40 Indikator Mutu Revisi

INDIKATOR MUTU PATIENT ASSESMENT
No. Dokumen : No Revisi : Halaman :

IAK/001 00 1-1
Tanggal Terbit : Ditetapkan
INDIKATOR MUTU CEO Mayapada Hospital
AREA KLINIK
25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

JUDUL Angka pasien belum ditegakan diagnosa medis setelah 3 hari.
DIMENSI Kesinambungan pelayanan dan keselamatan.
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi

rekam medik.
DEFINISI Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak

OPERASIONAL terdokumentasi dalam status rekam medik) setelah 3 hari perawatan
dalam 1 Tri Wulan (1 TW).
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak

terdokumentasikan dalam status rekam medis) setelah 3 hari
perawatan dalam 1Tri Wulan (1 TW)
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data rekam medis rawat inap
STANDAR 0 (Tidak ada Pasien yang belum ditegakan diagnosa medis > 3 hari)
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Perawatan

INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN
ASSESMEN AWAL
IAK/002 00 1-2
AREA KLINIK
25 Desember 2013

JUDUL Kelengkapan asesmen awal medis, keperawatan dan gizi dalam waktu
24 jam sejak pasien rawat inap.
DIMENSI Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dan perawat dalam kelengkapan

informasi rekam medik.
DEFINISI 1. Asesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang

OPERASIONAL dibutuhkan yang diperoleh dari pasien dalam menghasilkan
keputusan tentang perencanaan pengobatan/tindakan
selanjutnya dalam perawatan.
2. Asesmen awal medis yang lengkap di ruang perawatan adalah
rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu
< 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi anamnesis
keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit terdahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat
pekerjaan, status sosial, status ekonomi, pemeriksaan umum,
pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja, diagnosa banding,
pengobatan dan rencana pelayanan.
3. Asesmen awal keperawatan yang lengkap di ruang perawatan
adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh perawat
dalam waktu < 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi
identitas pasien, pengkajian fisik. riwayat kesehatan, review
per sistem (kenyamanan, aktifitas, proteksi, nutrisi, eliminasi,
seksual/ reproduksi), kebutuhan komunikasi dan pendidikan
kesehatan, respon emosi, respon kognitif, sistem sosial, daftar
masalah keperawatan.
4. Asesmen awal gizi yang lengkap di ruang perawatan adalah
rekam medik yang telah diisi lengkap oleh ahli gizi dalam
waktu < 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi
Skrining gizi, pemantauan gizi dan perencanaan gizi.
INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN ASSESMEN
AWAL
INDIKATOR MUTU No. Dokumen : No Revisi : Halaman :

AREA KLINIK IAK/002 00 2-2
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang di isi lengkap dalam 24 jam selama 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan.
SUMBER DATA Survei data statistik rekam medis rawat inap
STANDAR 100% Kelengkapan Asesmen Awal di isi lengkap dalam Rekam Medis
PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu Rumah Sakit

INDIKATOR MUTU PELAYANAN
RADIOLOGI
DAN PENCITRAAN DIAGNOSTIK
IAK/003 00 1-1
INDIKATOR MUTU
CEO Mayapada Hospital
AREA KLINIK
25 Desember 2013

JUDUL Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Instalasi Radiologi
DIMENSI Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan di instalasi

radiologi
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

OPERASIONAL pelayanan radiologi yang dinyatakan dalam kuesioner per bulan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah pasien yang disurvei menyatakan puas
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
SUMBER DATA Radiologi
STANDAR ≥ 80% Pasien Menyatakan Puas
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Radiologi

INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM
IAK/004 00 1-1
AREA KLINIK (TUNDA)
25 Desember 2013

JUDUL Kegagalan pengambilan sampel darah
DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium
TUJUAN - Untuk menggambarkan kinerja petugas

- Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat
DEFINISI Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah pada pasien

OPERASIONAL dibandingkan dengan jumlah pasien rawat jalan dan rawat inap yang
diambil sampel darah dalam 1 Tri Wulan. dinilai gagal bila
pengambilan sampel darah untuk :
1. Bayi ( 0-12 bulan ) > 3 Kali
2. Anak ( >12 bulan – 18 tahun) > 2 Kali
3. Dewasa ( >18 tahun ) > 1 Kali
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diambil sampel darah (Rawat Inap dan Rawat
Jalan) dalam 1 Tri Wulan
SUMBER DATA Unit Laboratorium
STANDAR ≤ 1 % Kegagalan pengambilan sampel darah
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium

IAK/005 00 1-1
AREA KLINIK
25 Desember 2013

JUDUL Angka kesalahan input hasil laboratorium
TUJUAN Untuk keselamatan pasien
DEFINISI Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk

OPERASIONAL pasien Rawat Inap (RWI) dan Rawat Jalan (RWJ)
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk

pasien Rawat Inap (RWI) dan Rawat Jalan (RWJ)
DENOMINATOR -
STANDAR 0 (Tidak Terjadi Kesalahan dalam menginput hasil laboratorium Pasian

Rawat Inap maupun Pasien Rawat Jalan)

