PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id
Cicalengka, 1 Agustus 2016

Nomor : // UPTD /2016

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Undangan Lokbul Puskesmas Cicalengka DTP

Kepada :
Yth Seluruh Staff Puskesmas
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara Lokbul ( Lokmin Bulanan ),di Puskesmas Cicalengka
DTP dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir
dalam acara Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 3 Agustus 2016
Waktu : 13.00 Wib S/d Selesai
Tujuan :Lokakarya Persiapan Akreditasi Puskesmas dan program program
Puskesmas
Tempat : Ruang Rapat LT.2 Rawat Inap

Sehubungan sangat pentingnya acara Lokbul tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara
tersebut tepat pada waktunya.
Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

NOTULEN
Hari/Tanggal : 3 Agustus 2016

Waktu : 13.00 WIB

Tempat : Ruang rapat Lt.2 Rawat Inap

Pimpinan Pertemuan : drg. Nurtiana ( Kepala Puskesmas)

Notulis : Teti Rismawanti

Peserta : Seluruh Staff Puskesmas

1. Agenda Rapat :

a. Persiapan Akreditasi
b. Pembahasan tentang BOK
c. Pembahasan tentang BIAS
d. Central Keperawatan
e. PKL RS. Cicendo
2. Pembukaan :
Rapat dibuka oleh Kepala Puskesmas drg. Nurtiana
3. Materi Rapat :
a. Persiapan Akreditasi
- Akreditasi merupakan suatu pengakuan dari suatu lembaga independen untuk
suatu lembaga apakah sudah memenuhi standar pelayanan minimal yang
berkualitas
- Tahapan – tahapan untuk persiapan akreditasi diantaranya menyiapkan
arsip/dokumen, menyusun SOP berdasarkan buku pedoman, dan membuat SK.
- Pembentukan TIM Penyusunan SOP
a. Penyusunan SOP Administrasi Manajemen : Cecep Tatang Mulyana, Nunung,
dr. Citra, Nita Novitasari, Ani Surtini
b. Penyusunan SOP TIM UKM : Masing-masing pemegang program
c. Penyusunan SOP TIM UKP :

BAB VII : Teti Rismawanti, Carlito, Zelly P, Esih, Teni L, Hastin, Yani
Apriyani
BAB VIII : Eulis Nani, Febby, Irwan, Karnadi, H. Agus Kusbini, Ira
Permata
BAB IX : Siti Mulyani, Lina A, dr. Regi, Neneng, H. Agus C, Ferry Edi
d. Penanggung Jawab SOP : bertugas untuk merevisi, mengedit, dan merapihkan
SOP
- Perawat : Zelly Pratika, Siti Rukmiati
- Bidan : Maryam
- Administrasi : Nunung, Teti Rismawanti
- Dokter : dr. Siahaan Evelina
- Penyeragaman format KOP dan Logo SOP
- Urutan Format SOP yang benar : Pengertian – Tujuan – Kebijakan – Referensi –
Prosedur – Unit terkait
- Membuat kotak aduan/ kotak saran dari pasien dan pegawai
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

- Mengisi Format KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan), KTC (Kejadian Tidak

Cedera), KNC (Kejadian Nyaris Cedera), KPC (Kejadian Potensial Cedera)

b. BOK
- Pemegang program BOK memberitahukan bahwa tanda tangan untuk SPJ BOK
harus oleh Kepala Puskesmas
- Kwitansi / nota untuk SPJ BOK harus memuat tanda tangan dan Cap yang jelas
- POA harus sesuai dengan kegiatan yang akan dilaksanan
- SPJ BOK harus dikumpulkan setiap akhir bulan
- Untuk laporan PHN harus dikerjakan oleh seluruh perawat

c. BIAS
- Jadwal BIAS dilaksanakan pada tanggal 22 – 27 Agustus 2016 oleh bidan dan
perawat yang berwenang dan harus sesuai dengan surat tugas
- Harus dilakukan pencatatan di sekolah dan di puskesmas
- Pada saat pelaksanaan BIAS, jika setelah penyuntikan ada gejela efek samping
(misal panas), maka petugas harus melaporkan kepada guru

4. Penutup :
Seluruh karyawan Puskesmas Cicalengka berkomitmen untuk mau bekerja sama dalam
persiapan penilaian akreditasi dan ditandai dengan penandatanganan komitmen.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Cicalengka, 4 Agustus2016

