Diagnosis Dan Penatalaksanaan Struma Nodusa Non Toksik Pada Pria 65 Tahun
Diagnosis Dan Penatalaksanaan Struma Nodusa Non Toksik Pada Pria 65 Tahun
Tahun
Yakin Arung Padang
102016028
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta, Indonesia
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 1151
Email: yakin.2016fk028@civitas.ukrida.ac.id
Abstrak
Di Negara berkembang seperti Indonesia, struma masih menjadi masalah kesehatan di masyarakat.
Struma dapat disebabkan karena faktor lingkungan yang berkaitan dengan kurangnya sumber
yodium, baik air minum atau tanah, jenis mineral dalam nutrisi atau zat yang iatrogenic dalam
makanan. Struma nodusa nontoksik adalah pembesaran yang terjadi pada kelenjar tiroid yang
dapat di lihat di sekitar leher yang dapat berjumlah 1 yang disebut dengan uninodusa sedangkan
untuk lebih dari satu di sebut multinodusa dimana penyebab terjadinya akibat kekurangan zat
iodium maupun karean pengaruh zat goitrogen.
Abstract
In developing countries like indonesia, struma still being health problems in the community.
Struma can be caused because of environmental factor pertaining to the lack of iodine, both
drinking water or ground, a kind of mineral in nutrients its or substance iatrogenic in food. Struma
non-toxic noduse is enlargement what happened to the thyroid gland can look at around the neck
can were 1 is called uninoduse while for more than one called the multinoduse where cause of the
due to lack of substance iodine and karean influence goitrogen substance.
Anamnesis
Untuk mendapatkan informasi mengenai masalah terhadap pasien yang datang kepada
seorang dokter, dokter akan melakukan anamnesis atau wawancara. Anamnesis yang baik
seringkali dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis penyakit tertentu. Anamnesis dapat
langsung dilakukan terhadap pasien (autoanamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya
(aloanamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai, misalnya keadaan
gawat darurat dan lain sebagainya.1,2
Pada umumnya, yang dapat ditanyakan kepada pasien adalah identitas pasien, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat
pribadi dan sosial serta riwayat alergi. Dalam skenario, dokter melakukan autoanamnesis langsung
kepada pasien, laki – laki 58 tahun. Hal yang dapat ditanyakan tentang identitas seperti nama,
umur, alamat, pekerjaan. Semua akan dicatat dalam rekam medik atau catatan medis pasien.
Riwayat kesehatan yang lainnya adalah 1) Keluhan utama, yaitu alasan yang membuat pasien
datang ke dokter, 2) Riwayat penyakit sekarang, menyangkut keluhan utama dan keluhan yang
lain yang terkait yang dapat membantu diagnosis pasien, dapat ditanyakan seperti keluhan sudah
sejak kapan, kapan mulai timbul keluhan.2
Jika pasien datang dengan keluhan bengkak di leher, maka dapat ditanyakan benjolannya
timbul sudah berapa lama, satu sisi atau di kedua sisi leher, apakah awalnya berupa benjolan kecil
dan kemudian membesar, apakah sakit atau tidak, apakah bisa digerakkan atau tidak, apakah
banyak keringat, terasa berdebar-debar, rasa gemetar, badan terasa panas, badan terasa lebih enak
di udara yang dingin, penglihatan ganda, berat badan menurun, penurunan dan ada atau tidak
penurunan nafsu makan, 3) Riwayat penyakit dahulu, apakah pasien pernah mengalami hal yang
sama sebelumnya, adakah penyakit lain yang dialami pasien, 4) Riwayat penyakit keluarga,
menanyakan perihal apakah di keluarga pasien pernah mengalami hal yang sama, 5) Riwayat
pribadi dan sosial, menanyakan kebiasaan sehari – hari pasien, mengenai tempat tinggal, gaya
hidup, makanan dan minuman, apakah pasien merokok, minum alkohol atau tidak, dan 6) Riwayat