IAK/006 00 1-1
AREA KLINIK
25 Desember 2013

JUDUL Ketepatan waktu pemeriksaan ASTRUP
TUJUAN  Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling

khususnya pasien Rawat Inap (RWI)
 Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat
DEFINISI Jumlah pemeriksaan ASTRUP yang tepat waktu (selesai dalam waktu
OPERASIONAL 15 menit) sejak sampel darah diambil sampai hasil di print alat, di
bandingkan dengan jumlah pemeriksaan ASTRUP dalam 1 Tri Wulan
(hasil dapat di print, setelah PO sudah diinput oleh perawat yang
meminta)
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit
DENOMINATOR Jumlah pemeriksaan ASTRUP dalam 1 TW
STANDAR 100 % Pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit

IAK/007 00 1-1
AREA KLINIK
25 Desember 2013

JUDUL Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah untuk pasien Rawat Inap
(RWI)
TUJUAN  Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling

khususnya pasien Rawat Inap
 Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat
DEFINISI Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah adalah waktu pemeriksaan

OPERASIONAL kimia yang telah diterima oleh petugas laboratorium sampai bahan
tersebut selesai di analisis (≤ 140 menit)
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah hasil sampel Pasien Rawat Inap yang dilakukan pemeriksaan
kimia darah yang terlambat
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel pemeriksaan kimia darah Pasien Rawat Inap
selama 1 bulan
SUMBER DATA Hasil print out laboratorium
STANDAR 0 % Tidak terjadi keterlambatan (≥ 140 menit)

INDIKATOR MUTU PROSEDUR OPERASI
IAK/008 00 1-1
AREA KLINIK
25 Desember 2013

JUDUL Persentase Pembatalan atau Penundaan Operasi Elektif
DIMENSI Pengelolaan kamar operasi yang profesional agar tercapai efisiensi dan
efektivitas kerja yang tinggi serta kesinambungan pelayanan
TUJUAN Pengelolaan Kamar Operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI Jumlah pembatalan atau penundaan > 2 jam operasi elektif akibat
OPERASIONAL persiapan operasi yang tidak optimal (tidak terdeteksi penyakit,
kesiapan alat dan tim operasi) dibandingkan dengan jumlah operasi
elektif dalam 1 Tri Wulan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah pembatalan atau penundaan > 2 jam operasi elektif
DENOMINATOR Jumlah operasi elektif dalam 1 Tri Wulan
SUMBER DATA Jadwal harian operasi di Unit Kamar Opreasi

Statistik harian kamar operasi
STANDAR 0% / Tidak Terjadi Pembatalan atau Penundaan > 2 jam operasi elektif
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi

INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,
PENGAWASAN, SERTA PELAPORAN INFEKSI

IAK/009 00 1-1
AREA KLINIK
25 Desember 2013

JUDUL Persentase Infeksi Daerah Operasi
DIMENSI Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
TUJUAN Mengetahui jumlah kejadian luka operasi di Mayapada Hospital

Tangerang
DEFINISI Jumlah infeksi daerah operasi pada semua kategori luka operasi
OPERASIONAL sayatan bersih, yang timbul dalam waktu lebih dari 2x24 jam yang
ditandai dengan adanya radang dan keluarnya nanah (pus)
dibandingkan dengan jumlah operasi sayatan bersih dalam 1 Tri Wulan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah infeksi daerah operasi pada semua kategori luka operasi
sayatan bersih
DENOMINATOR Jumlah operasi sayatan bersih dalam 1 Tri Wulan
SUMBER DATA Ruang Perawatan
STANDAR ≤1%
PENANGGUNG JAWAB PPI

INDIKATOR MUTU PROSEDUR OPERASI
IAK/010 00 1-1
AREA KLINIK
25 Desember 2013

JUDUL Tindakan Operasi Sectio Caesaria
DIMENSI Pelaksanaan Operasi khusus Sectio Caesaria
TUJUAN Untuk mengetahui jumlah tindakan operasi sectio caesaria di

Mayapada Hospital Tangerang
DEFINISI Jumlah tindakan sectio caesaria baik elektif maupun cito pada ibu
OPERASIONAL melahirkan, bayi dalam keadaan hidup atau bayi meninggal ( IUFD)
dibandingkan dengan jumlah persalinan dalam 1 Tri Wulan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah tindakan operasi sectio caesaria
DENOMINATOR Jumlah persalinan dalam 1 Tri Wulan
SUMBER DATA Statistik harian persalinan normal di ruang VK

Statistik harian kamar operasi
STANDAR ≤ 30 %

Kepala Unit Ruang Kebidanan
INDIKATOR MUTU
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN PENGOBATAN
LAINNYA
IAK/011 00 1-1
INDIKATOR MUTU Tanggal Terbit : Ditetapkan
AREA KLINIK CEO Mayapada Hospital
25 Desember 2013

JUDUL Kesesuaian Pemberian Antibiotika dengan Formularium Mayapada
Hospital Tangerang
DIMENSI Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN Ketertiban Penggunaan Antibiotika di Formularium Mayapada

Hospital Tangerang
DEFINISI Kesesuaian pemberian antibiotika dengan Formularium Mayapada