Nomor : // UPTD /2016

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Self Assesment Akreditasi

Kepada :
Yth TIM Pokja UKP
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara Lokbul ( Lokmin Bulanan ),di Puskesmas Cicalengka
DTP dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir
dalam acara Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 5 Agustus 2016
Waktu : 13.00 Wib S/d Selesai
Tujuan :Self Assesment akreditasi tahap I
Tempat : Ruang Kepala Puskesmas

Sehubungan sangat pentingnya acara tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara tersebut tepat
pada waktunya.
Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

NOTULEN

Hari/Tanggal : 5 Agustus 2016

Waktu : 13.00 WIB

Tempat : Ruang Kepala Puskesmas

Pimpinan Pertemuan : dr. Regianti

Notulis : Siti Mulyani

Peserta : TIM Pokja UKP

5. Agenda Rapat :
- Self Assesment akreditasi tahap I
6. Pembukaan:
Rapat dibuka oleh Koordinator Tim Pokja UKP dr. Regianti

- Pembahasan instrumen akreditasi per elemen penilaian

- Hasil self ass BAB VII :
- Hasil self ass BAB VIII : 16, 86 %
- Hasil self ass BAB IX : 3, 18 %
8. Penutup :
Melengkapi dokumen-dokumen dan SOP yang belum ada sesuai elemen penilaian dalam
instrumen akreditasi.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010

Cicalengka, 9 Agustus 2016

Nomor : // UPTD /2016

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id
Lampiran : 1 ( Satu )

Perihal : Undangan RapatPuskesmas Cicalengka DTP

Kepada :
Yth Seluruh Staff Puskesmas
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara Lokbul ( Lokmin Bulanan ),di Puskesmas Cicalengka
DTP dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir
dalam acara Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 10 Agustus 2016
Waktu : 13.00 Wib S/d Selesai
Tujuan :Rapat sosialisai hasil Kaji Banding ke Puskesmas Kebon Jeruk Jakarta
Tempat : Ruang Rapat LT.2 Rawat Inap

Sehubungan sangat pentingnya acara rapat tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara tersebut
tepat pada waktunya.
Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung

NOTULEN

Hari/Tanggal : 10 Agustus 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Waktu : 13.00 WIB

Tempat : Ruang Tunggu Lt.2

Pimpinan Pertemuan : drg. Nurtiana

Notulis : Siti Rukmiati

Peserta : Seluruh Staff Puskesmas

9. Agenda Rapat :
- Sosialisasi hasil kaji banding ke Puskesmas Kebon jeruk Jakarta
- Pengumuman-pengumuman lain
10. Pembukaan:
Rapat dibuka oleh Kepala Puskesmas drg. Nurtiana
11. Materi Rapat :
a. Hasil kaji banding ke Puskesmas Kebon Jeruk yang merupakan puskesmas yang
terakreditasi paripurna
- Setiap ruangan harus terdapat tempat cuci tangan dan petunjuk penggunaan APAR
- Jadwal Pelayanan puskesmas dan Hak & kewajiban pasien di tempel di setiap poli
- Terdapat denah ruangan puskesmas
- Terdapat tempat sampah organik dan anorganik
- Toilet pasien nyaman (Pria dan wanita dipisah)
- Terdapat media informasi : Setiap keluhan pasien dan tindak lanjutnya di tempel
- Terdapat tanda arah panah untuk setiap poli dan tangga naik turun
- Di bawah tangga darurat ada pendaftaran BPJS
- Poli lansia, MTBS, dan gizi dalam 1 ruangan besar, dan pendaftaran poli lansi
terpisah
- Di depan tempat pendaftaran di tempel Visi dan Misi Puskesmas
- Dokumen terkendali (yang asli) di map dan disimpan diruangan Kepala
Puskesmas
- Setiap ruangan ada ceklis kebersihan ruangan setiap hari termasuk di kamar mandi
dan setiap ruangan harus memiliki komputer
- Setiap menit, cleaning service melakukan kegiatan kebersihan
- Tarif pelayanan/ tindakan di tempel
b. Pengumuman- pengumuman
- Program BIAS
a. Bulan September validasi data, harus disiapkan laporannya
b. Pelaksanaan BIAS target harus 100% dan sasaran di utamakan : 4 – 6 bln
- BOK
a. Uang SPJ keluar dari dinkes setiap akhir bulan
b. SPJ untuk bulan Juli 2016 harus masuk hari senin
c. Untuk kegiatan BOK bulan agustus harus maksimal sampai minggu ke3
- Masukan Bd. Kusmiati
a. Mulai Agustus dokumen jaspel : Bidan Puskesmas bidan desa
b. Tim UKP : kumpul hari jumat, 12 Agustus 2016
c. Kegiatan luar gedung :nmengisi format keluhan pelanggan
d.
12. Penutup :
Membuat kesepakatan untuk setiap rapat, jika pegawai tidak hadir akan di potong Rp.
50.000 dari gaji/ honor