alergi, termasuk alergi obat, makanan, bau – bauan atau hal lainnya.2
Pasien dengan nodul tiroid biasanya tidak terlalu tampak atau tidak bergejala. Seringkali,
tidak ada hubungan yang jelas antara gambaran histologist dengan gejala pada pasien. Pada pasien
dengan gejala, riwayat penyakit lengkap penting ditanyakan. Pertumbuhan benjolan yang lambat
tapi progresif (minggu sampai bulan) mengarahkan pada keganasan. Nyeri yang tiba-tiba biasanya
diakibatkan perdarahan pada nodul kistik. Pasien dengan pembesaran yang progresif disertai nyeri
perlu dicurigai adanya limpoma primer atau anaplastik karsinoma. Gejala seperti sensasi tersedak,
leher tegang atau nyeri, disfagia, atau suara serak dapat menyertai penyakit tiroid, tetapi seringkali
diakibatkan oleh kelainan non-tiorid. Gejala servikal dengan onset yang lambat dapat diakibatkan
oleh penekanan struktur vital leher dan rongga dada atas.3
Gejala ini muncul jika nodul tiroid tertanam dalam goiter yang besar. Jika tidak terdapat goiter
multinodular, gejala kompresi trakea (batuk dan perubahan suara) dapat mengarahkan pada
keganasan. Karsinoma tiroid terdiferensiasi jarang menyebabkan obstruksi saluran napas, paralisis
pita suara, ataupun gejala esofageal. Oleh karena itu, ketidakadaan gejala lokal tidak
menyingkirkan kemunhkinan tumor ganas.3
Hasil anamnesis dari skenario 1 adalah pasien laki – laki 65 tahun memiliki benjolan di leher
bagian depan sejak 1 tahun yang lalu dan semakin membesar, sebelumnya benjolan kecil, sekarang
sudah sulit menelan, tidak bisa bernafas lapang, suaranya menjadi serak.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-
temuan anamnesis. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, dapat diperhatikan keadaan umum
pasien melalui ekspresi wajah, gaya berjalan dan tanda-tanda spesifik lainnya yang segera tampak
begitu melihat pasien serta kesadaran umum pasien. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
meliputi suhu tubuh, frekuensi nadi, frekuensi nafas dan juga tekanan darah.4
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan terkait keluhan adalah Inspeksi, Palpasi dan
Auskultasi. Pada inspeksi perlu diperhatikan apakah terdapat pergeseran trakea. Untuk dapat
melihat kelenjar tiroid dengan jelas, pasien diminta untuk sedikit mendangak, kemudian perhatikan
daerah dibawah kartilago krikoid. Minta pasien untuk menelan, perhatikan gerakan ke atas kelenjar
tiroid, simetrisitas, dan konturnya. Palpasi kelenjar tiroid dilakukan dengan pemeriksa berdiri di
belakang pasien. Pasien diminta mendangak. Jari-jari kedua tangan diletakan di leher pasien tepat
dibawah kartilago krikoid. Minta pasien untuk menelan, rasakan gerakan isthmus yang naik ke
atas, tetapi tidak selalu teraba. Geser trakea ke kanan dnegan jari-jari tangan kiri. Jari-jari tangan
kanan meraba lobus kanan pada ruang diantara trakea dan sternomastoid. Temukan lateral margin.
Dengan cara yang sama, periksa lobus kiri.5 Pada massa di tiroid pelaporan terdiri dari adalah
lokasi, konsistensi, ukuran nodul, ketegangan leher, nyeri, dan adenopati servikal.3,5
Pemeriksaan penunjang
Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi
belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat
didiagnosis dengan USG: Kista, adenoma, kemungkinan karsinoma, tiroiditis.6
CT Scan
Biasa memakai kontras media terutama evaluasi ekstensi tumor ekstra glandular, KGB
metastasis dan evaluasi mediastinum atas. Evaluasi pembesaran difuse/noduler, massa dan
membedakan massa dari thyroid atau dari organ sekitar thyroid. Mengevaluasi laryng, trachea
(penyempitan, deviasi dan invasi) termasuk vaskular invasi dan displacement. Penderita dengan
hyperthyroid dapat menimbulkan keadaan hyperthyroid yang lama pasca pemberian kontras.