OPERASIONAL Hospital Tangerang adalah kepatuhan dokter terhadap penggunaan
antibiotika sesuai dengan formularium yang berlaku.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah item antibiotika yang dibeli keluar atau ditolak resepnya karena
tidak mau diganti dengan padanan yang ada di Formularium Mayapada
Hospital Tangerang.
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data Farmasi
STANDAR 1 kali antibiotika yang dibelikan ke luar atau ditolak resepnya jika ada
padanannya.
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi

INDIKATOR MUTU
KESALAHAN OBAT YANG MENYEBABKAN
KNC
IAK/012 00 1-1
AREA KLINIK
25 Desember 2013

JUDUL Penulisan Resep Obat yang Mengakibatkan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
DIMENSI Keselamatan Pasien
TUJUAN Menghindari kesalahan pemberian obat
DEFINISI Penulisan resep obat yang lengkap, benar dan dapat dibaca
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah resep obat yang lengkap, benar dan dapat dibaca
DENOMINATOR Jumlah resep yang disurvei di Unit Farmasi
SUMBER DATA Survei oleh petugas Farmasi
STANDAR 100% / Tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dari penulisan
resep obat

INDIKATOR MUTU
PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI
IAK/013 00 1-1
AREA KLINIK
25 Desember 2013

JUDUL Perubahan saturasi pada pasien dengan anastesi umum / sedasi
TUJUAN Pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI Monitoring yang dilakukan pada tindakan yang menggunakan anastesi

OPERASIONAL umum / sedasi dengan batasan saturasi kurang dari 93 %
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah insiden perubahan saturasi yang terjadi selama anastesi umum /
tindakan
DENOMINATOR Jumlah tindakan yang menggunakan anastesi umum / sedasi dalam 1

bulan
SUMBER DATA Unit Kamar Operasi
STANDAR 100 % Tidak terjadi perubahan saturasi < 93%

INDIKATOR MUTU PELAYANAN DARAH

IAK/014 00 1-1
INDIKATOR MUTU 25 Desember 2013 CEO Mayapada Hospital
AREA KLINIK

JUDUL Pengembalian produk darah yang tidak terpakai
DIMENSI Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
TUJUAN 1. Memberikan pelayanan produk yang aman dan dapat dipercaya
sesuai standar yang telah ditetapkan.

2. Setiap pasien yang memerlukan pelayanan tranfusi darah menerima
produk darah yang sesuai dengan spesifikasinya.
DEFINISI Produk darah yang tidak terpakai dan dikembalikan ke PMI, baik
OPERASIONAL karena kondisi pasien perbaikan ataupun karena skrining produk darah
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah Produk Darah yang dikembalikan dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan produk darah dalam 1 bulan.

STANDAR < 10 %
INDIKATOR MUTU
KETERSEDIAAN ISI DAN
PENGGUNAAN CATATAN TENTANG PASIEN
IAK/015 00 1-1
AREA KLINIK 25 Desember 2013 CEO Mayapada Hospital

JUDUL Persentase kelengkapan BRM Rawat Jalan
DIMENSI Kesinambungan pasien dan keselamatan pasien
TUJUAN Mengupayakan agar persentase kelengkapan BRM Rawat Jalan sesuai
sasaran
DEFINISI Jumlah item berkas rekam medis rawat jalan yang di isi lengkap oleh
OPERASIONAL dokter (disebut lengkap adalah bila semua kolom yang ada dalam
BRM rawat jalan terisi) dibandingkan dengan jumlah berkas rekam
rawat jalan yang dipantau dalam 1 TW
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah BRM Rawat Jalan yang diisi lengkap
DENOMINATOR 300 BRM sample rawat jalan dalam 1TW
SUMBER DATA Rekam Medik

STANDAR ≥ 95%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rekam Medis
INDIKATOR MUTU
KETERSEDIAAN ISI DAN
PENGGUNAAN CATATAN TENTANG PASIEN
IAK/016 00 1-1

JUDUL Persentase ketidak lengkapan BRM Rawat Inap
DIMENSI Kesinambungan pasien dan keselamatan pasien
TUJUAN Mengupayakan agar persentase kelengkapan BRM Rawat Inap sesuai
sasaran
DEFINISI Jumlah item berkas rekam medis rawat inap yang tidak di isi lengkap
OPERASIONAL (catatan harian medik, resume medis, lembar masuk dan keluar)
dibandingkan dengan jumlah berkas rekam rawat inap yang dipantau
dalam 1 TW
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah BRM Rawat inap (catatan harian medik, resume medis, lembar
masuk dan keluar) yang tidak diisi lengkap
DENOMINATOR Berkas rekam medis rawat inap yang dipantau
SUMBER DATA Rekam Medik