Mengetahui,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010

Cicalengka, 14 Agustus2016

Nomor : // UPTD /2016

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Rapat Koordinasi dan self assesment tahap 2 TIM Pokja UKP

Kepada :
Yth TIM Pokja UKP
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara Lokbul ( Lokmin Bulanan ),di Puskesmas Cicalengka
DTP dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir
dalam acara Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 15 Agustus 2016
Waktu : 13.00 Wib S/d Selesai
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id
Tujuan :Rapat Koordinasi dan self assesment tahap 2 TIM Pokja UKP

Tempat : Ruang Kepala Puskesmas

Sehubungan sangat pentingnya acara tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara tersebut tepat
pada waktunya.
Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
Tembusan :
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung

NOTULEN

Hari/Tanggal : 15 Agustus 2016

Waktu : 13.00 WIB

Tempat : Ruang Kepala Puskesmas

Pimpinan Pertemuan : dr. Regianti

Notulis : Siti Mulyani

Peserta : TIM Pokja UKP

1. Agenda Rapat :
- Keseragaman pengisian RUK
- RUK 2017
- RPK 2016 dianalisa
- Sosialisasi hak dan kewajiban dan pelaksanaan tentang pendaftaran dan
alurnya Penyebaran quesioner kepuasan pelanggan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

2. Pembukaan :
Rapat dibuka oleh Koordinator Tim Pokja UKP dr. Regianti
3. Materi Rapat :
- Pembuatan SOP peruangan di revisi dan dikumpulkan
- RUK 2017 yang ada diruangan masing-masing harus dikumpulkan dan masuk
semua
- Berbentuk langkah penangannan kasus kegawat daruratan dibuat algoritma
diperbesar dan ditempel
- Self assesment dilakukan per petugas ruangan, pembuatan SOP supaya
mengetahui apa kekurangannya.

e. Penutup :
Setiap tim penyusun melakukan revisi SOP dan mengumpulkan RUK 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010

Cicalengka, 18 Agustus 2016

Nomor : // UPTD /2016

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Undangan Rapat Koordinasi Puskesmas

Kepada :
Yth Seluruh Staff Puskesmas
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara Lokbul ( Lokmin Bulanan ),di Puskesmas Cicalengka
DTP dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir
dalam acara Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 19 Agustus 2016
Waktu : 13.00 Wib S/d Selesai
Tujuan :Rapat Koordinasi Puskesmas
Tempat : Ruang Rapat LT.2 Rawat Inap

Sehubungan sangat pentingnya acara rapat tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara tersebut
tepat pada waktunya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
Tembusan :
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung

NOTULEN

Hari/Tanggal : 19 Agustus 2016

Waktu : 13.00 WIB

Tempat : Ruang Tunggu Lt.2

Pimpinan Pertemuan : drg. Nurtiana

Notulis : Siti Rukmiati

Peserta : Seluruh Staff Puskesmas

1. Agenda Rapat :
- Penyusunan RUK dan RPK 2017
- Sharing tentang masalah yang dihadapi selama melakukan pelayanan
- Masukan saran dari masing masing profesi untuk perbaikan mutu pelayanan
2. Pembukaan:
Rapat dibuka oleh Kepala Puskesmas drg. Nurtiana

a. Untuk penyusunan RUK, jika mengalami kesulitan dapat konsultasi kepada Bu Elis
dan Bu Siti Mulyani
b. Setiap program membuat RUK 2017 dan RPK 2016 dan analisanya
- RUK Poli Umum : dr. Citra
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