Penggunaannya lebih diutamakan untuk mrngrtahui posisi anatomi dari nodul atau jaringan tiroid
terhadap organ sekitarnya seperti diagnosis struma aub-sternal. 5,6
MRI
Digunakan untuk mengevaluasi tumor thyroid dengan ekstensi ke mediastinum, dengan
menggunakan kontras Gadolinium untuk optimalisasi image dengan fat suppression.5,6
Pemeriksaan T3 dan T4
Thyroxine(T4) dan triodothyronin(T3) adalah hormon yang dihasilkan tiroid dan berfungsi
untuk metabolisme.Peninggian kedua jenis hormon ini ataupun salah satunya dapat menandakan
adanya peningkatan pada fungsi tiroid dan sebaliknya. 3,7
Working Diagnosis
Struma nodusa non toksik
Pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala toksisitas
hipertiroid. Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi
pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non
toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu: (a) Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi
pada defisiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium
adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism; (b) Kelebihan
yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun; (c)
Goitrogen: yang terdiri dari obat Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide,
expectorants yang mengandung yodium; (d) Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester
derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara; (e) Makanan, Sayur-Mayur jenis
Brassica (misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan
goitrin dalam rumput liar.7,8
Differential diagnosis
Struma nodusa toksik
Kebanyakan pasien dengan struma nodular toksik menunjukkan symptom yang tipikal
dengan hipertiroid seperti tidah tahan terhadap udara panas, palpitasi, tremor, kehilangan berat
badan, kelaparan dan peningkatan frekuensi pergerakan saluran cerna. Pada pasien yang berusia
tua terdapat beberapa gejala atipikal diantaranya anoreksia dan konstipasi, komplikasi
cardiovascular yang mempunyai riwayat atrial fibrilasi, Penyakit jantung kongestif ataupun
angina. Struma yang membesar secara signifikan bisa menyebabkan symptom yang berhubungan
dengan oobstruksi mekanik seperti: dysphagia, dyspnea ataupun stridor. Kebanyakan pasien
mengetahui mengalami hipertiroidism ketika skrining rutin. Kebanyakan pada hasil lab
menunjukkan penekanan TSH dengan lvel throxine (T4) yang normal.8
Etiologi
Struma dapat terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan
hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan TSH
oleh hipofisis anterior. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah
yang berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam
jumlah yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah
besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran
folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram.7
Selain itu, struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang menghambat
sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent), proses
peradangan atau gangguan autoimun, seperti penyakit Graves. Pembesaran yang didasari oleh
suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya
thiocarbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik, misalnya struma koloid dan struma
non toksik (struma endemik).6,7
Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut
struma nodusa nontoksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda, awalnya difus,
dan berkembang menjadi multinodular.8
Epidemiologi
Prevalensi nodul tiroid berkisar antara 5% sampai 50% bergantung pada populasi tertentu
dan sensitifitas dari teknik deteksi; prevalensi nodul tiroid meningkat sesuai dengan umur,
keterpajanan terhadap radiasi pengion dan defisiensi iodium.Di Amerika Serikat prevalensi nodul
tiroid soliter sekitar 4-7% dari penduduk dewasa, 3-4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan
pria. Nodul akan ditemukan lebih banyak pada waktu operasi, autopsi, dan dari hasil pemeriksaan
ultrasonografi yang luput atau tidak terdeteksi secara klinik. Pada autopsi nodularitas ditemukan
pada sekitar 37% dari populasi, 12% di antaranya dari kelompok yang tadinya dianggap sebagai
nodul soliter. Untungnya hanya sebagian kecil yaitu hanya kurang dari 5% nodul tiroid soliter
ganas. Belum ada data epidemiologi mengenai prevalensi nodul tiroid di berbagai daerah di
Indonesia yang dikenal memiliki tipologi geografis dan konsumsi iodium yang bervariasi.3
Patofisiologi
Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur
dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor
Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma
difusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar
tiroid, akan menyebabkan struma nodusa.3
Defisiensi dalam sintesis hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH.
Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tiroid untuk
menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma.
Iodium merupakan bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tiroid. Bahan
yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling
banyak oleh kelenjar tiroid. Dalam kelenjar, iodium dioksidasi menjadi bentuk yang aktif yang
distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang
terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diiodotironin membentuk
tiroksin (T4) dan molekul ioditironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik
negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis.
Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tiroid
sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif
meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hipofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran
kelenjar tiroid.7
Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk
stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofisis yang resisten terhadap
hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofisis, dan tumor yang memproduksi
human chorionic gonadotropin.9
Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid
sekaligus menghambat sitesis tiroksin dan melalui rangsangan umpan balik negatif pelepasan TSH
oleh kelenjar hypofisis. 5 kelainan sintesis sebagai berikut: (a) Gangguan transport iodin; (b)
Kekurangan peroksidase dengan gangguan oksidasi iodida jadi iodin dalam tiroglobulin; (c)
Gangguan emasangan tiroksin beriodin menjadi triidotironin atau tetraiodotironin; (d) Tidak
adanya atau defisiensi deidodinase iodotirosin, sehingga iodin tidak tersimpan dalam kelenjar; (e)
Produksi berlebihan dari iodoprotiroid.
Kemudian dapat melibatkan gangguan sintesis tiroglobulin abnormal. Pada semua
sindrom-sindrom ini, gangguan produksi hormon tiroid diperkirakan berakibat timbulnya
pelepasan TSH dan pembentukan goiter.7,9
Gejala klinik
Struma nodosa dapat menyebabkan pendorongan trakea ke arah kontralateral tanpa
menimbulkan gangguan akibat obstruksi pernapasan. Penyempitan yang hebat dapat menyebabkan
gangguan pernapasan dengan gejala stridor inspiratoar. Secara umum, struma adenomatosa
benigna hanya menimbulkan keluhan rasa berat di leher, adanya benjolan yang bergerak naik turun
waktu menelan, dan alasan kosmetik. Jarang terjadi hipertiroidisme pada struma adenomatosa.
Struma dapat meluas sampai ke mediastinum anterior superior, terutama pada bentuk nodulus yang
disebut struma retrosternum. Umumnya, struma retrosternum tidak turun naik pada gerakan
menelan karena apertura toraks terlalu sempit. Seringkali struma ini berlangsung lama dan bersifat
asimptomatik, sampai terjadi penekanan pada organ atau struktur sekitarnya. Penekanan ini akan
memberikan gejala dan tanda penekanan trakea atau esofagus. Diagnosis ditegakkan dengan
pemeriksaan foto rontgen atau iodium radioaktif.7
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Terapi supresi dengan I-tiroksin.
Terapi supresi dengan hormone tiroid (levotiroksin) merupakan pilihan paling seringa dan
mudah dilakukan.Terapi supresi dapat menghambat pertumbuhan nodul serta mungkin bermanfaat
pada nodul yang kecil. Bila kadar TSH sudah dalam keadaan tersupresi, terapi dengan I-tiroksin
tidak diberikan. Terapi supresi dilakukan dengan memberikan I-tiroksin dalam dosis supresi
dengan sasaran kadar TSH sekitar 0.1-0.3 mlU/ml. Biasanya diberikan selama 6-12 bulan, dan bila
dalam waktu tersebut nodul tidak mengecil atau bertambah besar perlu dilakukan biopsy ulang
atau disarankan operasi. Bila selama satu tahun nodul mengecil, terapi supresi dapat
dilanjutkan.Pada pasien tertentu terapi supresi hormonal dapat diberikan seumur hidup, walaupun
belum diketahui pasti manfaat terapi jangka panjang supresi tersebut. Yang perlu diwaspadai
adalah terapi supresi hormonal jangka panjang yang dapat menumbulkan keadaan hipertiroidisme
subklinik dengan efek samping berupa osteopenia atau gangguan pada jantung. Terapi supresi
hormonal tidak akan menimbulkan osteopenia pada pria atau wanita yang masih dalam usia
produktif, namun dapat memicu terjadinya osteoporosis pada wanita pasca-menopause walaupun
ternyata tidak selalu disertai dengan peningkatan kejadian fraktur.3
Nonmedikamentosa
Bedah
Struma nodosa yang berlangsung lama biasanya tidak dapat lagi dipengaruhi dengan
pengobatan supresi hormone tiroid, atau pemberian hormone tiroid. Penanganan struma lama
adalah tiroidektomi subtotal dengan indikasi yang tepat. Pembedahan struma retroternum dapat
dilakukan melalui insisis di leher, dan tidak memerlukan torakotomi karena perdarahan berpangkal
pembuluh di leher. Jika letaknya di dorsal a.subclavia, pembedahan dilakukan dengan cara
torakotomi.9
Laser
Terapi nodul tiroid dengan laser masih dalam tahap eksperimental.Dengan menggunakan
“lower power laser energy”, energy termik yang diberikan dapat mengakibatkan nekrosis nodul
tanpa atau sedikit sekali kerusakan pada jaringan sekitarnya. Suatu studi tentang terapi laser yang
dilakukan oleh Dossing dkk pada 30 pasien dengan nodul padat-dingin soliter jinak mendapatkan
hasil : pengecilan volume nodul sebesar 44% yang berkolerasi dengan penurunan gejala penekanan
dan keluhan kosmetik, sedangkan pada kelompok control ditemukan peningkatan volume nodul
yang tidak signifikan sebesar 7% setelah 6 bulan. Tidak ditemukan efek samping yang berarti.
Tidak ada korelasi antara deposit energy termal dengan pengurangan volume nodul serta tidak ada
perubahan pada fungsi tiroid.9
Prognosis
Prognosis dari struma nodusa nontoksis yang ditangani secara cepat dan benar memberikan
hasil yang baik. Sehingga penyembuhan dapat terlaksana dengan baik yaitu dengan cara pemberian
obat dan proses pembedahan pada goiter yang besar.2
Komplikasi
Struma yang dibiarkan saja dan tidak segera ditangani, maka akan bisa berkembang
menjadi struma multinoduler yang toxic bahkan bisa menjadi keganasan yaitu karsinoma tiroid
yang mengakibatkan memburuknya prognosis penderitanya. Komplikasi umumnya terjadi bila di
lakukan pembedahan antara lain: (a) Perdarahan; (b) Masalah terbukanya vena besar dan
menyebabkan embolisme udara; (c) Trauma pada nervus laryngeus recurrens. menimbulkan
paralisis sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan anatomi bedah yang adekuat dan
kehati-hatian pada operasi seharusnya mencegah cedera pada saraf ini atau pada nervus laryngeus
superior; (d) Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan
tekanan; (e) Sepsis yang meluas ke mediastinum; (f) Hipotiroidisme pasca bedah akibat
terangkatnya kelenjar paratiroid.10
Pencegahan
Tujuan dari pencegahan adalah untuk mengurangi konsekuensi dari defisiensi yodium pada
neonates dan anak. Metode prevensi yang direkomendasi adalah dengan menyuplai garam
beryodium melalui program nasional. Untuk prevensi pada populasi yang tinggal pada area dengan
defisiensi yodium dimana garam yodium tidak tersedia dan untuk penyembuhan bagi pasien
dengan struma yakni dengan menggunakan minyak yodium, sesuai dengan protocol nasional.
Untuk informasi (sesuai dengan WHO):
Hindari asupan zat goitrogen dan asupan yodium yang cukup. Zat goitrogen terdapat ada makanan
pokok yang dikonsumsi seperti singkong dan jenis padi tertentu. Yodium dapat diberikan oral atau
dalam bentuk lain. Pemeriksaan klinis kelenjar tiroid secara berkala sangat penting.11
Kesimpulan
Struma nodusa nontoksik adaalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang penyebabnya
multifaktoral umunya disebabkan oleh defiensi yodium maupun faktor goitrogen. Penyakit ini bila
ditangani dengan cepat dan tepat akan memberikan hasil yang baik
Daftar pustaka
1. Abdurrahman N, et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Cetakan ke-3. Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 288-90.
2. Jonathan Gleadle. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta:
Erlangga;2007.h.98-99
3. Sudoyo AW, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Ed 5. Jakarta: Interna
Publishing; 2009. h. 2022-37.
4. American Thyroid Association. Radioactive Iodine Use for Thyroid Diseases. American
Thyroid Association. United States. 2005. Available at: www.thyroid.org. Access on:
February 19, 2007.
5. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Ed 2.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2001.h.609.
6. Cobin RH, Gharib H, et all. Endocrine Practice, In: AACE/AAES Medical/ Surgical
Guidelins For Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma. Volume 7. Number
3. American College Of Endocrinology. United States. 2001. Available at:
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf. Access on: February 19,
2007.
7. Tjokroprawiro A, Hendromartono, Sutjahjo A, et al. Endokrin metabolik. Jilid I. Jakarta:
Airlangga University press; 2006.h.70-99.
8. Brunicardi FC. Schwartz’s Principles of Surgery. 9th ed. United States : McGraw-Hill
Companies, Inc; 2010
9. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h.1232-236.
10. Sabiston DC. Buku ajarbedah. Edisi-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
1995.h.425-26.
11. Broek I, Harris N, Henkens M, Mekaoui H, Palma PP, Szumilin E, et al. Clinical
Guidelines Diagnosis and Treatment Manual. 2010 ed. French : Medecins Sans.