JOURNAL READING

(TRAUMA URETRA)

Oleh :

NABILA CHINTIA PUTRI S.Ked

Pembimbing :

Dr.ALBERTUS MARCELINO SP.U

KEPANITERAAN BEDAH RS.TK II MOH. RIDWAN MEURAKSA

JALAN TAMAN MINI 1, PINANG RANTI, JAKARTA TIMUR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510
Telp.62.21.4244574 Fax. 62.21.424457
 TRAUMA URETA

4.4.1 Epidemiologi, etiologi dan patofisiologi

4.4.1.1 Trauma uretra uratogenik

Jenis trauma uretra yang paling umum terjadi pada praktek urologi adalah
iatrogenik, yaitu trauma yang disebabkan oleh kateterisasi, instrumentasi atau
pembedahan. Metode pengobatan baru dan sumber energi terapan juga bisa melukai
uretra.
4.4.1.1.1 Kateterisasi transurethral
Trauma uretra uratogenik biasanya terjadi akibat kateterisasi yang tidak tepat
atau pemakaian berkepanjangan dan menyebabkan 32% striktur. Sebagian besar
striktur ini mempengaruhi uretra bulbar, sedangkan leher kandung kemih jarang
terpengaruh dalam kasus tersebut. Ukuran dan jenis kateter yang digunakan
memiliki dampak penting pada pembentukan striktur uretra. Data saat ini
menunjukkan bahwa kateter silikon dan kateter Foley berkaliber kecil dikaitkan
dengan morbiditas uretra yang lebih kecil. Melaksanakan program pelatihan
dapat secara signifikan mengurangi insiden cedera, meningkatkan keselamatan
pasien dan mengurangi efek jangka panjang negatif.

4.4.1.1.2 Operasi transurethral

Prosedur transurethral adalah penyebab umum trauma uretra iatrogenik. Faktor-
faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan striktur uretra endometrik
iatrogenik termasuk dispersi listrik yang dihasilkan oleh uni atau bipolar saat ini
dan diameter instrumen yang digunakan. Insiden striktur uretra setelah reseksi
mono atau bipolar transurethral dari prostat (TURP) tampak sama, meskipun
beberapa data menunjukkan bahwa TURP bipolar memiliki tingkat penyempitan
uretra lebih tinggi ketika digunakan untuk volume prostat yang lebih tinggi
(> 70 mL) dan striktur leher kandung kemih juga lebih sering terjadi ketika
menggunakan TURP bipolar. Faktor predisposisi yang paling terkait erat dengan
pembentukan striktur pada pasien yang menjalani TURP adalah peningkatan
volume prostat, kanker prostat, dan pengalaman ahli bedah. Klausa meatual
terjadi sebagai akibat ketidakcocokan antara ukuran instrumen dan diameter
meatus uretra. Striktur bulbar terjadi karena insulasi yang tidak cukup oleh
pelumas, menyebabkan arus monopolar bocor. Untuk mencegah striktur, gel
pelumas harus diterapkan dengan hati-hati di uretra. Pelumas harus diaplikasikan
kembali ketika waktu reseksi diperpanjang. Uretrotomi internal harus dilakukan
sebelum TURP jika ada striktur meatal atau uretra yang sudah ada sebelumnya.
Tampaknya tidak ada hubungan dengan durasi prosedur atau metode yang
digunakan (laser holmium atau TURP tradisional) pada tingkat pembentukan
striktur.