- RUK UGD : dr. Regi

- RUK Farmasi : Irwan
- RUK Lab : Eulis Nani
- RUK Radiologi : Febby
- RUK Pendaftaran : Teti Rismawanti
- RUK Rawat Inap : Siti Mulyani
- RUK administrasi/ TU : Cep Tatang Mulyana
c. Sharing tentang masalah yang dihadapi selama pelayanan dan rencana tindak
lanjutnya.
4. Penutup :
RUK 2017 dan RPK 2016 di kumpulkan paling lambat akhir bulan Agustus 2016 ke
Pemegang program (Bu Elis).
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010
Cicalengka, 27 Agustus 2016

Nomor : // UPTD /2016

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Undangan Rapat Koordinasi TIM Pokja UKP

Kepada :
Yth Tim Pokja UKP
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara Lokbul ( Lokmin Bulanan ),di Puskesmas Cicalengka
DTP dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir
dalam acara Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari : Senin
Tanggal : 29 Agustus 2016
Waktu : 13.00 Wib S/d Selesai
Tujuan :Rapat Koordinasi TIM Pokja UKP
Tempat : Ruang Kepala Puskesmas

Sehubungan sangat pentingnya acara rapat tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara tersebut
tepat pada waktunya.
Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung

NOTULEN

Hari/Tanggal : 29 Agustus 2016

Waktu : 13.00 WIB

Tempat : Ruang Kepala Puskesmas

Pimpinan Pertemuan : dr. Regianti

Notulis : Eulis Nani

Peserta : Tim Pokja UKP

1. Agenda Rapat :
- Pembahasan penugasan tahap 1 Workshop
2. Pembukaan:
Rapat dibuka oleh Koordinator UKP dr. Regianti
3. Materi Rapat :
a. Hasil self assesment tahap 3
- BAB VII :
- BAB VIII : 25, 58 %
- BAB IX :3%
b. Setiap BAB harus melakukan pemetaan dokumen akreditasi, merevisi SOP dan
melengkapi SK
c. Setiap program membuat kerangka acuan dan mengumpulkan RUK 2017
d. Pembentukan Komite & Tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi )
- Penanggung Jawab : dr. Citra
- Ketua : Kusmiati
- Sekretaris : N. Hastin
- Anggota : Suhanah, nani, Ferry Edi, Siti Rukmiati
e. Pembentukan Tim Manajemen Resiko
- Penanggung Jawab : dr. Siahaan Evelina
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

- Ketua : Teni Latipah’

- Sekretaris : Nunung
- Anggota : Siti Mulyani, Mariam, Irwan, Ika, Sri, Yuyun, H. Agus
C, Zelly, Carlito
f. Pembentukan Tim Interprofesi
- Penanggung Jawab : dr. Tia
- Ketua : Siti Mulyani
- Sekretaris : Eulis Nani
- Anggota : Nurmala, Teti, Neneng, Herna, Irwan, Ira, Esih, Feby,
Erlyn
g. Pola Ketenagaan tiap ruangan harus ada
h. Pembagian format pelaporan KTD, KTC, KNC, KPC dan Format catatan keluhan &
tanggapan kayawan dan masyarakat ke setiap poli
4. Penutup :
Untuk Staf meeting hari jumat, 2 September 2016 setiap pegawai yang sudah melakukan
pelatihan dari dinas mengumpulkan buku pedoman

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Cicalengka, 01 September 2016

Nomor : // UPTD /2016

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Undangan Lokbul Puskesmas Cicalengka DTP

Kepada :
Yth Seluruh Staff Puskesmas
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara Lokbul ( Lokmin Bulanan ),di Puskesmas Cicalengka
DTP dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir
dalam acara Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 2 September 2016
Waktu : 13.00 Wib S/d Selesai
Tujuan :Lokakarya Akreditasi Puskesmas
Tempat : Ruang Rapat LT.2 Rawat Inap

Sehubungan sangat pentingnya acara Lokbul tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara
tersebut tepat pada waktunya.
Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
Tembusan :
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

NOTULEN

Hari/Tanggal : 2 September 2016

Waktu : 13.00 WIB

Tempat : Ruang rapat Lt.2 Rawat Inap

Pimpinan Pertemuan : drg. Nurtiana ( Kepala Puskesmas)

Notulis :

Peserta : Seluruh Staff Puskesmas

1. Agenda Rapat :
a. Laporan bulanan
b. Penyebaran format pelaporan KNC, KTD, KPC, dan KTC
c. Pembahasan lain-lain

2. Pembukaan :
Rapat dibuka oleh Kepala Puskesmas drg. