Non union

Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak
didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Pseudoartrosis
dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi bersama-sama infeksi disebut
infected pseudoartrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan
ujung-ujung fragmen tulang yaitu :

Hipertrofik: ujung-ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang
disebut gambaran elephant’s foot, garis fraktur tampak dengan jelas, ruangan antar
tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa, pada jenis ini vaskularisasi
baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone
graft.

Atrofik/oligotrofik: tidak ada tanda-tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur, ujung
tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskuler, pada jenis ini disamping
dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft.

Etiologi

Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen, reduksi yang tidak adekuat,
imobilisasi yang tidak adekut sehingga terjadi pada kedua fragmen, waktu imobilisasi
yang tidak cukup, infeksi, distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang
berlebihan, interposisi jaringan lunak di antara kedua fragmen, terdapat jarak yang
cukup besar antara kedua fragmen, destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau
osteomielitis (fraktur patologis), disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia
(fraktur intrakapsuler), kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau
operasi, fiksasi interna yang tidak sempurna, delayed union yang tidak diobati,
pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan, terdapat benda
asing diantara kedua fraktur misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.

Gambaran Klinis

Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada, gerakan abnormal pada daerah fraktur yang
membentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis, nyeri tekan sedikit atau sama
sekali tidak ada, pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat
pembengkakan sama sekali, pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua
fragmen.

Radiologis

Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-ujung tulang, ujung-ujung tulang berbentuk

bulat dan halus, hilangnya ruangan meduler pada ujung-ujung tulang, salah satu ujung
tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (pseudoartrosis).

Pengobatan

Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft, eksisi fragmen kecil dekat sendi
misalnya kepala radius dan prossesus styloideus ulna, pemasangan protesis misalnya
pada fraktur leher femur, stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.

Terapi operatif

Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis.

1. Reposisi tertutup – fiksasi externa

Setelah reposisi berdasarkan control radiologis intraoperatif maka dipasang fiksasi

externa. Untuk fiksasi fragmen patahan tulang, digunakan pin baja yang ditusukkan
pada fragmen tulang, kemudian pin baja tadi disatukan secara kokoh dengan batangan
logam di luar kulit.

2. Reposisi tertutup dengan control radiologis diikuti fiksasi interna.

Fragmen direposisi secara non operatif dengan meja traksi. Setelah tereposisi
dilakukan pemasangan pen secara operatif.
Terapi operatif dengan membuka frakturnya

1. Reposisi terbuka dan fikasasi interna /ORIF (Open Reduction and Internal
Fixation)

Fiksasi interna yang dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum tulang panjang, bisa
juga berupa plat dengan skrup di permukaan tulang. Keuntungan ORIF adalah bisa
dicapai reposisi sempurna dan bila dipasang fiksasi interna yang kokoh, sesudah
operasi tidak perlu lagi dipasang gips dan segera bisa dilakukan immobilisasi.
Kerugiannya adalah reposisi secara operatif ini mengundang resiko infeksi tulang.

Indikasi ORIF:

a) fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi.

b) Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup

c) Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan.

d) Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan
operasi, misalnya fraktur femur.

2. Excisional arthroplasty

Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi.

3. Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis

dilakukan pada fraktur kolum femur.

Masalah anestesi pada bedah ortopedi

1 Sindrom emboli pada lemak

Emboli lemak biasanya terjadi pada patah tulang panjang dan dapat berakibat fatal
dengan angka mortalitas mencapai 10-20%. Kondisi ini umumnya muncul dalam
waktu 72 jam pada fraktur pelvis atau tulang panjang dengan trias dyspnea, bingung
dan petechiae. Emboli lemak timbul karena terganggunya sel lemak pada tulang yang
mengalami fraktur sehingga percikan lemak (fat globules) banyak dilepaskan dan
memasuki sirkulasi melalui robekan pembuluh darah medula. Teori lain
mengungkapkan bahwa adanya perubahan metabolisme asam lemak mencetuskan
terbentuknya agregasi sirkulasi asam lemak bebas yang selanjutnya berkembang
menjadi emboli lemak. Peningkatan kadar asam lemak bebas dapat memilikki efek
toksik pada membran alveolar-kapiler yang memicu pelapasan vasoaktif amin dan
prostaglandin yang nantinya dapat berkembang menjadi acute respiratory distress
syndrome.2

10

2.2 Deep venous thrombosis dan Thromboembolism

DVT dan emboli paru bisa menyebabkan morbiditas dan mortalitas saat
berlangsungnya operasi orthopedi pada pelvis dan ekstremitas bawah. Faktor risiko
seperti obesitas, umur lebih dari 60 tahun, prosedur berlangsung lebih dari 30 menit,
penggunaan torniquet, fraktur ekstremitas bawah dan imobilisasi lebih dari 4 hari.
Insiden DVT dapat mencapai 40-80% pada pasien yang tidak diberikan propilaksis.
Patofisiologi yang mendasari terjadinya DVT tersebut yakni stasis vena dengan
hipercoagulable state sebagai akibat dari respon inflamasi lokalis dan sistemik
terhadap pembedahan.2

2.3 Bone cement Implantation Syndrome

Bone cement, polymethylmethacrylate sering dibutuhkan untuk arthroplasti sendi.

Semen merekat di dalam celah tulang cancellous dan secara kuat mengikat peralatan
prosthetic ke tulang pasien. Pencampuran bubuk polymerized methylmethacrylate
dengan monomer cair methylmethacrylate menyebabkan polimerisasi dan
cross-linking rantai polimer. Reaksi eksothermik memicu pengerasan semen dan
ekspansi berlawanan dengan komponen prosthetik. Absorpsi sistemik dari
methylmethacrylate monomer yang tersisa bisa menyebabkan vasodilatasi dan
penurunan resistensi pembuluh darah sistemik. Pelepasan jaringan thromboplastin
bisa memicu agregasi platelet, pembentukan mikrothrombus di paru dan
ketidakstabilan hemodinamik. Manifestasi klinis dari sindrom implantasi bone cement
meliputi hipoksia , hipotensi, aritmia, hipertensi pulmonal dan menurunnya curah
jantung. Emboli juga paling sering terjadi saat pemasangan prosthesis femoral untuk
arthroplasty panggul. Strategi terapi dalam mengantisipasi emboli lemak ini adalah
meningkatkan konsentrasi oksigen inspirasi, memantau euvolemi, membuat lubang
ventilasi di distal femur untuk membebaskan tekanan intramedula, membuat tekanan
lavage tinggi pada femur untuk menghilangkan debris (potensi mikroemboli) atau
menggunakan komponen femur yang tidak membutuhkan semen. 2

11

2.4 Pneumatic Torniquet

Pemakaian torniquet pada ekstremitas mampu menekan perdarahan sehingga

memudahkan operator saat pembedahan berlangsung. Namun di sisi lain torniquet
dapat menciptakan masalah potensial seperti perubahan hemodinamik, nyeri,
perubahan metabolik, thromboembolisme arteri dan emboli paru. Tekanan inflasi
biasanya diatur kira-kira 100 mmHg lebih tinggi dari batas bawah tekanan darah
sistolik. Inflasi yang berkepanjangan (> 2 jam) secara rutin menyebabkan disfungsi
otot transien dan bisa menghasilkan rhabdomyolisis atau kerusakan saraf permanen.
Inflasi torniquet juga berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh pada pasien
pediatri saat mengalami operasi ekstremitas bawah.2

2.5 Perdarahan luka operasi

Pembedahan ortopedi berhubungan dengan adanya kehilangan darah, khususnya

pembedahan trauma, pembedahan punggung multiple, pembedahan redo arthroplasty
dan pembedahan tanpa menggunakan torniquet.