalam merubah perilaku yang tidak sehat.
Edukasi awal yang diberikan adalah membahas tentang pentingnya
kebiasaan makan yang konsisten, keterkaitan antara makanan dan insulin,
dan penetapan rencana makan individual.

2.8 Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Menurut NANDA NIC NOC (2018), fase pengkajian merupakan
sebuah komponen utama untuk mengumpulkan informasi,
data,memvalidasi data, mengorganisasikan data, dan mendokumentasikan
data.
a. Identitas
1) Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama,pendidikan,
pekerjaan, agama, suku, alamat,status, tanggalmasuk, tanggal
pengkajian, diagnose medis)
2) Identitas penanggung jawab (nama,umur,pekerjaan, alamat, hubungan
dengan pasien)

11
c. Riwayat keperawatan
1) Keluhan Utama
Biasanya keluhan utama yang dirasakan pasien saat dilakukan
pengkajian. Pada pasien postdebridement ulkus kaki diabetik yaitu
nyeri 5 – 6 (skala 0 -10).
2) Riwayat kesehatan sekarang
Data diambil saat pengkajian berisi tentang perjalanan penyakit pasien
dari sebelum dibawa ke IGD sampaidengan mendapatkan perawatan di
bangsal.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Adakah riwayat penyakit terdahulu yang pernah diderita oleh pasien
tersebut, seperti pernah menjalani operasiberapa kali, dan dirawat di RS
berapa kali. Tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan
yang biasa digunakan oleh penderita.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat atau adanya faktor resiko, riwayat keluarga tentang penyakit,
obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari
4 kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan,
trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik
tiasid, kontrasepsi oral).
d. Pola Fungsional Gordon
1) Pola persepsi kesehatan: adakah riwayat infeksisebelumnya,persepsi
pasien dan keluarga mengenaipentingnya kesehatan bagi anggota
keluarganya.
2) Pola nutrisi dan cairan : pola makan dan minum sehari-hari, jumlah
makanan dan minuman yang dikonsumsi, jenis makanan dan minuman,
waktu berapa kali sehari, nafsumakan menurun / tidak, jenis makanan
yang disukai,penurunan berat badan.
3) Pola eliminasi : mengkaji pola BAB dan BAK sebelum dan selama
sakit , mencatat konsistensi,warna, bau, dan berapakali sehari,
konstipasi, beser.

12
 4) Pola aktivitas dan latihan : reaksi setelah beraktivitas(muncul keringat
dingin, kelelahat/ keletihan), perubahan pola nafas setelah aktifitas,
kemampuan pasien dalamaktivitas secara mandiri.
5) Pola tidur dan istirahat : berapa jam sehari, terbiasa tidursiang,
gangguan selama tidur (sering terbangun), nyenyak,nyaman.
6) Pola persepsi kognitif : konsentrasi, daya ingat, dankemampuan
mengetahui tentang penyakitnya
7) Pola persepsi dan konsep diri : adakah perasaan terisolasidiri atau
perasaan tidak percaya diri karena sakitnya.
8) Pola reproduksi dan seksual
9) Pola mekanisme dan koping : emosi, ketakutan terhadappenyakitnya,
kecemasan yang muncul tanpa alasan yangjelas.
10) Pola hubungan : hubungan antar keluarga harmonis,interaksi ,
komunikasi, car berkomunikasi.
11) Pola keyakinan dan spiritual : agama pasien, gangguanberibadah
selama sakit, ketaatan dalam berdo’a danberibadah.
e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Penderita post debridement ulkus dm biasanya timbul nyeri akibat
pembedahanskala nyeri (0 - 10), luka kemungkinan rembes pada
balutan. Tanda-tanda vital pasien (peningkatan suhu, takikardi),
kelemahan akibat sisa reaksi obat anestesi.
2) Sistem pernapasan
Ada gangguan dalam pola napas pasien, biasanya pada pasien post
pembedahan pola pernafasannya sedikit terganggu akibat pengaruh
obat anesthesia yang diberikan di ruang bedah dan pasien diposisikan
semi fowler untuk mengurangi atau menghilangkan sesak napas.
3) Sistem kardiovaskuler
Denyut jantung, pemeriksaan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi pada permukaan jantung, tekanan darah dan nadi meningkat.

13
 4) Sistem pencernaan
Pada penderita post pembedahan biasanya ada rasa mual akibat sisa
bius, setelahnya normal dan dilakukan pengkajian tentang nafsu
makan, bising usus, berat badan.
5) Sistem musculoskeletal
Pada penderita ulkus diabetic biasanya ada masalah pada sistem ini
karena pada bagian kaki biasannya jika sudah mencapai stadium 3 – 4
dapat menyerang sampai otot. Dan adanya penurunan aktivitas pada
bagian kaki yang terkena ulkus karena nyeri post pembedahan.
6) Sistem intregumen
Turgor kulit biasanya normal atau menurun akibat input dan output
yang tidak seimbang. Pada luka post debridement kulit dikelupas untuk
membuka jaringan mati yang tersembunyi di bawah kulit tersebut.

2. Rumusan Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Menurut Nanda Nic Noc, (2018), diagnosa keperawatan yang
muncul antaralain:
a. Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan.
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka post operasi
debridement
c. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post debridement
d. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akut
e. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan denganpenurunan
berat badan

3. Perencanaan

DX TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

Setelah dilakukan asuhan

1. Pertahankan tirah 1. Dengan adanya
I keperawatanselama 3 x baring dan posisi yang tirah baring akan
24 jam maslaah nyeri nyaman menguranginyeri
berkurang atau hilang 2. pengkajian dari

14
 dengan kriteria Hasil : 2. Kaji nyeri frekuensi, skala,
- skala nyeri berkurang menggunakan metode waktu,
(0-10) menjadi 4 (PQRST) meliputi dapatdipertimbangka
- pasien terlihat rileks skala, frekuensi nyeri, n untuk tindakan
atau nyaman dll. selanjutnya.
pasien mampu 3. teknik relaksasi
mengontrol nyeri dapat mengurangi
3. Ajarkan teknik relaksasi rasa nyeri
napas dalam danmembuat relaks
4. mengetahui
perkembangan
4. Monitor Tanda – tanda kesehatan pasien
vital 5. pemberian
analgetik untuk
5. Kolaborasi untuk mengurangi nyeri
pemberian analgetik yang dirasakan
pasien.
Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan pasien 1. Udara tidak lembab
keperawatan selama 3 x memakai pakaian yang jadi tidak
24 jam diharapkan longgar menyebabkan kuman
masalah gangguan tumbuh
integritas kulit dapat 2. Meminimalkan
teratasi dengan kriteria 2. Hindari dari kerutan perlukaan, atau nyeri
Hasil : tempat tidur tekan
- Integritas kulit yang 3. Mencegahkuman
baik dapat dipertahankan 3. Jaga kebersihan maupun bakteri
- Luka sembuh sesuai kulit agar tetap bersih berkembang di
kriteria dan kering sekitar lingkungan.
II - Tidak ada luka atau lesi 4. menghindari
- Perfusi jaringan baik adanya tekanan
- Menunjukkan proses dalam waktu yang
- Penyembuhan luka lama
4. Mobilisasi pasien 5. perkembangan
(ubah posisi), miring pada kulit / luka
kanan, miring kiri lebih baik
setiap 2 jam
6. proses
5. Monitor penyembuhan luka
perkembangan kulit terkontrol
pada luka post

15
 debridement setiap hari.

