Berangkat dari : Gorontalo

Tempat kedudukan : Dinas Dikbudpora Prov. Gtlo

Pada tanggal : Mei 2018

PPK UN Gorontalo

√
Suhardiman Amir, S.Kom
NIP. 198306212007011002

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Mei 2018 Pada tanggal : Mei 2018

Kepala : Kepala :

Drs. DIDI PUJOHADI Drs. DIDI PUJOHADI

NIP. 196401011993031004 NIP. 196401011993031004
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Gorontalo Telah diberikan Perjalanan Dinas tersebut diatas benar-
Pada tanggal : Mei 2018 benar yang dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
Pejabat yang memberi perintah : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkat
nya
PPK UN Gorontalo Kabid Mutendik

√
Suhardiman Amir, S.Kom Ha. Ramlah Habibie,S.Pd,MM
NIP. 198306212007011002 NIP. 19591219 197903 2 003

V. Catatan lain-lain
VI. Perhatian :
Pejabat yang berwewenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan
negara menderita kerugian akibat kesalahan (angka 8 lamp. Surat mentri keuangan No. 3.201/1974 Tgl 30 Apr 74)

catatan : Tandatangan pejabat yg memberi perintah pada tanda yg di centang √