4.4.1.1.3 Perawatan bedah untuk kanker prostat

Striktur uretra setelah pengobatan kanker prostat dapat terjadi di mana saja dari
leher kandung kemih ke meatus uretra. Tingkat konstriksi leher kandung kemih
setelah prostatektomi radikal bervariasi dengan definisi striktur yang digunakan
dan praktik individu. Data yang dipublikasikan menunjukkan bahwa kejadian
striktur uretra setelah berbagai bentuk terapi kanker prostat adalah 1,1-8,4%.
Risiko terbesar setelah prostatektomi radikal jika dikombinasikan dengan terapi
radiasi sinar eksternal. Dalam analisis multivariat, jenis perawatan primer, usia
dan obesitas ditemukan menjadi prediktor signifikan untuk pengembangan
striktur. Robot-assisted prostatectomy juga mempengaruhi fungsi urin dan risiko
trauma iatrogenik. Komplikasi iatrogenik yang melibatkan leher kandung kemih
sebesar 2,2%, mirip dengan tingkat striktur yang ditemukan dengan pengobatan
konvensional untuk kanker prostat lokal.
Striktur antastasis adalah komplikasi pada prostatektomi laparoskopi
konvensional. Jika studi prospektif hanya diperhitungkan, tidak ada perbedaan
signifikan dalam tingkat penyempitan anastomotik yang membandingkan
prostatektomi radikal laparoskopi dan robot.
4.4.1.1.4 Radioterapi untuk kanker prostat

Perkembangan fistula urin telah dilaporkan setelah brachytherapy dan

prostatektomi radikal, dengan insiden 0,3-3,0% dan 0-0,6%, masing-masing,
dengan sebagian besar fistula yang melibatkan rektum. Brachytherapy adalah
penyebab penyempitan yang diketahui pada pasien dengan kanker prostat lokal,
seperti yang ditunjukkan oleh penelitian CaPSURE. TURP sebelumnya
meningkatkan risiko pembentukan striktur.

4.4.1.1.5 Pembedahan pelvis utama dan kistektomi

Cedera iatrogenik pada uretra bisa menjadi komplikasi prosedur pelvis yang
utama. Kateterisasi kandung kemih dan uretra harus dilakukan pra-operasi untuk
mencegah komplikasi ini. Sistektomi radikal dan pengalihan kemih berikutnya
juga dapat menyebabkan trauma uretra.
4.4.1.2 Cedera uretra non-iatrogenik

4.4.1.2.1 Cedera uretra anterior (pada laki-laki)

Penyebab yang berbeda dari cedera anterior tercantum dalam Tabel 4.4.2.
Cedera uretra anterior terutama disebabkan oleh trauma tumpul, dengan uretra
bulbar yang paling sering terluka . Pada cedera bulbar ini, yang kebanyakan
adalah 'cedera straddle' atau tendangan di perineum, bohlam dikompresi
terhadap simfisis pubis, yang mengakibatkan pecahnya uretra di situs ini.
Menembus cedera uretra penis atau bulbar jarang dan biasanya disebabkan oleh
luka tembak. Tergantung pada segmen yang terkena, luka tembus biasanya
berhubungan dengan cedera penis, testis dan / atau pelvis. Penyisipan benda
asing merupakan penyebab lain cedera anterior. Biasanya merupakan hasil dari
stimulasi autoerotic atau mungkin terkait dengan gangguan psikiatri. Rekahan
fraktur penis untuk 10-20% cedera anterior . Dalam hingga sepertiga dari kasus,
robekan memanjang ke korpus spongiosum dan uretra. Instrumentasi uretra
sejauh ini merupakan penyebab paling umum trauma uretra di dunia Barat dan
dapat mempengaruhi semua segmen uretra anterior.
4.4.1.2.2 Cedera uretra posterior (pada laki-laki)