6. Mengobservasi luka 7. luka terkontrol

: perkembangan, tanda dari infeksi.
– tanda infeksi,
kemerahan,perdarahan,1. glukosa darah pasien
jaringan nekrotik, terkontrol
jaringan granulasi.
7. Lakukan teknik
perawatan luka dengan
prinsip steril
8. Kolaborasi
pemberian diit kepada
penderita ulkus dm.

setelah dilakukan asuhan 1. Pertahankan teknik 1. mencegah

keperawatan selama 3 x aseptif terjadinya infeksi
24 jam diharapkan resiko 2.mencegahterjadiny
infeksi dpat dicegah dan 2. Cuci tangan sebelum a infeksi
teratasi. dan sesudah tindakan 3. merencanakan
Kriteria Hasil : keperawatan tindakan untuk
- Pasien bebas dari 3. Monitor tanda dan menghambat
tanda gejala infeksi gejala infeksi tanda gejala
- Menunjukkan infeksi
kemampuan untuk 4. mencegah
mencegah timbulnya terjadinya
infeksi 4. Meningkatkan intake kelemahan/
III - Jumlah lekosit nutrisi kelelahan pada
dlam batas normal pasien
- Menunjukkan 5. membersihkan
perilaku hidup sehat luka, mencegah
5. Berikan perawatan resiko infeksi
luka pada area 6. mengetahui
epiderma perkembangan
penyembuhan
luka
6. Observasi kulit, 7. mengetahui
membrane mukosa kondisi luka
terhadap kemerahan,
panas , drainase 8. merencanakan

16
 pencegahan
7. Inspeksi kondisi bakteri patologi /
luka/insisi bedah anaerob
menyerang pada
8. Kolaborasi insisi
pemberian antibiotik. pembedahan

IV Tujuan : setelah 1. Kaji kemampuan 1. mengetahui

dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan
gangguan perfusi
jaringan dapat diatasi.
Kriteria Hasil :
- Nyeri berkurang
atau hilang
- Pergerakan /
aktivitas pasien
bertambah dan tidak
terbatasi
- Pasien mampu
memenuhi kebutuhan
secara mandiri
pasien dalam mobilisasi kemampuan pasien
setiap hari dalam aktivitasnya
sehari - hari.
2. mencegah
penurunan status
2. Monitoring tanda - kesehatan pasien
tanda vital pasien 3. mencegah cidera
sebelum dan sesudah
latihan 4. kebutuhan ADL
3. Bantu klien pasien terpenuhi
menggunakan tongkat
saat berjalandan cegah 5. pasien tidak
terhadap cidera kesulitan dalam
4. Damping dan bantu kebutuhan
pasien dalam fasilitasnya
pemenuhan ADL 6.memaksimalkan
5. Mendekatkan alat / nafsu makan, dan
barang yang dibutuhkan kebutuhan ADL
pasien yang lainnya

6. Kolaborasi dengan
keluarga untuk
pemenuhan ADL pasien
V setelah dilakukan tindkan 1. Kaji faktor yang 1. untuk mengetahui
keperawatan selama 3 x menjadi penyebab tanda gejala
24 jam kadar glukosa ketidakstabilan ketidakstabilan
dalam dara darah stabil. glukosa glukosa
Kriteria Hasil : 2. terjadi atau tidak
- Kadar glukosa komplikasi
dalam darah normal (80 2. Pantau keton urine ketoadosis diabetik
– 100 mg/dL) 3. memberikan
- Berat badan ideal sebuah gambaran

17
 atau tidak mengalami tetang masalah yang
penurunan 3. Gambarkan dialami pasien
mengenai proses 4. upaya untuk
perjalanan penyakit mengontrol kadar
glukosa dalam darah
5. merencanakan,
melakukan program
4. Pantau tanda gejala penyuluhan, pasin
terjadinya melaksanakan
hipoglikemi dan program diet, dan
hiperglikemi menerima obat
resep.
5. Memberikan
penyuluhan
mengenai penyakit
ulkus diabetik, diit,
obat, resep

2.9 Aplikasi pemikiran kritis dalam asuhan keperawatan pasien

Teknik yang digunakan untuk perawatan luka ulkus diabetikum di
Ruang Cempaka RSUD Ungaran terutama untuk klien kelolaan pada kasus
ini adalah dengan metode balutan Wet-dry dengan pemberian salep
gentamicyn sebelumnya. Berdasarkan jurnal penelitian yang berjudul
efektivitas perawatan luka teknik balutan Wet-dry dan Moist Wound Healing
pada penyembuhan luka ulkus diabetic dijelaskan bahwa kelompok perlakuan
memiliki perbedaan tingkat penyembuhan. Pada kelompok wet-dry yang
mengalami perlambatan penyembuhan dibandingkan dengan kelompok
perawatan dengan teknik Moist Wound Healing.
Perawat melakukan implementasi pada klien kelolaan selama 3x24
jam dengan perawatan luka menggunakan metode balutan Wet-dry. Setelah
kasa balutan luka dibuka, luka dibersihkan dengan menggunakan kasa steril +
NaCl, kemudian dikeringkan dengan kasa steril kering. Setelah itu Kemudian
campurkan kasa basah dengan salep gentamycin lalu tempelkan pada luka
setelah ditutup secara merata ditutup kembali kasa + gentamycin tersebut

18
dengan kasa steril kering. Perawatan luka tersebut dilakukan setiap hari hal
ini sesuai juga pada jurnal yang kami dapatkan bahwa wet-dry dievaluasi
setiap harinya dan perawatan luka yang dilakukan perawat dengan konsep
steril. Perawatan luka dewasa ini masih banyak yang menggunakan teknik
balutan wet-dry yang mana menurut (Perry dan Potter, 2002) bahwa metode
balutan kasa wet-dry digunakan khusus untuk debridement pada dasar luka,
normal salin digunakan untuk melembabkan kasa, kemudian dibalut dengan
kasa kering. Ketika kasa lembab menjadi kering, akan menekan permukaan
jaringan yang berarti segera harus diganti dengan balutan kering berikutnya.
Hal ini mengakibatkan tidak hanya pertumbuhan jaringan sehat yang
terganggu tidak peduli apakah itu adalah jaringan yang sudah beripitelisasi
atau jaringan nekrotik, tetapi juga menimbulkan rasa nyeri yang berlebihan.
Metode wet-dry dianggap sebagai metode debridement mekanik dan
diindikasikan bila ada sejumlah jaringan nekrotik pada luka.
Teknik luka terkini yang digunakan adalah dengan prinsip lembab
(moist) atau sering digunakan istiralh Moist Wound Healing. Metode ini
secara klinis akan meningkatkan epitelisasi 30-50%, meningkatkan sintesa
kolagen sebanyak 50% rata-rata re-epitelisasi dengan kelembaban 2-5 kali
lebih cepat serta dapat mengurangi kehilangan cairan dari atas permukaan
luka (Wahidin, 2013). Moist wound healing merupakan teknik
mempertahankan isolasi lingkungan luka yang tetap lembab dengan
menggunakan balutan penahan-kelembaban, oklusive dan semi oklusive
sehingga penyembuhan luka dan pertumbuhan jaringan dapat terjadi secara
alami, dapat mempercepat penyembuhan 45% dan mengurangi komplikasi
infeksi dan pertumbuhan jaringan parut residual.
Untuk perawatan luka ulkus dengan teknik Moist Wound Healing
selanjutnya akan dijelaskan pada rancangan ide-ide baru dalam perawatan
luka ulkus diabetikum pada bab pembahasan laporan kasus.

19
 BAB III
LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN METABOLIK PADA KLIEN Ny. J

DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG CEMPAKA
RSUD UNGARAN SEMARANG

Tanggal Pengkajian : Sabtu, 17 November 2018

Pukul : 16.00 WIB
Ruang/RS : Ruang Cempaka RSUD Ungaran Kota Semarang

A. BIODATA
1. Biodata Klien
Nama klien : Ny. J
Umur : 45tahun
Alamat : Campursari Barat RT 2 RW 1 Kel. Gandusari,
Bandungan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 17November 2018
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetes Melitus
Nomor Register :501445
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Umur : 52 tahun
Alamat : Campursari Barat RT 2 RW 1 Kel. Gandusari,
Bandungan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien :Suami

20
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama
Nyeri pada luka ulkus DM dikaki kanannya.
b. Kronologi penyakit saat ini
Pasien mengeluh perutnya terasa sakit, mual, muntah 1x. Pasien datang
ke poli dalam pada tanggal 17 November 2018 untuk kontrol ulkus
pada kaki kanannya yang disebabkan 3 bulan yang lalu pasien tidak
sengaja menginjak serpihan kayu, pasien dicek GDS dan hasilnya 597
mg/dL lalu pasien dibawa ke ruang Cempaka untuk mendapatkan
perawatan ulkus DM dan monitor GDS, kemudian pasien mendapatkan
perawatan rawat inap. Pasien mengatakan sudah mengalami sakit DM
sejak 20 tahun yang lalu, serta mempunyai hipertensi. Penyakit tersebut
merupakan keturunan dari keluarganya. Saat ini pasien dirawat diruang
Cempaka RSUD Ungaran dengan terpasang infuse RL 20 tpm, dan
mendapatkan terapi Insulin, ranitidine 50 mg, Inj ceftazidime 1g,
Metronidazol 500 mg dan Omeprazol 50 mg.
c. Pengaruh penyakit terhadap klien
Pasien mengatakan semenjak sakit, aktivitas menjadi terganggu,
pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya karena sakitnya.
d. Apa yang diharapkan klien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap supaya bisa segera mendapatkan penanganan yang
tepat oleh dokter dan perawat di RS agar segera bisa sembuh dan
kembali pulang kerumah.
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa kanak-kanak
Pasien mengatakan saat masa anak-anak tidak memiliki riwayat sakit
yang kronis, hanya sakit demam biasa, batuk, atau pilek seperti biasa.
b. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan
maupun makanan.