STANDAR 0%
INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,
PENGAWASAN,
SERTA PELAPORAN INFEKSI
IAK/017 00 1-1

JUDUL Persentase infeksi karena jarum infus
DIMENSI Pengendalian dan pencegahan infeksi
TUJUAN Mengetahui jumlah persentase kejadian infeksi karena jarum infus
pada pasien yang dilakukan pemasangan infus di Mayapada Hospital
Tangerang
DEFINISI Jumlah kejadian infeksi karena jarum infus yang dipantau dengan
OPERASIONAL adanya tanda radang (minimal ditandai dengan rasa panas, pengerasan,
dan kemerahan) pada luka bekas tusukan yang timbul setelah 3 x 24
jam pemasangan infus dibandingkan dengan jumlah pasien dipasang
infus dalam 1 TW di Mayapada Hospital Tangerang
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah infeksi karena jarum infus dalam 1 TW
DENOMINATOR Jumlah pasien dipasang infus dalam 1 TW
SUMBER DATA Unit Perawatan

STANDAR 0%
INDIKATOR MUTU
PENGAWASAN, SERTA PELAPORAN
INFEKSI
IAK/018 00 1-1

JUDUL Permil kejadian Dekubitus
TUJUAN Mengetahui jumlah persentase kejadian luka dekubitus di Mayapada
Hospital Tangerang
DEFINISI Jumlah kejadian luka dekubitus atau luka pada kulit dan jaringan
OPERASIONAL dibawahnya yang terjadi dalam perawatan karena tekanan terus
menerus
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah kejadian luka dekubitus dalam 1 TW
DENOMINATOR Jumlah pasien dengan kasus tirah baring lama

STANDAR 0‰
INDIKATOR MUTU
PENGAWASAN,
SERTA PELAPORAN INFEKSI
IAK/019 00 1-1

JUDUL Persentase Infeksi akibat pemasangan kateter
TUJUAN Mengetahui jumlah infeksi akibat pemasangan kateter di Mayapada
Hospital Tangerang
DEFINISI Jumlah kejadian infeksi nosokomial akibat pemasangan dower kateter,
OPERASIONAL yang dipantau dengan adanya tanda radang (minimal ditandai dengan
rasa panas, pengerasan dan kemerahan pada luka pemasangan atau
disekitar pemasangan yang timbul setelah 3x24 jam pemasangan
dower kateter)
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah infeksi akibat pemasangan dower kateter
DENOMINATOR Jumlah pasien terpasang dower kateter dalam 1 TW
STANDAR 0%
INDIKATOR MUTU
PENGADAAN SUPLAI SERTA OBAT-OBATAN
PENTING
BAGI PASIEN YANG DIBUTUHKAN SECARA
RUTIN
AREA MANAJERIAL IAM/001 00 1-1
25 Desember 2013 CEO Mayapada Hospital

JUDUL Permintaan Perbekalan Farmasi di Luar Jadwal
TUJUAN Menjaga kecukupan persediaan farmasi
DEFINISI Permintaan perbekalan farmasi diluar jadwal adalah permintaan
OPERASIONAL perbekalan farmasi ke Deplog MHT yang dilakukan karena adanya
permintaan ruangan di luar jadwal ke Unit Farmasi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah permintaan diluar jadwal ke Deplog MHT akibat permintaan
ruangan diluar jadwal ke Unit Farmasi
DENOMINATOR Jumlah permintaan ruangan diluar jadwal
STANDAR 10 %
INDIKATOR MUTU
PENGADAAN SUPLAI SERTA OBAT-OBATAN
PENTING
BAGI PASIEN YANG DIBUTUHKAN SECARA
RUTIN

JUDUL Permintaan Perbekalan Farmasi di Luar Jadwal
TUJUAN Menjaga kecukupan persediaan farmasi
DEFINISI Permintaan perbekalan farmasi diluar jadwal adalah permintaan
OPERASIONAL perbekalan farmasi ke Deplog MHT yang dilakukan karena adanya
permintaan ruangan di luar jadwal ke Unit Farmasi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah permintaan diluar jadwal ke Deplog MHT akibat permintaan
ruangan diluar jadwal ke Unit Farmasi
DENOMINATOR Jumlah permintaan ruangan diluar jadwal
STANDAR 10 %
INDIKATOR MUTU
PELAPORAN KEGIATAN YANG DIATUR
OLEH UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN


JUDUL Hasil Rik Limbah cair ( 7 parameter ) Kep.Men.LH No.58 th 95
DIMENSI Efektivitas
TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan Hasil rik Limbah cair
DEFINISI Hasil pemeriksaan limbah cair dengan 7 parameter berdasarkan oleh
OPERASIONAL keputusan menteri lingkungan hidup No.58 th 95, tentang Baku Mutu
Limbah Cair bagi kegiatan RS.
Suhu, PH,BOD,COD,TSS,amonia/NH3, Phospat

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Hasil pemeriksaan Limbah cair dengan 7 parameter dalam waktu 1
TW
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data Kesling
STANDAR Suhu <300C, Ph 6-9 mg/lt,BOD 30 mg/dt, COD 80mg/lt, TSS
30mg/lt, Amonia 0,1 mg/lt, Phospat 2mg/lt
PENANGGUNG JAWAB Bagian Kesehatan Lingkungan
INDIKATOR MUTU
PELAPORAN KEGIATAN YANG DIATUR
OLEH UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN


JUDUL Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Mayapada
Hospital Tangerang
DIMENSI Efektivitas
TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di Mayapada
Hospital Tangerang
DEFINISI Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat ke
OPERASIONAL Mayapada Hospital Tangerang
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien TB yang berobat ke RS yang dicatat dan
dilaporkan
DENOMINATOR Seluruh kasus TB di Mayapada Hospital Tangerang
SUMBER DATA Unit Perawatan dan poliklinik
STANDAR 60%
PENANGGUNG JAWAB Tim TB Dots
INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN RESIKO


JUDUL Angka Kejadian Kecelakaan di Mayapada Hospital Tangerang
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Mengetahui jumlah kecelakaan yang terjadi di Mayapada Hospital
Tangerang
DEFINISI Jumlah kejadian yang disebabkan pelayanan rumah tangga yang

OPERASIONAL terjadi pada pasien, dokter, karyawan, dan pengunjung rumah sakit,
misal : akibat lantai basah, kebakaran kebocoran gas, dan lain-lain.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah kejadian kecelakaan di Mayapada Hospital Tangerang dalam
waktu 1 TW
DENOMINATOR Tidak ada
SUMBER DATA Data K3
STANDAR 0 kasus
PENANGGUNG JAWAB Bagian House Keeping
INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN RESIKO


JUDUL Kejadian kecelakaan tertusuk jarum (Needle Stick Injury / NSI)
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan medis kedokteran yang aman
DEFINISI Kejadian kecelakaan tertusuk jarum adalah kejadian kecelakaan kerja
OPERASIONAL yang dialami petugas kesehatan akibat tertusuk jarum suntik atau
benda tajam lainnya sebelum, setelah, atau ketika memberikan
pelayanan kesehatan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah kejadian kecelakaan tertusuk jarum dalam bulan tersebut
DENOMINATOR Tidak ada
SUMBER DATA Unit Perawatan, UGD, VK, OK, Laboratorium
STANDAR 0
INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER
DAYA


JUDUL Persentase Alkes yang dikalibrasi
DIMENSI Persentase alkes yang sudah dikalibrasi terhadap jumlah alkes yang
diajukan kalibrasi
TUJUAN Untuk pemeliharaan alkes, sehingga alat dapat optimal di gunakan
dan tidak menghambat pelayanan
DEFINISI Jumlah unit alkes yang sudah dikalibrasi dibandingkan dengan
OPERASIONAL jumlah unit alkes yang diajukan kalibrasi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah alkes yang sudah dikalibrasi
DENOMINATOR Jumlah alkes yang diajukan kalibrasi sesuai jadwal
SUMBER DATA Data Teknisi Alkes
STANDAR ≥ 50 %
PENANGGUNG JAWAB Teknisi Alkes
INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER
DAYA


JUDUL Ketidak hadiran karyawan tanpa ijin atau tidak ada keterangan
DIMENSI Persentase ketidak hadiran karyawan tanpa ijin atau tidak ada
keterangan terhadap jumlah karyawan dikali 100 %
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kedisiplinan dari karyawan
Untuk mengevaluasi kinerja karyawan
DEFINISI Jumlah ketidakhadiran ( absen ) karyawan tanpa ijin atasan atau
OPERASIONAL tidak ada keterangan tertulis, dibandingkan dengan jumlah karyawan
setiap bulan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah Absen karyawan tanpa ijin/keterangan/bulan
DENOMINATOR Jumlah karyawan X jumlah hari kerja perbulan
SUMBER DATA Data personalia
STANDAR < 0,01 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit HRD
INDIKATOR MUTU
HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN


JUDUL Survei kepuasan pasien terhadap mutu dan pelayanan Mayapada
Hospital Tangerang
DIMENSI Kesesuaian antara harapan pasien dan pelayanan yang diterima selama
di rawat di Mayapada Hospital Tangerang
TUJUAN Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit
DEFINISI Survei di lakukan melalui penyebaran angket menggunakan form
OPERASIONAL kuesioner yang diisi dengan cara checklist dan wawancara terbuka,
penilaian yang dipilih berdasarkan kepuasan atau pengalaman yang
dirasakan responden
FREKUENSI 3x/minggu
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR 100 kuesioner pasien yang tidak puas terhadap pelayanan per bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengisi kuesioner rawat inap per bulan
SUMBER DATA Kuesioner rawat inap dilakukan oleh Marketing
STANDAR 80% pasien puas
PENANGGUNG JAWAB Internal Marketing / Manajer Marketing
INDIKATOR MUTU
HARAPAN DAN KEPUASAN STAF


JUDUL Kepuasan Kerja Karyawan
DIMENSI Kenyamanan Kerja, Produktifitas
TUJUAN Tergambarnya kepuasan karyawan selama bekerja terkait dengan
kebijakan dan peraturan perusahaan yang dikeluarkan managemen
rumah sakit dan mendapatkan gambaran kenyamanan kerja karyawan
DEFINISI Persentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai faktor
OPERASIONAL pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei dengan
instrument yang baku
FREKUENSI 2.5 bulan / 10 minggu
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah karyawan yang disurvei secara acak yang menyatakan puas
DENOMINATOR Jumlah sampel karyawan yang disurvei secara acak
SUMBER DATA Kuesioner yang dibagikan pada karyawan dilakukan oleh personalia
STANDAR 90 % menyatakan puas
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit HR
INDIKATOR MUTU
DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS


JUDUL 10 Penyakit terbanyak Sudinkes
DIMENSI Demografi dan diagnosis klinis pasien
TUJUAN Untuk mengetahui 10 penyakit terbanyak yang diperoleh dari berkas
rekam medis rawat inap dan rawat jalan selama 1 bulan
DEFINISI 10 penyakit terbanyak yang diperoleh dari berkas rekam medis
OPERASIONAL rawat inap dan rawat jalan selama 1 bulan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR 10 Penyakit terbanyak rawat rawat inap dan rawat jalan selama 1
bulan
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data Rekam Medis
STANDAR -
INDIKATOR MUTU
DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS


JUDUL Distribusi pasien baru yang datang ke Rumah Sakit
berdasarkan area
DIMENSI Demografi dan diagnosis klinis pasien
TUJUAN Untuk mengetahui distribusi pasien baru yang datang ke Rumah Sakit
berdasarkan area
DEFINISI Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database
OPERASIONAL disertai wilayah (kelurahan)
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database
disertai wilayah (kelurahan)
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data Front Office
STANDAR -
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Front Office
INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN KEUANGAN


JUDUL Persentase Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan
DIMENSI Efektifitas Petugas Kasir
TUJUAN Meningkatan Pendapatan Mayapada Hospital Tangerang
DEFINISI Jumlah Kejadian Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan yang di akibatkan
OPERASIONAL oleh Kesalahan Petugas Kasir dibandingkan Jumlah Kuitansi Rawat
Jalan dalam Satu Bulan
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 Bulan
NUMERATOR Jumlah Kejadian Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan
DENOMINATOR Jumlah Kuitansi Rawat Jalan dalam 1 Bulan
SUMBER DATA Data Keuangan
STANDAR < 0,1 %
PENANGGUNG JAWAB Bagian Keuangan
INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERISTIWA YANG MEMBAHAYAKAN
KARYAWAN

JUDUL Survei kepatuhan cuci tangan dari Karyawan Mayapada Hospital
Tangerang
DIMENSI Seluruh karyawan Rumah Sakit
TUJUAN Karyawan Rumah Sakit melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan
dan mampu melaksanakan 6 (enam) langkah cuci tangan
DEFINISI Karyawan mengetahui 5 saat kebersihan cuci tangan dan 6 langkah
OPERASIONAL cuci tangan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah karyawan yang melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan
dan mampu melaksanakan 6 langkah cuci tangan
DENOMINATOR Jumlah karyawan yang disurvei
SUMBER DATA Data PPI
STANDAR 100 %
INDIKATOR MUTU
KARYAWAN
INDIKATOR MUTU IASKP/001 00 1-1
AREA SASARAN Tanggal Terbit : Ditetapkan
KESELAMATAN 25 Desember 2013 CEO Mayapada Hospital
PASIEN

JUDUL Evaluasi pelaksanaan tenaga kesehatan Mayapada Hospital Tangerang
tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 ( dua )
parameter
DIMENSI Seluruh tenaga kesehatan di rumah sakit

TUJUAN a. Mampu melaksanakan cara mengidentifikasi pasien dengan tepat
dan benar
b. Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
DEFINISI Evaluasi pelaksanaan tenaga kesehatan Mayapada Hospital Tangerang
OPERASIONAL tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 ( dua )
dari 3 (tiga) parameter yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM,
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah tenaga kesehatan memahami identifikasi pasien
DENOMINATOR Jumlah tenaga kesehatan yang disurvei
SUMBER DATA Data Survei
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu RS
INDIKATOR MUTU
KOMUNIKASI EFEKTIF

AREA SASARAN IASKP/002 00 1-1
KESELAMATAN Tanggal Terbit : Ditetapkan
PASIEN 25 Desember 2013 CEO Mayapada Hospital

JUDUL Evaluasi tenaga kesehatan yang menjalankan komunikasi efektif
DIMENSI Tenaga kesehatan
TUJUAN Tenaga kesehatan dapat menjalankan komunikasi efektif (verbal order)
sehingga tidak terjadi KTD
DEFINISI Komunikasi efektif adalah melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
OPERASIONAL instruksi lisan dengan cara catat (write), baca kembali (read back), dan
konfirmasi ulang (reconfirm) terhadap instruksi yang diterima
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah tenaga kesehatan yang memahami Komunikasi Efektif
DENOMINATOR Jumlah tenaga kesehatan yang di survei
SUMBER DATA Berkas Rekam Medis Pasien dan Tenaga Kesehatan
STANDAR 100 %
INDIKATOR MUTU
KEAMANAN OBAT - OBATAN

AREA SASARAN IASKP/003 00 1-1
KESELAMATAN Tanggal Terbit : Ditetapkan
PASIEN 25 Desember 2013 CEO Mayapada Hospital

JUDUL Penanganan KCl di Mayapada Hospital Tangerang
TUJUAN Menghindari kejadian tidak diinginkan akibat penggunaan KCl
DEFINISI Penanganan KCl yang di pantau adalah penyimpanan sisa KCl diruang
OPERASIONAL perawatan.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah sisa KCl yang disimpan diruang perawatan
DENOMINATOR Jumlah KCl yang digunakan di Mayapada Hospital Tangerang
STANDAR 0%
INDIKATOR MUTU
MENGHINDARI SALAH SISI, SALAH PASIEN
DAN SALAH PROSEDUR PEMBEDAHAN
PASIEN

