ORGANISASI REMAJA AL-HIKMAH

SMA NEGERI 1 LEMAHABANG

Jalan K.H.A Wahid Hasyim 70 Sindang Laut 45183
LEMAHABANG-CIREBON

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA DAI

Pas Foto
Nama Lengkap : ……………………………………………… 3x4
Asal Sekolah : ………………………………………………
No. Identitas/ Kartu Pelajar : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :
1. Saya menyetujui persyaratan Lomba MTQ dan menyatakan mengikuti lomba tersebut.
2. Saya menyetujui keputusan dewan juri Lomba MTQ.

……………………………. 2016

Peserta

(………………….………..)

*) formulir pendaftaran dapat diperbanyak.