Izin Klinik Rawat Inap
Izin Klinik Rawat Inap
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Malang
Klinik Rawat Inap (IKRI) Di
Malang
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk menyelenggarakan Klinik Rawat Inap dengan data
sebagai berikut :
Nama : Klinik…………………………………………………………….
Kelurahan …………………………………………………….
Kecamatan …………………………………………………..
Kabupaten Malang
Sebagai bahan pertimbangan dan penelitian lebih lanjut, bersama ini kami sertakan persyaratan dan
pernyataan yang diperlukan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa dan kami sampaikan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon
( ...........................)
SURAT PERNYATAAN
Jabatan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
di bidang kesehatan yang berkaitan dengan Klinik Rawat Inap
………………………………………………
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
Malang,……………………………………
Pemilik / Pemohon
Materai Rp.6.000,-
(……………………………………….. )
SURAT PENUNJUKAN
Nomor :
Alamat : …………………………………………………………………..
Jabatan : .....................................................................
Surat ini berlaku sejak ditetapkan dan bila terjadi kekeliruan atau perubahan atau
pengunduran diri akan dilakukan peninjauan / penunjukan kembali.
Ditetapkan di : …….................................
Tanggal :……………………………………
Ketua …………………………………………
(…………………………………………..)
SURAT PERNYATAAN
Alamat : …………………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………………
Malang,……………………………………
Materai Rp.6.000,-
(……………………………………….. )
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Alamat : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Malang,……………………………………
Materai Rp.6.000,-
(……………………………………….. )
DATA KELENGKAPAN BANGUNAN
KLINIK RAWAT INAP ……………………………..
Malang, ……………………………..
( …………………………………….)
Pemohon
Malang, ……………………………..
( …………………………………….)
Pemohon