21
 c. Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami sakit saat ini sejak ± 20
tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol di Poli dalam RSUD Ungaran.
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit karena
sakit yang sama dan sudah pernah dilakukan tindakan bedah selama 3x.
3. Riwayat Sosial
Pasien tinggal di daerah Gandusari, yang mana kondisi lingkunganya
cukup bersih. Pasien mengatakan dulu sebelum sakit tidak bekerja hanya
sebagai ibu rumah tangga. Pasien mengatakan kondisi lingkungan
disekitar tempat tinggal klien tidak ditemukan adanya penyakit menular.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien tinggal bersama keempat anaknya dan suami pasien dalam satu
rumah. Pasien mengatakan Ibunya mengalami penyakit yang sama dengan
pasien.Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya mempunyai
riwayat penyakit menurun seperti DM, Hipertensi dan juga Asma.

GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki : ada hubungan
: perempuan : tinggal serumah
: meninggal : klien

22
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. Rasa Aman dan Nyaman
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak merasa nyeri pada luka kakinya.
Pasien mengatakanpasien biasa melakukan aktivitas sehari-hari dirumah.
b. Sesudah sakit
Pasien mengatakan nyeri pada luka ulkus diabetes melitus, pasien
merasa mual dan sampai muntah.
P :luka ulkus DM
Q : seperti ditusuk-tusuk
R :pangkal kaki kanan
S : skala 3
T :hilang timbul
2. Aktivitas Istirahat-Tidur Aktivitas
a. Apakah klien selalu berolahraga, dan jenis OR
Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit ini
aktivitas yang dilakukan klien adalah mengerjakan pekerjaan di
rumahnya dan juga berdoa untuk lebih mendekatkan diri kepada tuhan.
Saat ini: Pasien mengatakan saat ini aktivitas pasien hanya tiduran diatas
tempat tidur dan sesekali berjalan pergi ke toilet dengan bantuan
keluarganya.
b. Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktivitas
Sebelum sakit :Pasien mengatakan di rumah tidak menggunakan alat
bantu dalam beraktivitas.
Saat ini : Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu dalam
beraktivitas, untuk BAB dan juga mandi klien pergi ke toilet dengan
bantuan.
c. Apakah ada gangguan aktivitas
Sebelum sakit :Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam aktivitas.
Pasien hanya dirumah dan melakukan aktivitas seperti biasanya.

23
 Saat ini : Pasien mengatakan aktivitas terganggu. Pasien mengatakan
pasien masih bisa berdoa dan melakukan ibadah sebagai hal yang wajib
dilakukan menurut pasien.
d. Berapa lama melakukan kegiatan perhari
Sebelum dirawat : Pasien mengatakan sehari-hari pasien melakukan
aktivitas kegiatan biasa dirumah seperti makan, tidur, nonton TV, jalan
kaki disekitar rumah.
Saat dirawat : klien hanya tidur ataupun berjalan dengan bantuan
keluarga untuk ke toilet.
e. Bagaimana aktivitas klien saat sakit sekarang ini
Sebelum dirawat : Saat dirumah dapat melakukan aktivitasnya sendiri
sepeti makan, nonton tv, berjalan-jalan, mandi, BAK dan BAB.
Saat sakit : pasien mengatakan saat ini pasien dalam melakukan
aktivitasnyamembutuhkan bantuan keluarganya terutama untuk aktifitas
berjalan.

3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

Eliminasi Feses
a. Bagaimana pola klien dalam defekasi?
Sebelum dirawat : pasien mengatakan biasanya pasien BAB 1x sehari
atau dua hari sekali.
Saat dirawat : Saat pengkajian pasien sudah BAB sebanyak 1x pada pagi
hari, konsistensi BAB klien normal, warna feses kecoklatan dan lembek.
b. Apakah terbiasa menggunakan pencahar?
pasienmengatakantidak menggunakan pencahar untuk membantu BAB.
c. Apakah ada kesulitan?
Pasien mengatakan tidakmengalami kesulitan saat BAB.
d. Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi?
Pasien mengatakan saat BAB tidak menggunakan alat bantu saat
berjalan ke kamar mandi.

24
 Eliminasi Urine
a. Apakah BAK klien teratur?
Sebelum dirawat : pasien mengatakan BAK 5-6x dalam 1 hari.
Saat ini : pasien mengatakan BAK ± 1500 cc/ hari.
b. Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan
dalam miksi?
Sebelum dirawat : pasien mengatakan BAK pasien normal berwarna
kuning jernih, bau khas urine.
Saat ini : pasien mengatakan BAK ± 1500 cc/ hari, BAK berwarna
kuning agak keruh, bau khas urine.
Penghitungan jumlah urine normal yang diproduksi klien sesuai BB
yaitu (0.5 – 1 cc/kgBB/jam). Urine yang diproduksi klien adalah
±1500cc/hari. Hasil dalam penghitungan rentang normal produksi sesuai
BB yaitu 1560 cc/hari. Jadi produksi urine pasien dalam batas normal.

4. Personal Hygiene
a. Bagaimana personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll
Sebelum dirawat : pasien mengatakan biasa mandi 2x sehari.
Saat dirawat : pasien mengatakan tetap mandi 2 x sehari.
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut? Apakah klien memerlukan
bantuan dalam personal hygiene
Sebelum dirawat : pasien mengatakan di rumah biasa mencuci
rambutnya 3 hari sekali.
Saat ini :pasien mengatakan saat ini belum mencuci rambutnya karena
susah keramas karena menggunakan infus.

5. Istirahat
a. Kapan dan berapa lama klien beristirahat
Sebelum dirawat : klien mengatakan tidak pernah tidur siang..
Saat ini :Klien mengatakan saat dirawat klien tetap bisa istirahat dan
tidur siang.

25
 b. Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang ?
Pasien mengatakan biasanya menonton TV, dan jalan-jalan pada sore
dan pagi hari, selain itu pasien lebih banyak melakukan aktivitas rumah.
c. Apakah klien menyediakan waktunya untuk istirahat?
Ketika siang haripasien tidak rutin untuk istirahat tidur siang baik
dirumah maupun selama dirawat di rumah sakit.
d. Apakah pengisian waktu luang sesuai hobby?
Sebelum dirawat : pasien mengatakan kegiatan yang dilakukan saat
waktu luang sesuai dengan hobby yang dimiliki klien.
e. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Saat ini : pasien mengatakan saat dirawat klien tetap bisa tidur, namun
terkadang terbangun karena suara pasien lain yang sering mendengkur.

6. Tidur
a. Bagaimana pola tidur klien?
Sebelum dirawat : pasien mengatakan tidur seperti biasa, tidur jam
21.00 bangun jam 04.00. Pasien tidak memiliki masalah terhadap pola
tidurnya.
Saat dirawat :pasien mengatakan bisa tidur dan merasa waktu tidur
cukup, namun terkadang terbangun karena ada pasien yang mendengkur.
b. Apakah kondisi saat ini mengganggu klien
Pasien mengatakan kondisi saat ini sangat mengganggu klien, terutama
ketikaakan berjalan ke kamar mandi.
c. Apakah klien menggunakan obat penenang selama sebelum tidur
Pasienmengatakan pasientidak menggunakan obat tidur untuk membantu
tidur pasien.
d. Kegiatan apa yang dilakukan untuk menjelang tidur
Pasienmengatakan biasanya sebelum tidur pasienmembaca doa.
e. Pernahkah mengalami gangguan tidur
Sebelum dirawat : pasien mengatakan jika pasien berada dirumah, pasien
tidak pernah mengalami gangguan tidur.