Cedera pada uretra posterior paling sering berhubungan dengan fraktur panggul
(~ 72%), yang biasanya disebabkan oleh MVA pada 43% kasus . Cedera
posterior iatrogenik, karena iradiasi atau pembedahan pada prostat, merupakan
masalah yang meningkat, tetapi jarang kurang umum yang sebelumnya (3-25%).
Secara umum, kegagalan ini dibagi atas parsial atau lengkap. Dalam ruptur
lengkap, ada celah antara ujung-ujung uretra yang terganggu. Ujung putus-putus
uretra ditarik dan jaringan berserat mengisi ruang di antara mereka. Tidak ada
dinding uretra di ruang bekas luka dan lumen hanya saluran fistula antara
tunggul uretra. Cedera pada uretra posterior terjadi tepat pada fraktur panggul
dengan gangguan pada cincin panggul. Risiko utama uretra adalah fraktur
straddle dengan diastasis bersama dari sendi sakroiliaka, diikuti oleh fraktur
straddle saja, dan fraktur Malgaigne. Fraktur yang hilang pada tulang pubis
inferomedial dan diastasis simfisis pubis, bersama dengan derajat
perpindahannya, merupakan prediktor independen dari cedera uretra. Cedera
leher kandung kemih dan prostat jarang terjadi dan mereka sedang terjadi di
tengah-tengah leher kandung kemih dan uretra prostat. Lebih jarang menemukan
transeksi lengkap leher kandung kemih atau avulsi bagian anterior prostat.
Menembus trauma panggul, perineum atau bokong (terutama luka tembak) juga
dapat menyebabkan kerusakan pada uretra posterior, tetapi sangat jarang. Ada
kemungkinan tinggi terkait (80-90%), terutama intra-abdomen. Meskipun
trauma uretra sendiri tidak secara langsung diberikan jiwa, hubungan dengan
fraktur panggul dan cedera tulang dada, perut dan tulang belakang, dapat cetakan
jiwa. Morbiditas yang disebabkan oleh trauma uretra posterior termasuk striktur,
inkontinensia dan disfungsi ereksi (DE), yang mungkin saja memiliki efek yang
merugikan pada kualitas hidup pasien. Disfungsi ereksi terjadi pada hingga 45%
pasien setelah ruptur uretra traumatik posterior. Prediktor kuat untuk DE adalah
diastasis simfisis pubis, prost lateral prostat, celah uretra panjang (> 2 cm),
fraktur rami pubis bilateral dan fraktur Malgaigne. Definisi seksual dan
pengobatan definitif (misalnya prosthesis penis) harus dilakukan dua tahun
setelah trauma karena potensi kembalinya potensi dalam waktu itu.
 4.4.1.3 Cedera uretra pada wanita

Cedera uretra sangat jarang pada wanita. Fraktur pelvis adalah etiologi utama.
Cedera biasanya merupakan robekan longitudinal parsial dari dinding anterior
yang berhubungan dengan laserasi vagina. Cedera uretra pada wanita yang
meluas ke leher kandung kemih dapat mengganggu mekanisme kontinensia
normal.

4.4.2 Diagnosis pada pria dan wanita

4.4.2.1 Tanda-tanda klinis

Darah pada meatus adalah tanda kardinal cedera uretra. Tidak adanya tanda-
tanda tersebut, tidak mengesampingkan adanya cedera uretra. Ketidakmampuan
untuk membatalkan (dengan kandung kemih yang teraba) adalah tanda klasik
lain dan sering dikaitkan dengan ruptur yang lengkap. Selain itu, hematuria dan
nyeri saat buang air kecil mungkin hadir. Menariknya, nyeri saluran kemih
bawah secara statistik lebih umum pada pria <40 tahun dibandingkan dengan
pria> 60 tahun. Ekstravasasi urin dan perdarahan dapat menyebabkan
pembengkakan skrotum, penis dan / atau perineum dan ecchymosis, tergantung
pada lokasi dan tingkat trauma. Presentasi gejala klinis ini mungkin tertunda (>
1 jam). Pemeriksaan rektum harus selalu dilakukan untuk menyingkirkan cedera
rektum terkait (hingga 5% kasus) dan dapat mengungkapkan prostat 'tinggi',
yang merupakan temuan yang tidak dapat diandalkan. Kegagalan untuk
mendeteksi cedera rektal dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan dan
bahkan mortalitas. Cedera dubur disarankan oleh darah pada jari pemeriksaan
dan / atau laserasi teraba. Tanda lain dari cedera uretra adalah kesulitan atau
ketidakmampuan untuk melewati kateter uretra. Cedera uretra perempuan harus
dicurigai dari kombinasi fraktur panggul dengan darah pada introitus vagina,
laserasi vagina, hematuria, urethrorrhagia, pembengkakan labial dan / atau
retensi urin. Pemeriksaan vagina diindikasikan untuk menilai laserasi vagina.
Gejala lesi uretra yang disebabkan oleh kateterisasi atau instrumentasi yang tidak
tepat, penis dan / atau nyeri perineum (100%) dan perdarahan uretra (86%).
Kegagalan untuk mendiagnosis dan mengobati cedera uretra secara akurat dapat
menyebabkan sekuele jangka panjang yang signifikan, kebanyakan
menunjukkan sebagai striktur .

4.4.2.2 Evaluasi diagnostik lebih lanjut

4.4.2.2.1 Uretrografi retrograde

Retrograde urethrography adalah investigasi diagnostik standar untuk evaluasi

cedera uretra akut laki-laki. Sebuah urethrography retrograde dilakukan dengan
menyuntikkan 20-30 mL bahan kontras ke meatus, dengan balon kateter Foley
sampai di fossa navicularis. Film harus diambil dalam posisi 30 ° -obique,
kecuali jika tidak memungkinkan, karena fraktur panggul dan ketidaknyamanan
pasien terkait. Pada pasien yang tidak stabil, urethrography retrograde harus
ditunda sampai pasien telah stabil. Suatu urethrogram memungkinkan
identifikasi lokasi cedera dan penilaian sejauh mana cedera. Setiap ekstravasasi
di luar uretra adalah patognomonik untuk cedera uretra. Namun, perbedaan
antara ruptur lengkap dan parsial tidak selalu jelas. Gambaran khas untuk ruptur
yang tidak sempurna menunjukkan ekstravasasi dari uretra yang terjadi saat
kandung kemih masih terisi. Ruptur lengkap disarankan oleh ekstravasasi masif
tanpa mengisi kandung kemih. Klasifikasi cedera uretra berikut didasarkan pada
urethrography retrograde (Tabel 4.4.3):
 4.4.2.2.2 USG, computed tomography dan magnetic resonance imaging

Pada fase akut, US scanning digunakan untuk membimbing penempatan kateter

suprapubik. Computed tomography dan jarang MRI berguna untuk
mengevaluasi cedera bersamaan

4.4.2.2.3 Cystoscopy Fleksibel

cystoscopy adalah pilihan untuk mendiagnosis (dan mengelola) cedera uretra

akut dan dapat membedakan antara ruptur lengkap dan tidak lengkap. Selain itu,
mungkin memungkinkan guidewire untuk diteruskan ke kandung kemih untuk
kateterisasi awal. Cystoscopy yang fleksibel juga direkomendasikan di atas
urethrography retrograde pada suspek terkait cedera uretra terkait. Pada wanita,
di mana uretra pendek menghalangi visualisasi radiologi yang memadai,
urethroscopy dan vaginoscopy adalah modalitas diagnostik pilihan. Uretroskopi
yang fleksibel juga memainkan peran penting selama tindak lanjut pasca operasi,
karena penggunaan rutinnya dikaitkan dengan tingkat deteksi yang lebih tinggi
dari kekambuhan uretra striktur, dibandingkan dengan penggunaan laju aliran
kemih.

4.4.3 Manajemen Penyakit

4.4.3.1 Cedera uretra anterior

Cedera uretra anterior biasanya tidak terkait dengan cedera yang mengancam
jiwa. Keputusan pengobatan terutama didasarkan pada jenis cedera (tumpul,
fraktur penis terkait atau menembus).

4.4.3.1.1 Cedera uretra anterior yang tumpul

Cedera uretra anterior yang tumpul berhubungan dengan kontusio spongiosal,

yang membuatnya lebih sulit untuk mengevaluasi batas debridemen uretra pada
fase akut. Uretroplasti akut atau awal karena itu tidak diindikasikan. Pilihan
terapeutik adalah pengalihan suprapubik atau (uji coba) penataan ulang
endoskopi awal dengan kateterisasi transurethral. Pengalihan urin
dipertahankan selama dua dan tiga minggu untuk ruptur parsial dan lengkap,
 masing-masing. Memuaskan kanalisisasi luminal rektum dapat terjadi hingga
68% setelah ruptur parsial, tetapi jarang terjadi setelah ruptur komplit.

4.4.3.1.2 Cedera uretra anterior yang berhubungan dengan fraktur penis

Untuk mempertahankan fungsi ereksi, fraktur penis membutuhkan eksplorasi

awal. Strategi ini terdiri dari penutupan air mata di albuginea cavernosal tunika,
sementara air mata bersamaan di uretra diperbaiki pada saat yang sama. Dalam
keadaan ini, tidak ada kehilangan jaringan uretra substansial. Laserasi kecil
dapat diperbaiki dengan penutupan sederhana, sementara ruptur komplit
memerlukan perbaikan anastomotik.

4.4.3.1.3 Menembus cedera uretra anterior

Eksplorasi segera disarankan, kecuali saat ini dihalangi oleh cedera yang
mengancam jiwa lainnya. Jaringan yang di-devitalisasi harus di-debridement,
walaupun debridemen urethral dan spongiosal harus dijaga seminimal mungkin
karena vaskularisasi yang sangat baik. Untuk pembelahan kecil dan luka
tusukan, penutupan uretra sederhana mungkin cukup. Cacat hingga 2-3 cm di
uretra bulbar, dan hingga 1,5 cm di uretra penis, dapat diobati dengan spatulasi
ujung uretra dan anastomosis primer. Dalam kasus cacat yang lebih lama atau
infeksi yang nyata (terutama luka gigitan), perbaikan bertahap dengan
marsupialisasi uretra dan kateter suprapubik diperlukan. Terapi antibiotik peri-
dan pasca-operasi juga diperlukan.

4.4.3.2 cedera uretra posterior

4.4.3.2.1 Cedera uretra posterior tumpul

Pada cedera posterior, penting untuk membedakan antara ruptur lengkap dan
parsial sebelum perawatan. Waktu intervensi bedah diklasifikasikan sebagai: •
segera: <48 jam setelah cedera (4.4.3.2.1.1); • tertunda primer: dua hari sampai
dua minggu setelah cedera (4.4.3.2.1.2); • ditangguhkan:> tiga bulan setelah
cedera (4.4.3.2.1.3).
4.4.3.2.1.1 Manajemen segera

Meskipun pengalihan urin tidak penting selama beberapa jam pertama setelah
trauma, banyak yang lebih suka melakukan pengalihan urin awal karena tiga
alasan utama • untuk memantau keluaran urin, karena ini adalah tanda berharga
dari kondisi hemodinamik dan ginjal fungsi pasien; • untuk mengobati retensi
simptomatik jika pasien masih sadar; • untuk meminimalkan ekstravasasi urin
dan efek sekundernya, seperti infeksi dan fibrosis. Pemasukan kateter
suprapubik selalu merupakan solusi yang baik dalam situasi yang mendesak.
Namun, pemasangan kateter suprapubik bukan tanpa risiko, terutama pada
pasien trauma yang tidak stabil di mana kandung kemih sering mengungsi oleh
hematoma panggul atau karena pengisian kandung kemih yang buruk karena
syok hemodinamik atau cedera kandung kemih bersamaan. Dalam keadaan ini,
upaya kateterisasi uretra dapat dilakukan oleh tangan yang berpengalaman.
Sangat tidak mungkin bahwa bagian lembut dari kateter uretra akan melakukan
kerusakan tambahan. Jika ada kesulitan, kateter suprapubik harus ditempatkan
di bawah panduan dan visi langsung AS.

4.4.3.2.1.1.1 Ruptur uretra parsial posterior

robekan parsial dari uretra posterior dapat dikelola dengan kateter suprapubik
atau uretra [284]. Urethrography harus dilakukan pada interval dua minggu
sampai penyembuhan terjadi [285, 296]. Cedera dapat sembuh tanpa jaringan
parut atau obstruksi signifikan jika dikelola dengan pengalihan saja [284].
Striktur residu atau selanjutnya harus dikelola dengan: • uretrotomi internal jika
pendek dan tidak obliteratif; • anastomotic urethroplasty, jika panjang dan padat,
seperti yang ditemukan dengan obliterasi lengkap atau setelah urethrotomy
internal yang gagal [292, 297].

4.4.3.2.1.1.2 Keruntuhan uretra posterior lengkap

Pilihan pengobatan definitif akut meliputi: • re-alignment segera: aposisi uretra

berakhir di atas kateter (4.4.3.2.1.1.2.1); urethroplasty langsung: penjahitan
ujung uretra (4.4.3.2.1.1.2.2).
4.4.3.2.1.1.2.1 Perataan ulang langsung

Tujuan dari penyelarasan kembali adalah untuk memperbaiki cedera yang parah
daripada untuk mencegah striktur. Manfaat re-alignment yang dilaporkan
adalah: • tingkat striktur yang lebih rendah dibandingkan dengan penempatan
kateter suprapubik saja (di mana pembentukan striktur hampir pasti) • jika
jaringan parut dan pembentukan striktur berikutnya terjadi, pemulihan
kontinuitas uretra disederhanakan; • untuk striktur pendek (<2 cm), non-
obliteratif, urethrotomy internal dapat dicoba, dengan tingkat keberhasilan 50-
90% ; • untuk striktur yang lebih lama, atau dalam kasus kegagalan urethrotomy
internal, urethroplasty diperlukan; • jika urethroplasty diperlukan kemudian,
secara teknis lebih mudah ketika prostat dan uretra selaras. Penyelarasan ulang
endoskopi adalah teknik yang lebih disukai. Menggunakan cystoscope fleksibel
dan kaku dan fluoroskopi biplanar, sebuah guidewire ditempatkan di dalam
kandung kemih. Atas ini, kateter ditempatkan ke dalam kandung kemih. Jika
perlu, dua cystoscopes dapat digunakan: satu retrograde (per uretra) dan satu
secara anterior (rute suprapubik melalui leher kandung kemih). Durasi tinggal
kateter bervariasi antara empat dan delapan minggu di antara seri. Penting untuk
menghindari traksi pada kateter balon Foley karena dapat merusak mekanisme
sfingter yang tersisa di leher kandung kemih. Tulang leher kandung kemih atau
cedera rectal atau kehadiran fragmen tulang di dalam kandung kemih harus
segera diperbaiki. Alasan untuk segera memperbaiki leher kandung kemih dan
cedera rektum adalah: • cedera leher kandung kemih yang tidak diperbaiki
berisiko inkontinensia dan infeksi fraktur panggul; • cedera dubur yang tidak
diperbaiki membawa risiko yang jelas dari sepsis dan fistula, eksplorasi awal
diindikasikan untuk mengevakuasi hematoma yang terkontaminasi dan untuk
melakukan kolostomi jika diperlukan. Perataan ulang endoskopi langsung juga
dapat dilakukan ketika pasien berada di meja operasi untuk operasi lainnya.
Penyelarasan ulang endoskopi awal (primer langsung atau tertunda, lihat di
bawah) juga dimungkinkan pada pasien stabil tanpa cedera bersamaan yang
signifikan. Dengan prosedur re-alignment endoskopi modern, tingkat
komplikasi yang dapat diterima telah dilaporkan untuk pembentukan striktur
(14-79%), inkontinensia (<5%) dan impotensi (10-55%). Perbedaan antara seri
dalam tingkat inkontinensia, impotensi dan re-striktur dapat dijelaskan oleh
perbedaan dalam pemilihan pasien (trauma berat vs kurang parah), campuran
dari perpecahan parsial dan lengkap, dan perbedaan dalam durasi tindak lanjut.
Selanjutnya, perbedaan ini membuat perbandingan dengan teknik lain menjadi
sulit, terutama dengan urethroplasty.

4.4.3.2.1.1.3 Perawatan primer yang tertunda

Pilihan pengobatan yang tertunda termasuk re-alignment primer tertunda

(4.4.3.2.1.2.1) dan urethroplasty primer tertunda (4.4.3.2.1.2.2).

4.4.3.2.1.1.3.1 Keterlambatan ulang primer yang tertunda

Dengan tidak adanya indikasi untuk eksplorasi segera, gangguan uretra posterior
dapat dikelola dengan cara utama tertunda. Re-alignment primer yang tertunda
membutuhkan penempatan tabung suprapubik pada saat cedera awal, dengan
penyelarasan endoskopi yang dilakukan dalam waktu empat belas hari (yaitu
sebelum fibrosis dimulai). Pada saat itu, pasien stabil dan sebagian besar
perdarahan panggul telah teratasi . Tujuan dan manfaat yang diusulkan dari re-
alignment primer yang tertunda adalah sama seperti yang disebutkan untuk
penyelarasan kembali segera. Penyelarasan ulang endoskopi juga merupakan
modalitas yang lebih disukai.

4.4.3.2.1.1.3.2 Uretroplasti primer yang tertunda

Uretroplasti primer tertunda dilakukan tidak lebih dari empat belas hari setelah
cedera awal yaitu sebelum dimulainya proses fibrotik. Jika berhasil, itu
menghindari periode panjang pengalihan suprapubik. Ini terbatas pada pasien
stabil dengan defek gangguan yang pendek, yang mampu berbaring dalam posisi
litotomi. Mempertimbangkan pengalaman akumulasi terbatas dengan
pendekatan ini, tidak dapat direkomendasikan secara umum. Pendukung
intervensi awal dan tertunda menyatakan bahwa itu tidak mempengaruhi hasil
dari urethroplasty berikutnya yang terjadi. Namun, beberapa penulis telah
melaporkan hasil yang buruk dari urethroplasty setelah gagal manipulasi uretra
awal (re-alignment atau urethroplasty). Karena kekhawatiran ini dan hasil yang
sangat baik diperoleh dengan urethroplasty yang ditangguhkan, penyelarasan
ulang awal atau urethroplasty hanya harus dilakukan secara selektif di pusat yang
sangat berpengalaman .

4.4.3.2.1.1.4 Perawatan yang ditangguhkan

Dalam kasus ruptur lengkap, diobati dengan periode awal pengalihan

suprapubik tiga bulan, obliterasi uretra posterior hampir tidak dapat dihindari.
Pilihan pengobatan untuk striktur uretra posterior ini adalah urethroplasty yang
ditunda (4.4.3.2.1.3.1) dan insisi optik endoskopi yang tertunda (4.4.3.2.1.3.2).

4.4.3.2.1.1.4.1 Uretroplasti yang ditunda

Uretroplasti yang ditangguhkan adalah prosedur pilihan untuk pengobatan defek

gangguan uretra posterior . Setelah tiga bulan pengalihan suprapubik, hematoma
panggul hampir selalu teratasi, prostat telah turun ke posisi yang lebih normal,
jaringan parut telah stabil [303] dan pasien secara klinis stabil dan mampu
berbaring dalam posisi litotomi. Kebanyakan gangguan distraksi uretra posterior
pendek dan dapat diobati dengan menggunakan perbaikan anastomotik
perineum. Tujuan utama operasi ini adalah untuk mencapai anastomosis bebas
ketegangan antara dua ujung uretra yang sehat (yaitu setelah eksisi lengkap
jaringan parut). Setelah reseksi fibrosis dan spatulasi dari kedua ujung uretra
yang sehat, kesenjangan antara kedua ujung dijembatani oleh apa yang disebut
'pendekatan perineum yang diuraikan', yang merupakan serangkaian manuver
berurutan, pertama kali dijelaskan oleh Webster dan Ramon dengan keberhasilan
yang dilaporkan tingkat 80-98% Kebanyakan stenosis uretra pendek dan dapat
diobati dengan mobilisasi uretra bulbar, dengan atau tanpa pemisahan corpora
cavernosa. Hal ini berbeda dengan situasi di negara berkembang, di mana steno
lebih kompleks dan manuver tambahan, seperti pubektomi inferior dan re-
routing suprakrural atau pendekatan abdominoperineal gabungan, diperlukan
lebih sering. Sejumlah situasi dapat mencegah penggunaan perbaikan
anastomosis perineum, baik sebagai awal atau sebagai terapi penyelamatan.
Situasi ini mungkin mewakili <5% kasus (Tabel 4.4.4) . Hasil setelah
urethroplasty ditangguhkan sangat baik dengan tingkat striktur sekitar 10%.
Urethroplasty yang ditunda tidak mungkin menghasilkan ED tambahan.
Dekompresi saraf ereksi setelah eksisi jaringan parut mungkin menjelaskan
ameliorasi fungsi ereksi setelah urethroplasty. Inkontinensia jarang terjadi
dengan urethroplasty yang ditunda (<4%) dan biasanya karena inkompetensi
leher kandung kemih. Terapi standar adalah urethroplasty yang ditunda minimal
tiga bulan setelah trauma, menggunakan pendekatan perineal satu tahap, bila
memungkinkan.

4.4.3.2.1.1.4.2 Perawatan endoskopi yang ditangguhkan

Cold knife atau laser core-through atau cut-to-the light urethrotomy untuk
pemusnahan uretra lengkap telah dijelaskan. Hasil dari teknik ini buruk dan
prosedurnya tidak dianjurkan. Untuk striktur pendek, non-obliteratif setelah re-
alignment atau urethroplasty, urethrotomy visi langsung dapat dilakukan
sementara dalam kasus lain, urethroplasty dibenarkan.
4.4.3.2.2 Luka Tembus uretra posterior

Manajemen penetrasi luka uretra posterior terutama tergantung pada cedera

terkait dan kondisi klinis pasien. Jika memungkinkan, eksplorasi langsung
dengan rute retropubic dan perbaikan primer atau re-alignment dapat dilakukan.
Dalam kasus cedera rektal, colostomy pengalihan diperlukan. Cedera terkait
yang mengancam jiwa sering menghalangi perbaikan uretra langsung. Dalam
kasus-kasus tersebut, pengalihan suprapubik dengan urethroplasty
abdominoperineal tertunda disarankan.

4.4.3.2.2.1 Cedera uretra wanita

Gangguan proksimal dan pertengahan uretra membutuhkan eksplorasi dan

perbaikan utama secara langsung menggunakan rute retropubik dan
transvaginal, masing-masing, dengan penjahitan primer ujung uretra. Laserasi
vagina bersamaan diperbaiki secara transvaginal pada waktu yang sama. Cedera
uretra distal dapat ditangani melalui vagina dengan penjahitan primer dan
penutupan laserasi vagina. Dalam semua operasi ini, disarankan untuk
menggunakan flap (misalnya Martius) untuk mencegah fistula urethrovaginal.
Meskipun demikian, cedera uretra distal dapat dibiarkan tidak diperbaiki dan
hypospadiac karena mereka tidak mengganggu mekanisme sfingterik.

4.4.3.2.2.1.1 Cedera uretra uretra

Stenting sementara dengan kateter yang menetap adalah pilihan pengobatan

konvensional untuk saluran palsu akut , meskipun nilainya pada cedera uretra
minor tidak terbukti. Dalam kasus yang sulit, pemasangan kateter dapat dibantu
oleh sistoskopi dan penempatan guidewire . Kateterisasi suprapubik merupakan
alternatif. Manajemen endoskopi, baik dengan insisi atau reseksi, dapat berhasil
mengobati prostat uretra prostat iatrogenik. Penempatan kateter atau prosedur
terbuka (yang berhubungan dengan peningkatan morbiditas) adalah alternatif.
Lesi uretra setelah radioterapi seringkali lebih sulit diobati dan mungkin
memerlukan pembedahan rekonstruksi komplek. Bagian 4.4.4.1 mendaftar
pernyataan dan rekomendasi mengenai penyebab iatrogenik dari trauma uretra