JUDUL Checklist keselamatan pasien di kamar operasi
DIMENSI Keselamatan pasien
TUJUAN Pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI Checklist keselamatan pasien di kamar operasi adalah pendataan yang
OPERASIONAL
dilakukan mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi,
time out yang dilakukan sebelum operator tindakan melakukan
sayatan operasi dan sign out yang dilakukan sebelum pasien
meninggalkan ruangan operasi.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah form keselamatan pasien yang terisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah operasi dalam 1 bulan
SUMBER DATA Data Rekam Medis
STANDAR 100%
INDIKATOR MUTU
KARYAWAN
PASIEN

JUDUL Evaluasi atau analisis survei pelaksanaan kepatuhan cuci tangan dari
karyawan Mayapada Hospital Tangerang
DIMENSI Seluruh Karyawan Mayapada Hospital Tangerang
TUJUAN Karyawan Rumah Sakit melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan
dan 6 (enam) langkah cuci tangan
DEFINISI Karyawan melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan dan 6 langkah
OPERASIONAL
cuci tangan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Data PPI
DENOMINATOR Jumlah karyawan yang melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan
dan 6 langkah cuci tangan
SUMBER DATA Jumlah karyawan yang di amati
STANDAR 100%
INDIKATOR MUTU RESIKO JATUH

IASKP/006 00 1-1
AREA SASARAN 25 Desember 2013 CEO Mayapada Hospital
KESELAMATAN
PASIEN

JUDUL Evaluasi SDM tentang Penerapan asesmen resiko jatuh pada pasien
rawat inap
DIMENSI Pemahaman SDM dalam Assesmen resiko jatuh
TUJUAN  Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh dapat
dijalankan
 Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan
kategori risiko jatuh
 Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor
risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam
meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan
biaya kesehatan.yang diakibatkan pasien jatuh
 Petugas memahami tata laksana pasien resiko jatuh di
Mayapada Hospital Tangerang
DEFINISI 1. Mengidentifikasi beresiko jatuh pada pasien anak jatuh dengan
OPERASIONAL menggunakan Skala Humpy Dumpy
2. Mengidentifikasi resiko jatuh pasien dewasa dengan
menggunakan Morse (Morse fall Scale)
3. Mengidentifikasi resiko jatuh pada pasien Geriatri
4. Penerapan asesmen resiko jatuh pada pasien dengan
pemasangan gelang kuning dan pemasangan tanda smile
disamping tempat tidur pasien
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah SDM yang paham dan menerapkan assesmen pasien resiko
jatuh
DENOMINATOR Jumlah SDM yang di survei x jumlah item yang dinilai
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100 %
INDIKATOR MUTU
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
PASIEN

JUDUL Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
DIMENSI Evaluasi Pelaporan KTD
TUJUAN Tergambarnya budaya melapor (report culture) kasus-kasus KTD di
unit kerja masing-masing
DEFINISI Pembuatan laporan KTD (Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
OPERASIONAL
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah) yang dibuat oleh unit kerja terkait berupa kronologis, laporan
insiden dan risk grading dalam waktu 2 x 24 jam
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Seluruh laporan KTD dari Unit
DENOMINATOR 100 % KTD
SUMBER DATA Staf KPRS
STANDAR Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
PENANGGUNG JAWAB Evaluasi Pelaporan KTD
INDIKATOR MUTU
TINDAK LANJUT KTD

PASIEN

JUDUL Pembuatan RCA dan HFMEA
DIMENSI Evaluasi dari tindak lanjut pelaporan KTD
TUJUAN Tergambarnya budaya melapor (report culture) kasus-kasus KTD dan
Sentinel di unit kerja masing-masing
DEFINISI Pembuatan laporan KTD (Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
OPERASIONAL
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah) dan kasus Sentinel yang dibuat oleh unit kerja terkait berupa
kronologis, laporan insiden dan risk grading dalam waktu 2 x 24 jam
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Seluruh laporan KTD dan Sentinel
DENOMINATOR 100 % KTD dan Sentinel dilaporkan
SUMBER DATA Ketua KPRS
STANDAR Pembuatan RCA dan HFMEA
PENANGGUNG JAWAB Evaluasi dari tindak lanjut pelaporan KTD
PERESEPAN ASPIRIN SAAT PASIEN PULANG

INDIKATOR 1-AMI-2 00 1-1
INTERNATIONAL Tanggal Terbit : Ditetapkan
LIBRARY OF 25 Desember 2013 CEO Mayapada Hospital
MEASURE

JUDUL Peresepan Aspirin Saat Pasien Pulang
TUJUAN Untuk mengetahui peresepan aspirin saat pasien pulang dengan kasus
MCI
DEFINISI Peresepan aspirin saat pasien pulang adalah pemberian terapi aspirin
OPERASIONAL
pada pasien dengan kasus MCI untuk mengurangi resiko komplikasi
dan kematian
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah pasien MCI yang diresepkan aspirin saat pulang dari RS
DENOMINATOR Jumlah pasien MCI yang usianya 18 tahun
SUMBER DATA Laporan Instalasi Rawat Inap
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rawat Inap
ANGKA KEJADIAN ULKUS DEKUBITUS
PADA PASIEN DENGAN PERAWATAN
TIRAH BARING LAMA
INDIKATOR 1-NSC-2 00 1-1
MEASURE

JUDUL Angka kejadian ulkus dekubitus pada pasien dengan perawatan tirah
baring lama.
TUJUAN  Untuk mengetahui angka kejadian ulkus dekubitus pada pasien
dengan perawatan tirah baring lama
 Bahan evaluasi untuk menentukan cara pencegahan ulkus dekubitus
pada pasien dengan tirah baring lama
DEFINISI Jumlah pasien yang mengalami ulkus dekubitus pada perawatan tirah
OPERASIONAL
baring lama (2x24 jam)
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah pasien dengan ulkus dekubitus (derajat dua atau lebih) pada
pasien dengan tirah baring lama (2x24jam)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien dengan tirah baring lama (2x24 jam)
SUMBER DATA Data laporan SMP bagian PPI
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB IPCN, IPCO
JUMLAH KEJADIAN PASIEN RAWAT INAP
YANG JATUH SELAMA DIRAWAT DI
RUMAH SAKIT
INDIKATOR 1-NSC-4 00 1-1
MEASURE

JUDUL Jumlah kejadian pasien rawat inap yang jatuh selama dirawat di RS
TUJUAN  Untuk mengetahui jumlah kejadian pasien rawat inap yang jatuh
selama dirawat di RS
 Sebagai bahan evaluasi tools assessment risiko jatuh
DEFINISI Jumlah pasien rawat inap yang jatuh selama dirawat di RS
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh pada pasien rawat inap di ruang perawatan
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data laporan SMP bagian Pelayanan Medis
STANDAR 0
PENANGGUNG JAWAB Kepala unit ruang perawatan
PERSALINAN ELEKTIF (TERENCANA)

INDIKATOR 1-PC-1 00 1-1
MEASURE

JUDUL Persalinan Elektif (terencana)
TUJUAN Untuk mengetahui jumlah pasien dengan persalinan normal atau
Caesar elektif dengan usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu
lengkap
DEFINISI Persalinan elektif adalah persalinan normal atau Caesar elektif dengan
OPERASIONAL
usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu lengkap
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah persalinan elektif (normal dan Sectio Caesar)
DENOMINATOR Jumlah persalinan dengan usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu
lengkap
SUMBER DATA Laporan Instalasi VK dan OK
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit VK dan OK
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

INDIKATOR 1-PC-5 00 1-1
MEASURE

JUDUL Pemberian ASI Eksklusif
TUJUAN Untuk mengetahui jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
Eksklusif selama perawatan
DEFINISI Pemberian ASI Eksklusif adalah Pemberian ASI Eksklusif pada bayi
OPERASIONAL
baru lahir selama dalam perawatan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang mendapat ASI Eksklusif sejak lahir
DENOMINATOR Jumlah bayi baru lahir yang pulang dari perawatan
SUMBER DATA Laporan Kamar Bayi Baru Lahir (KBBL)
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit KBBL

40 Indikator Mutu Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

40 Indikator Mutu Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU PATIENT ASSESMENT

No. Dokumen : No Revisi : Halaman :

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

DIMENSI Kesinambungan pelayanan dan keselamatan.

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi

DEFINISI Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak

SUMBER DATA Data rekam medis rawat inap

PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Perawatan

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

DIMENSI Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dan perawat dalam kelengkapan

DEFINISI 1. Asesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang

INDIKATOR MUTU No. Dokumen : No Revisi : Halaman :

PERIODE ANALISA 3 bulan

DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan.

SUMBER DATA Survei data statistik rekam medis rawat inap

PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu Rumah Sakit

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

DIMENSI Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

TUJUAN Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan di instalasi

DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien yang disurvei menyatakan puas

DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan

SUMBER DATA Radiologi

STANDAR ≥ 80% Pasien Menyatakan Puas

PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Radiologi

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium

TUJUAN - Untuk menggambarkan kinerja petugas

DEFINISI Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah pada pasien

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah

SUMBER DATA Unit Laboratorium

STANDAR ≤ 1 % Kegagalan pengambilan sampel darah

PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium

TUJUAN Untuk keselamatan pasien

DEFINISI Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk

SUMBER DATA Unit Laboratorium

STANDAR 0 (Tidak Terjadi Kesalahan dalam menginput hasil laboratorium Pasian

PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium

TUJUAN  Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit

DENOMINATOR Jumlah pemeriksaan ASTRUP dalam 1 TW

SUMBER DATA Unit Laboratorium

STANDAR 100 % Pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit

PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium

TUJUAN  Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling

DEFINISI Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah adalah waktu pemeriksaan

PERIODE ANALISA 3 bulan

SUMBER DATA Hasil print out laboratorium

STANDAR 0 % Tidak terjadi keterlambatan (≥ 140 menit)