26
 Saat ini :pasien mengatakan sesekali mengalami gangguan tidur saat
suasana rumah sakit berisik, namun tidak terlalu menggangu tidur
pasien.
7. Cairan
Pasienmengatakan minum air putih kurang lebih 1 botol air besar ukuran
1500 ml/hari. Jadi total klien minum air adalah ±1500 ml/hari.
a. Minuman apa yang disukai klien dan biasa diminum klien
Pasienmengatakan tidak memiliki minuman kesukaan, pasien hanya
minum air putih setiap hari dan minum teh setiap pagi.
b. Apakah klien terbiasa minum beralkohol
Pasienmengatakan tidak pernah minum minuman berakohol karena itu
tidak baik bagi tubuh.
c. Bagaimana pemenuhan cairan perhari
Pasienmengatakan mendapat cairan infuse RL 20 tpm / 8 jam.Total klien
minum air adalah ±800 ml/hari.

d. Apakah ada program pembatasan cairan

Pasien tidak ada program pembatasan cairan pada klien.
8. Nutrisi
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari
Pasienmengatakan makan sesuai dengan program yang diberikan oleh
rumah sakit yaitu nasi, lauk, dan sayur.
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien?(berapa kali perhari)
Pasien mengatakan makan 3x sehari porsi rumah sakit, pasien makan
habis ½ sampai satu porsiakan tetapi mengurangi makan nasinya.
Antropometri : BB : 57 kg, TB :158
IMT : BB : 57 : 57 : 22.89 (Normal)
(TB)2 (1,58)2 2,49
Biokimia :Hb : 9,4 g/dl, Hematokrit : 27,0 %, Eritrosit : 3,19 10^6 /uL
Clinical sign : turgor kulit klien baik, konjungtiva tidak anemis CRT <2
detik

27
 Diet :Jenis makanan nasi, lauk, sayur
c. Apakah ada makanan kesukaan dan makanan yang dipantang
Pasien mengatakan makanan kesukaan pasien yaitu nasi goreng.
Pasienmengatakan tidak ada pantangan makanan.
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi makanan.
e. Apakah ada kesulitan menelan, mengunyah
Pasienmengatakan tidak ada gangguan menelan dan mengunyah.
f. Apakah ada alat bantu makan? (sonde, infus)
Pasientampak makan secara mandiri dan tidak memakai sonde.
g. Bagaimana kondisi gigi klien
Gigi klien asli, tidak ada menggunakan gigi palsu, kondisi gigi klien
tidak ada yangberlubang.
h. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan
dengan sistempencernaan
Pasien pernah melakukan pembedahan yang terkait dengan penyakitnya
saat ini.
9. Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida Pernapasan
a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas
Pasien mengatakan tidak merasa sesak napas.
b. Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan?
Pasientampak tidakmenggunakan alat bantu pernafasan.
c. Posisi yang nyaman bagi klien?
Posisi nyaman bagi klien yaitu posisi sim.
d. Apakah klien terbiasa merokok? Obat-obatan untuk melancarkan
pernafasan
Pasienmengatakan tidak memiliki riwayat merokok sebelum sakit.
e. Apakah ada alergi terhadap debu
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap debu.
f. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan?

28
 Pasienmengatakan mempunyai riwayat gangguan pernafasan,
sebelumnya klien pernah sesak napas dan klien pernah mendapatkan
pengobatan terkait masalah pernafasan.
10. Kardiovaskuler
a. Apakah klien cepat lelah?
Pasien mengatakan tidak mudah lelah dan lemas.
b. Apakah ada keluhan berdebar-debar? Nyeri dada yang
menyebar?rasa berat didada?
Pasien mengatakan saat ini tidak memiliki keluhan dada berdebar-
debar, tidak merasa nyeri pada dada, serta tidak terasa berat di dada.
c. Apakah klien mendapatkan obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler?
Pasien mengatakan tidak mempunyai sakit jantung dan tidak
mengkonsumsi obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler.

11. Sex
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan saat melakukan hubungan
seksual..
b. Jumlah anak
Pasien memiliki 3 anak laki-laki dan 1 perempuan.

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
a. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Ekspresi wajah pasienterlihat tenang dan bersemangat untuk
kesembuhan pasien.
b. Bagaimana perasaan klien saat ini
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali pulang ke rumah.
c. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedang sedih?
Pasienmengatakan ketika sedih pasien biasanya mengajak ngobrol
keluarganya.

29
2. Konsep diri
a. Bagaimana klien memandang dirinya?
Pasien mengatakan semenjak sakit pasien tetap aktivitas namun harus
dibatasi, dan jalani hidup seperti biasanya.
b. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang
ada pada dirinya?
Kekuatan :pasienmengatakan ketika pasien sehat pasiendapat
melakukan aktivitas seperti biasa yang dia lakukan di rumah dan
penyakit yang dialami selama ± 20 tahun ini masih dirasakan.
Kelemahannya :pasien mengatakan saat seperti ini saat sakit klien
tidak bisa melakukan aktivitas seperti berjalan dengan normal.
c. Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Yang dilakukan klien saat ini yaitu rutin kontrol, menjaga pola makan,
berdoa dan lebih mendekatkan diri pada Allah agar diberikan
kesembuhan.
3. Hubungan sosial
a. Siapa yang dipercaya klien?
Pasien mengatakan orang yang paling dipercaya yaitu suaminya yang
bernama Tn. K karena yang bertanggung jawab atas pasien adalah
suaminya sendiri.
b. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Pasien mengatakan jika badannya sehat tidak sakit pasien akan
meningkatkan aktivitasnya, seperti berolahraga ringan serta sering
berbaur, ketika sakit ini pasien tidak bisa mengikuti kegiatan dirumah
maupun di masyarakat.
c. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Pekerjaan pasien sebelum sakit adalah ibu rumah tangga, pasien hanya
diam dirumah melakukan aktivitas harian.
4. Spritual
a. Apakah klien menganut 1 agama?
Pasienmengatakan menganut 1 agama yaitu agama Islam.

30
 b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan saat menjalankan
ibadah?
Pasien mengatakan saat ini mengalami gangguan saat menjalankan
ibadah, selama dirawat pasien hanya berdoa diatas tempat tidur.
c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama
klien?
Pasien dan keluarga mengatakan selalu berdoa kepada Allah agar
diberi kesembuhan.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Kesadaran Composmentis GCS : E4V5M6
2. Tanda-tanda vital :
TD: 140/80 mmHg, HR: 90 x/menit, Suhu: 370C, RR: 22 x/menit
3. Kepala:
a. Leher
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada deviasi trakea,
tidak ada nyeri telan,
b. Mata
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikteric,
koordinasi gerak mata simetris.
c. Hidung
Tidak ada polip, tidak terdapatpernafasan cuping hidung, tidak ada
secret
d. Mulut
Kotor, tidak sianosis, tidak terdapat infeksi pada mulut, bibir sedikit
kering, gigi berlubang.
e. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid.
Serumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
4. Dada
a. Jantung

31
 1. Inspeksi : Bentuk dada tranversal 1:2, simestris antara kanan
dan kiri. Ictus Cordis tampak di IC ke 4 dan 5
2. Palpasi : Denyut jantung kuat, tidak teraba adanya
kardiomegali, Ictus Cordis teraba di I C ke 4 dan 5
3. Perkusi : Terdengar suara redup
4. Auskultasi : irama jantung regular S1 dan S2 normal, bunyi
jantung I lup, bunyi jantung II dup, tidak terdapat suara jantung
tambahan
b. Paru
1. Inspeksi : Ekspansi dada kanan dan kiri simetris, tidak
terdapat penggunaan otot bantu nafas
2. Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
3. Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
4. Auskultasi : Suara nafas vesikuler
5. Abdomen
1. Inspeksi : Abdomen simetris,
2. Auskultasi : Bising usus 12x/menit
3. Palpasi : Supel, hepar, lien tidak teraba, terdapat nyeri tekan
terutama apabila kateter macet
4. Perkusi : Timpani
6. Genetalia
Tidak terpasang cateter.
7. Ekstermitas
a. Ekstermitas atas : tidak ada sianosis, pergerakan simetris,cap
refill <2detik akral hangat.terpasang infuse RL20 tpm.
b. Ekstermitas bawah : tidak ada sianosis, capp refill <2detik,
edema(-), varices (-), adanya luka ulkus dipangkal kaki kanan,
karakteristik luka: diameter luka kira-kira 3 cm, ada pus saat
dipencet, berbau tapi tidak menyengat, warna pucat dan
kekuningan, pergerakan kaki dan jari-jari nyeri saat digerakkan
.Pasienberjalan dengan bantuan keluarga.

32
 Kekuatan otot :
5555 5555

5555 5555

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 17 November2018
pukul : 16.55 WIB :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 9,4 g/dL 13,2-17,3
Leukosit 8,01 10^3/uL 3,8-10,6
Trombosit 387 10^3/uL 150-440
Hematokrit 27,0 % 40-52
Eritrosit 3,19 10^6/uL 4,4-5,9
MCV 84,6 fL 80-100
MCH 29,5 Pg 26-34
MCHC 34,8 g/dL 32-36
Hitung jenis
Eosinofil 2,5 % 0-3
Basofil 0,5 % 0-1
Neutrofil 66,3 % 28-78
Limfosit 25,1 % 25-40
Monosit 5,6 % 2-8

G. TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal 17 November 2018
No Nama obat Dosis Indikasi Jalur
1 Ranitidine 2 x 50 mg Untuk mengurangi jumlah IV
asam lambung dalam perut
2 Ceftazidime 3 x 10 mg Untuk mengobati bermacam- IV

33
 macam infeksi bakteri
3 Metronidazol 3 x 500 Antibiotik untuk mengobati IV
mg berbagai infeksi akibat bakteri
4 Omeprazol 2 x 50 mg Untuk menurunkan kadar asam IV
lambung
5 Novorapid 3 x 8 IU Untuk mengurangi tingkat gula
darah
6 Ringer 20 tpm Pengganti cairan IV
Laktat

RUMUSAN MASALAH
Masalah
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1. 17 November DS : Pasien mengatakan Hiperglikemia Ketidakstabilan
2018 kadar gula darahnya tidak kadar gula
Pukul 16.00 pernah stabil, pasien sudah darah
Wib 20 tahun mengidap DM,
pasien sering kontrol ke poli
dalam.
DO :kadar glukosa darah
437 mg/Dl
2. 17 November DS: pasien mengatakan Agen cedera Gangguan
2018 sudah 20 tahun terdiagnosa biologis integritas
Pukul 16.00 DM, jaringan
Wib Pasien mengatakan luknya
didapat karena tidak sengaja
terkena serpihan kayu, luka
ulkus dikakinya sudah ada
sejak 3 bulan yang lalu,
pasien sudah sering kontrol.
Karakteristik luka: diameter
luka 3 cm, kedalaman ±0,5
cm, ada pus saat dipencet,
berbau tapi tidak
menyengat, warna pucat dan
kekuningan. Warna sekitar
lukaagak menghitam

34
 DO: terdapat luka ulkus
dibagian kaki, cairan
merembas sampai ke
balutan.
3. 17 November DS :pasien mengatakan Agen cedera Nyeri Akut
2018 luka dikakinya terasa nyeri biologis
seperti ditusuk-tusuk,
Pukul 16.00
merasa terganggu untuk
Wib aktivitas berjalan.
P :luka ulkus DM
Q : seperti ditusuk-tusuk
R :pangkal kaki kanan
S : skala 3
T :hilang timbul
DO :
- Terdapat ulkus dibagian
pangkal kaki kanannya.
- Pasien terlihat berbaring
ditempat tidur
- ADL sebagian dibantu
oleh keluarganya

4. DS : Kerusakan dan Resiko Infeki

- Keluarga pasien peningkatan
mengatakan aktivitas paparan
pasien saat sakit ini hanya lingkungan
tiduran dikasur saja pathogen
- Keluarga pasien
mengatakan sebelumnya
kaki pasien terkena
ranting pohon dan
terdapat luka di ibu jari
kaki kiri
- Pasien mengatakan
demam tidak turun-turun.
DO :
- Saat dikaji pasien tampak
lemas
D (Dolor): nyeri di kaki
kanan

35
K (Kalor): terasa panas
dibagian punggung kaki
kanan
T (Tumor): ada
pembengkakan disekitar
luka
R(Rubor): terjadi
kemerahan disekitar luka
Fungsio lesi : sulit untuk
berjalan
- suhu 37,4 0C
- GDS 437 mg/dL
- Hasil pemeriksaan
laboratorium
menunjukkan Leukosit
13,81 10^3/uL
Turgor Kulit : jelek dan
tampak kering

36
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa TTD
Tanggal/Jam NO Tujuan Intervensi
Keperawatan Perawat
17 November I Ketidakstabilan NOC : NIC .:
2018 kadar gula darah - Tingkat glukosa darah Managemen Hiperglikemia
- Manajemen Diabetes secara mandiri - Pantau peningkatan gula darah
Pukul 16.00
- Pantau gejala hiperglikemia, poliuria,
Wib Setelah dilakukan tindakan keperawatan polidipsi, poliphagi, dan kelelahan
selama 3 x 24 jam diharapkan kadar gula - Berikan insulin yang sesuai
darah pasien stabil dengan kriteria hasil : - Pantau status cairan
- Glukosa darah dalam batas normal - Batasi gerakan ketika gula darah diatas
- Tidak terjadi hiperglikemia 250 mg/dl, terutama apabila terdapat urin
- Tidak terjadi hipoglikemia keton
- Pasien mengetahui tentang manajemen - Dorong pasien untuk memantau gula
diabetes darah
4 Manajemen hipoglikemia
- Kenali pasien dengan resiko
hipoglikemia
- Pantau gula darah
- Pantau gejala hipoglikemia
seperti:tremor, berkeringat, gugup,
tacikardi, palpitasi, mengigil, perubahan

37
 perilaku, coma.
- Berikan karbohidrat sederhana yang
sesuai
- Perhatikan jalan nafas
17 November II Gangguan NOC NIC
2018 integritas - Skin & mucous membrane - Skin & mucous membrane
- Wound healing : primary intention - Wound healing : primary intention
Pukul 16.00 jaringan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau perkembangan kerusakan kulit klien
Wib berhubungan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil setiap hari.
dengan agen - Temperatur kulit normal 2. Cegah penggunaan linen bertekstur kasar
- Sensasi kulit normal dan jaga agar linen tetap bersih, tidak
cedera biologis.
- Kulit elastis lembab, dan tidak kusut.
- Hidrasi kulit adekuat 3. Lakukan perawatan kulit secara aseptik 2
- Warna kulit normal kali sehari.
- Bebas lesi jaringan 4. Monitor karakteristik luka, meliputi warna,
- Tidak ada perluasan tepi luka ukuran, bau dan pengeluaran pada luka
- Tidak ada eritema di daerah sekitar luka 5. Lakukan perawatan luka dengan teknik
wet-dry
6. Pertahankan teknik steril dalam perawatan
luka pasien
17 November III Nyeri akut NOC : NIC
2018 berhubungan - Pain Level Pain level :
- Pain control 1. Pertahankan tirah baring dan posisi yang
Pukul 16.00 dengan agen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyaman

38
Wib cedera biologis selama 3 x 24 jam diharapkan maslaah 2. Kaji nyeri menggunakan metode
nyeri berkurang atau hilang dengan (PQRST) meliputi skala,frekuensi nyeri,
Kriteria Hasil : dll.
- skala nyeri berkurang atau hilang 3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- pasien terlihat rileks atau nyaman 4. Monitor Tanda – tanda vital
- pasien mampu mengontrol nyeri 5. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
17 November 4 Resiko Infeksi NOC : NIC : Proteksi infeksi
2018 berhubungan - Penyembuhan Luka : Sekunder 1. Pertahankan teknik aseptic
16.00 dengan - Control resiko infeksi 2. Monitor TTV dan KU
kerusakan dan Tujuan dan Kriteria hasil : pasien mampu 3. Pantau tanda dan gejala sistemik dan lokal
peningkatan mencapai penyembuhan luka : sekunder, grjala infeksi
paparan tidak ada tanda-tanda infeksi, pasien dapat 4. Monitor terhadap kerentanan penyakit
lingkungan mengenali tanda-tanda infeksi, jumlah 5. Monitor keadaan luka
pathogen leukosit dalam batas normal, tanda vital 6. Inspeksi kulit dan membran mukosa
dalam rentang normal sampai hasil terhadap kemerahan, panas dan drainase
maksimal setelah dilakukan tindakan 7. Ajarkan pasien dan tunjukkan anggota
keperawatan 3 x 24 jam keluarga untuk menghindari infeksi
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
antibiotic

39
 TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

NO Tanggal Dx Waktu IMPLEMENTASI RESPON TTD

1 18 08.00 wib - Melihat KU pasien DS: Klien mengatakan nyeri pada bagian
November kaki yang luka,
2018 DO: Pasien terlihat lemas

08.20 wib - Memposisikan pasien yang nyaman DS: Paseien mengatakan sudah nyamam
DO: posisi semi fowler

08.25 wib - Mengkaji skala nyeri secara komprehensif DS: Pasien mengeluh nyeri pada luka
dikakinya
- P: nyeri luka ulkus DM
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dipangkal kaki kiri
S : skala 3
T : hilang timbul
Do: Pasien terlihat meringis kesakitan

08.30 wib - Melakukan perawatan luka steril dengan teknik DS: pasien mengatakan lukanya masih
wet-dry basah
DO:
Kareakteristik luka
Diameter luka 3 cm, kedalaman ±0,5 cm,
ada pus saat dipencet, berbau tapi tidak
menyengat, warna pucat dan kekuningan.
Warna sekitar lukaagak menghitam

40
 08.45 wib Mengkaji tanda-tanda infeksi pada luka D (Dolor): nyeri di kaki kanan
K (Kalor): terasa panas dibagian punggung
kaki kanan
T (Tumor): ada pembengkakan disekitar
luka
R(Rubor): terjadi kemerahan disekitar luka
Fungsio lesi : sulit untuk berjalan

09.00 wib - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam DS: Pasien merasa lebih nayaman
DO: Pasien tamapak melakukan relaksasi
napas dalam

09.30 wib - Memonitor Tanda – tanda vital DS: -

DO: TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
T : 365 C

10.45 wib - Memberikan Insulin DS: -

DO: Pasien medapatkan terapi Insulin
Novorapid 8 IU

11.15 wib - Mengecek GDS - GDS pasien 358 mg/dL

12.00 wib - Memberika obat sesuai advis dokter DS: -

i.v Ceftadizime 3 x 10 mg DO: tidakada alergi obat
i. v Metronidazole 3 x 500 mg

41
14.00 wib - Menganjurkan pasien untuk meningatkan DS:-
istirahat DO: Pasien terlihat masih tidur

18.00 wib - Memeberikan obat sesuai advis dokter DS: -

i.v Ranitidin 50 mg DO: tidakada alergi obat
i.v Omeprazole 50 mg

20.15 wib - Melihat keadaan umum pasien DS: Pasien mengatakan semakin membaik
DO: Pasien terlihat sedikit lemas dan pucat

20.30 wib - Mempertahankan tirah baring dan posisi yang DS:-

nyaman DO: Pasien nyaman dengan posisi sim

20.40 wib - Mengkaji skala nyeri secara komprehensif Pasien mengeluh nyeri pada luka dikakinya
P: nyeri luka ulkus DM
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dipangkal kaki kiri
S : skala 3
T : hilang timbul

20.45 wib - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam DS: Pasien menatakan nyeri berkurang
DO: Pasien mempraktikkan tarik nafas
dalam dengan baik

21.00 wib - Mengecek GDS GDS pasien 81 mg/dL

00.00 wib - Memonitor Tanda – tanda vital - TD : 130/90 mmHg

42
 N : 78 x/menit
R : 21 x/menit
T : 363 C

00.20 wib - Memberika obat sesuai advis dokter DS: -

i.v Ceftadizime 3 x 10 mg DO: tidakada alergi obat
i. v Metronidazole 3 x 500 mg

05.00 wib - Memonitor turgor kulit - Turgor kulit lembab

05.15 - Memeberikan obat sesuai advis dokter DS: -

i.v Ranitidin 50 mg DO: tidakada alergi obat
i.v Omeprazole 50 mg

19 08.00 wib - Melihat KU pasien DS: Klien mengatakan nyeri pada bagian
November kaki yang luka,
2018 DO: Pasien terlihat lebih segar

08.20 wib - Memposisikan pasien yang nyaman DS: Paseien mengatakan sudah nyamam
DO: posisi sim

08.25 wib - Mengkaji skala nyeri secara komprehensif DS: Pasien mengeluh nyeri pada luka
dikakinya
- P: nyeri luka ulkus DM
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dipangkal kaki kiri

43
 S : skala 2
T : hilang timbul
Do: Pasien terlihat meringis kesakitan

08.30 wib - Melakukan perawatan luka steril dengan teknik DS: pasien mengatakan lukanya masih
wet-dry basah
DO:
Kareakteristik luka
Diameter luka 3 cm, kedalaman ±0,5 cm,
ada pus saat dipencet, berbau tapi tidak
menyengat, warna pucat dan kekuningan.
Warna sekitar lukaagak menghitam

08.45 wib Mengkaji tanda-tanda infeksi pada luka D (Dolor): nyeri di kaki kanan
K (Kalor): tidak terasa panas dibagian
punggung kaki kanan
T (Tumor): ada pembengkakan disekitar
luka
R(Rubor): terjadi kemerahan disekitar luka
Fungsio lesi : sulit untuk berjalan
09.00 wib - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
DS: Pasien merasa lebih nayaman
DO: Pasien tamapak melakukan relaksasi
napas dalam

09.30 wib - Memonitor Tanda – tanda vital DS: -

DO: TD : 140/90 mmHg
N : 86 x/menit

44
 R : 22 x/menit
T : 36,7o C

10.45 wib - Memberikan Insulin DS: -

DO: Pasien medapatkan terapi Insulin
Novorapid 8 IU

11.15 wib - Mengecek GDS - GDS pasien 365 mg/dL

12.00 wib - Memberika obat sesuai advis dokter DS: -

i.v Ceftadizime 3 x 10 mg DO: tidakada alergi obat
i. v Metronidazole 3 x 500 mg

14.00 wib - Menganjurkan pasien untuk meningatkan DS:-

istirahat DO: Pasien terlihat masih tidur

18.00 wib - Memeberikan obat sesuai advis dokter DS: -

i.v Ranitidin 50 mg DO: tidakada alergi obat
i.v Omeprazole 50 mg

20.15 wib - Melihat keadaan umum pasien DS: Pasien mengatakan semakin membaik
DO: Pasien terlihat sedikit lemas dan pucat

20.30 wib - Mempertahankan tirah baring dan posisi yang DS:-

nyaman DO: Pasien nyaman dengan posisi sim

20.40 wib - Mengkaji skala nyeri secara komprehensif DS: Pasien mengeluh nyeri pada luka

45
 dikakinya
P: nyeri luka ulkus DM
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dipangkal kaki kiri
S : skala 2
T : hilang timbul

20.45 wib - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam DS: Pasien menatakan nyeri berkurang
DO: Pasien mempraktikkan tarik nafas
dalam dengan baik

21.00 wib - Mengecek GDS DO; GDS pasien 143 mg/dL

00.00 wib - Memonitor Tanda – tanda vital - TD : 110/80 mmHg

N : 77 x/menit
R : 18 x/menit
T : 36,5o C

00.20 wib - Memberika obat sesuai advis dokter DS: -

i.v Ceftadizime 3 x 10 mg DO: tidakada alergi obat
i. v Metronidazole 3 x 500 mg

05.00 wib - Memonitor turgor kulit DO: Turgor kulit lembab

05.15 - Memeberikan obat sesuai advis dokter DS: -

i.v Ranitidin 50 mg DO: tidakada alergi obat
i.v Omeprazole 50 mg

46
 20 08.00 wib - Melihat KU pasien DS: Klien mengatakan nyeri pada bagian
November kaki yang luka,
2018 DO: Pasien terlihat lemas

08.20 wib - Memposisikan pasien yang nyaman DS: Paseien mengatakan sudah nyamam
DO: posisi semi fowler

08.25 wib - Mengkaji skala nyeri secara komprehensif DS: Pasien mengeluh nyeri pada luka
dikakinya
- P: nyeri luka ulkus DM
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dipangkal kaki kiri
S : skala 2
T : hilang timbul
Do: Pasien terlihat meringis kesakitan

08.30 wib - Melakukan perawatan luka steril dengan teknik DS: pasien mengatakan lukanya masih
wet-dry basah
DO:
Kareakteristik luka
Diameter luka 3 cm, kedalaman ±0,5 cm,
ada pus saat dipencet, berbau tapi tidak
menyengat, warna pucat dan kekuningan.
Warna sekitar lukaagak menghitam

08.45 wib Mengkaji tanda-tanda infeksi pada luka DO:

D (Dolor): nyeri di kaki kanan
K (Kalor): tidak terasa panas dibagian

47
 punggung kaki kanan
T (Tumor): pembengkakan berkurang
disekitar luka
R(Rubor): terjadi kemerahan disekitar luka
Fungsio lesi : sulit untuk berjalan

09.00 wib - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam DS: Pasien merasa lebih nayaman
DO: Pasien tamapak melakukan relaksasi
napas dalam

09.30 wib - Memonitor Tanda – tanda vital DS: -

DO: TD : 130/80 mmHg
N : 89 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,80 C

10.45 wib - Memberikan Insulin DS: -

DO: Pasien medapatkan terapi Insulin
Novorapid 8 IU

11.15 wib - Mengecek GDS - GDS pasien 321 mg/dL

12.00 wib - Memberika obat sesuai advis dokter DS: -

i.v Ceftadizime 3 x 10 mg DO: tidakada alergi obat
i. v Metronidazole 3 x 500 mg

14.00 wib - Menganjurkan pasien untuk meningatkan DS:-

istirahat DO: Pasien terlihat masih tidur

48
18.00 wib - Memeberikan obat sesuai advis dokter DS: -
i.v Ranitidin 50 mg DO: tidakada alergi obat
i.v Omeprazole 50 mg

20.15 wib - Melihat keadaan umum pasien DS: Pasien mengatakan semakin membaik
DO: Pasien terlihat sedikit lemas dan pucat

20.30 wib - Mempertahankan tirah baring dan posisi yang DS:-

nyaman DO: Pasien nyaman dengan posisi sim

20.40 wib - Mengkaji skala nyeri secara komprehensif Pasien mengeluh nyeri pada luka dikakinya
P: nyeri luka ulkus DM
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dipangkal kaki kiri
S : skala 2
T : hilang timbul

20.45 wib - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam DS: Pasien menatakan nyeri berkurang
DO: Pasien mempraktikkan tarik nafas
dalam dengan baik

21.00 wib - Mengecek GDS DO; GDS pasien 111 mg/dL

00.00 wib - Memonitor Tanda – tanda vital - TD : 130/90 mmHg

N : 78 x/menit
R : 18 x/menit

49
 T : 363 C

00.20 wib - Memberika obat sesuai advis dokter DS: -

i.v Ceftadizime 3 x 10 mg DO: tidakada alergi obat
i. v Metronidazole 3 x 500 mg

05.00 wib - Memonitor turgor kulit DO: Turgor kulit lembab

05.15 - Memeberikan obat sesuai advis dokter DS: -

i.v Ranitidin 50 mg DO: tidakada alergi obat
i.v Omeprazole 50 mg

50
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

DX TGL CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1 20 November S : pasien mengatakan gula darahnya masih naik turun, pasien mengatak
2018 O : GDS pasien 355 mg/dl, luka ulkus masih basah
A : masalah ketidakstabilan kadar gula darah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor GDS
- Monitor adanya tanda hiper / hipoglikemia
2 20 November S :pasien mengatakan luka dikakinya belum membaik, biasanya diganti balut sendiri saat dirumah.
2018 O :luka ulkus basah, terdapat cairan yang merembas dibalutan.
A: masalah gangguan integritas jaringan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Ganti balutan secara komprehensif
- Monitor luka ulkus
3 20 November S :pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, namun masih sulit untuk berjalan.
2018 O :pasien terlihat lebih rileks dan nyaman, luka ulkus dibalut rapi.
P : nyeri luka ulkus DM
Q : seperti ditusuk-tusuk
R :dipangkal kaki kiri
S : skala 2
T : hilang timbul
A : masalah nyeri akut teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor GDS
- Ganti balut
4 20 November S :pasien mengatakan lukanya masih bernanah namun tidak separah kemarin
2018
O:

51
D (Dolor): nyeri di kaki kanan
K (Kalor): tidak terasa panas dibagian punggung kaki kanan
T (Tumor): pembengkakan berkurang disekitar luka
R(Rubor): terjadi kemerahan disekitar luka
Fungsio lesi : sulit untuk berjalan
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Mempertahankan prinsip aseptic
- Mengobservasi kondisi luka

52
 BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Analisa Kasus

Klien Ny. J usia 45 tahun dengan keluhan nyeri pada luka ulkus DM
di kaki kanannya. Klien datang ke poli dalam pada tanggal 17 November
2018 untuk kontrol ulkus pada kaki kanannya dengan hasil GDS 597 mg/dL
dibawa ke ruang Cempaka untuk mendapatkan perawatan ulkus DM dan
monitor GDS, kemudian klien mendapatkan perawatan rawat inap. Pasien
mengatakan sudah mengalami sakit DM sejak 20 tahun yang lalu, serta
mempunyai hipertensi. Penyakit tersebut merupakan keturunan dari
keluarganya. Saat ini klien dirawat diruang Cempaka RSUD Ungaran dengan
terpasang infuse RL 20 tpm, dan mendapatkan terapi Insulin, ranitidine 50
mg, Inj ceftazidime 1g, Metronidazol 500 mg dan Omeprazol 50 mg. Klien
tidak ada masalah pada pergerakan kaki dan jari-jari kakinya. Mobilitas klien
dibantu keluarga untuk berjalan ke kamar mandi (ketergantungan ringan).
Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien adalah
a. Ketidakstabilan kadar gula darah
b. Gangguan integritas jaringan
c. Nyeri akut
d. Resiko Infeksi

4.2 Analisa Intervensi Keperawatan

Intervensi dilakukan 3x24 jam dilakukan perawatan luka dengan
balutan Wet-dry pada pagi hari dengan tahapan yaitu setelah kasa balutan
luka dibuka, luka dibersihkan dengan menggunakan kasa steril + NaCl,
kemudian dikeringkan dengan kasa steril kering. Setelah itu Kemudian
campurkan kasa basah dengan salep gentamycin lalu tempelkan pada luka
setelah ditutup secara merata ditutup kembali kasa + gentamycin tersebut
dengan kasa steril kering. Kondisi luka setelah hari ke 3 intervensi dilakukan,

53
 tidak terdapat banyak perubahan yang tampak pada luka, luka tampak
berkurang pusnya, luka tampak lebih terawatt daripada sebelumnya

4.3 Rancangan Ide-ide baru

Teknik Balutan Luka
Pemilihan balutan yang efektif dan tepat merupakan hal yang penting
dalam perawatan luka ulkus diabetic. Kondisi lingkungan luka yang bersih
dan lembab dapat mencegah dehidrasi jaringan dan kematian sel, akselerasi
angiogenesis dan memungkinkan interaksi antara faktor pertumbuhan dengan
sel target (Parmet, 2005).
Rancangan ide- ide baru yang dibahas adalah teknik Moist Wound
Healing. Berbagai tipe ”moist wound dressing” (balutan luka yang mampu
mempertahankan kelembaban). Sesuai dengan jurnal yang didapat yairu
”Efektivitas Perawatan Luka Teknik Balutan Wet-Dry Dan Moist Wound
Healing pada Penyembuhan Luka Ulkus Diabetic” dijelaskan bahwa
kelompok perlakuan memiliki perbedaan tingkat penyembuhan. Pada
kelompok wet-dry yang mengalami perlambatan penyembuhan dibandingkan
dengan kelompok perawatan dengan teknik Moist Wound Healing. Hal ini
dikarenakan penyembuhan luka menggunakan teknik Moist Wound Healing
memberikan lingkungan yang tepat yang dibutuhkan oleh luka sehingga
proses penyembuhan luka sesuai dengan fase penyembuhan luka atau bahkan
lebih cepat. Prinsip penyembuhan luka salah satunya adalah kemampuan
tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan
dan keadaan umum kesehatan tiap orang. Balutan Moist Wound Healing
bersifat lembut dan dapat mengembang apabila luka mempunya jumlah
eksudat yang banyak dan tetap memberikan kesan lembab dan mencegah
kontaminasi dari bakteri yang ada di luar luka. Untuk balutan Wet-dry apabila
luka memilikieksudat dalam jumlah banyak maka harus segera diganti
balutannya. Terutama apabila eksudat tersebut sampai merembes keluar dari
balutan yang menyebabkan balutan tampak kotor. Selain itu teknik Moist
Wound Healing tidak memberikan nyeri maupun perdarahan saat balutan

54
diangkat dari luka. Sedangkan untuk penggunaan perawatan luka balutan
Wet-dry akan sangat sulit saat ingin membuka balutan tersebut dikarenakan
balutan tersebut menjadi kering dan akan menimbulkan nyeri dan juga
perdarahan apabila balutan tersebut diangkat.
Namun dari beberapa kelebihan Moist Wound Healing, biaya
perawatan luka cukup mahal namun ganti balut tidak dilakukan setiap hari.
Ada beberapa tipe balutan luka dan lebih dari satu dapat
direkomendasikan untuk dipakai merawat luka hingga sembuh. Untuk hal ini,
kita perlu memahami tentang tipe balutan luka yang dapat kita pilih dan
gunakan, yang akan dijelaskan berikut ini.
a. Foam/Busa
Balutan foam/busa dapat menyerap banyak cairan, sehingga digunakan
pada tahap awal masa pertumbuhan luka, bila luka tersebut banyak
mengeluarkan drainase. Balutan busa nyaman dan lembut bagi kulit dan
dapat digunakan untuk pemakaian beberapa hari. Bentuk, ukuran, dan
ketebalan dari busa tersebut sangat bervariassi, dengan atau tanpa perekat
pada permukaannya.
Contoh :

b. Foam silikon lunak/balutan yang menyerap

Balutan jenis ini menggunakan bahan silikon yang direkatkan, pada
permukaan yang kontak dengan luka. Silikon membantu mencegah
balutan foam melekap pada permukaan luka atau sekitar kulit pada
pinggir luka. Hasilnya menghindarkan luka dari trauma akibat balutan
saat mengganti balutan, dan membantu proses penyembuhan. Balutan
luka silikon lunak ini dirancang untuk luka dengan drainase dan luas.

55
 Contoh :

c. Balutan wafer berperekat/ balutan hydrocolloid

Balutan hidrokoloid ”water-loving” dirancanga elastis, merekat, dan dari
agen-agen gell (seperti pectin atau gelatin) dan bahan-bahan
absorben/penyerap lainnya. Bila dikenakan pada luka, drainase dari luka
berinteraksi dengan komponen-komponen dari balutan untuk membentuk
seperti gel yang menciptakan lingkungan yang lembab untuk
penyembuhan luka. Balutan hidrokoloid ada dalam bermacam bentuk,
ukuran, dan ketebalan, dan digunakan pada luka dengan jumlah drainase
sedikit atau sedang. Balutan jenis ini biasanya diganti satu kali selama 5-
7 hari, tergantung pada metode aplikasinya, lokasi luka, derajad paparan
kerutan-kerutan dan potongan-potongan, dan inkontinensia. Balutan
hidrokoloid tidak biasa digunakan pada luka yang terinfeksi.
Contoh :

d. Hydrogels
Hidrogel tersedia dalam bentuk lembaran, seperti serat kasa, atau gel. Gel
akan memberi rasa sejuk dan dingin pada luka, yang akan meningkatkan
rasa nyaman pasien. Gel sangat baik menciptakan dan mempertahankan
lingkungan penyembuhan luka yang moist/lembab dan digunakan pada
jenis luka dengan drainase yang sedikit. Gel diletakkan langsung diatas

56
 permukaan luka, dan biasanya dibalut dengan balutan sekunder (foam
atau kasa) untuk mempertahankan kelembaban sesuai level yang
dibutuhkan untuk mendukung penyembuhan luka.
Contoh :

e. Hydrofibers
Hidrofiber merupakan balutan yang sangat lunak dan bukan tenunan atau
balutan pita yang terbuat dari serat sodium carboxymethylcellusole,
beberapa bahan penyerap sama dengan yang digunakan pada balutan
hidrokoloid. Komponen-komponen balutan akan berinteraksi dengan
drainase dari luka untuk membentuk gel yang lunak yang sangat mudah
dieliminir dari permukaan luka. Hidrofiber digunakan pada luka dengan
drainase yang sedang atau banyak, dan luka yang dalam dan
membutuhkan balutan sekunder. Hidrofiber dapat juga digunakan pada
luka yang kering sepanjang kelembaban balutan tetap dipertahankan
(dengan menambahkan larutan normal salin). Balutan hidrofiber dapat
dipakai selama 7 hari, tergantung pada jumlah drainase pada luka.
Contoh :

f. Alginates
Alginat lunak dan bukan tenunan yang dibentuk dari bahan dasar
ganggang laut. Alginate tersedai dalam bentuk ”pad” atau sumbu. Alginate
dan hidrofiber merupakan tipe produk yang sama. Paa kasus ini, alginate
akan menjadi lunak, tidak lengket dengan luka. Alginate juga digunakan
pada luka dengan drainase sedang hingga berat dan tidak dapat digunakan

57
 pada luka yang kering. Balutan dapat dipotong sesuai kebutuhan, bentuk
luka yang akan dibalut, atau dapat dilapisi untuk menambah penyerapan.
Contoh :

g. Gauze
Balutan kasa terbuat dari tenunan dan serat non tenunan, rayon, poliester,
atau kombinasi dari serat lainnya. Berbagai produk tenunan ada yang kasar
dan berlubang, tergantung pada benangnya. Kasa berlubang yang baik
sering digunakan untuk membungkus, seperti balutan basah lembab
normal saline. Kasa katun kasar, seperti balutan basah lembab normal
saline, digunakan untuk debridement non selektif (mengangkat debris dan
atau jaringan yang mati). Banyak kasa yang bukan tenunan dibuat dari
poliester, rayon, atau campuran bermacam serat yang ditenun seperti kasa
katun tetapi lebih kuat, besar, lunak, dan lebih menyerap. Beberapa
balutan, seperti kasa saline hipertonik kering digunakan untuk debridemen,
berisi bahan-bahan yang mendukung penyembuhan. Produk lainnya berisi
petrolatum atau elemen penyembuh luka lainnya dengan indikasi yang
sesuai dengan tipe lukanya. Dengan memahami hal tersebut diatas maka
perawat dapat memilih balutan yang tepat untuk digunakan saat merawat
luka.

h. Transparan Film
Contoh:

58
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Metode yang digunakan pada ruang cempaka lebih ke metode
konvesional dengan menggunakan balutan wet- dry, dimana perawatan luka
menggunakan kasa lembab kemudian dibalut dengan kasa kering. Metode
perawatan luka dengan balutan Wet- Dry memberikan dampak yang kurang
signifikan terhadap penyembuhan luka pada pasien ulkus diabetic, karena
pemakaian kompres kasa lembab tidak mempertahankan kelembapan di area
luka, sehingga balutan luka akan lebih sering diganti karena nanah atau pus
akan merembes keluar, jika balutan luka sering diganti maka akan merusak
jaringan-jaringan baru yang akan tumbuh dan luka sulit untuk sembuh. Oleh
karena itu diperlukan perubahan metode atau teknik dalam perawatan luka
sehingga luka akan lebih cepat sembuh.

5.2 Saran
Perawatan luka yang lebih dikenal pada saat sekarang adalah
menggunakan teknik balutan Moist Healing dimana teknik ini dapat
mempercepat proses penyembuhan luka, meningkatkan laju epitelisasi, dapat
menurunkan kejadian infeksi, lebih efektif dan efisien dalam biaya juga serta
dapat member keuntungan psikologis dan mudah digunakan, dikarenakan
teknik ini memberikan kelembapan pada luka yang dapat juga mencegah
kontaminasi bakteri sehingga untuk perawatan luka tidak perlu dilakukan
sehari sekali.

59
DAFTAR PUSTAKA

60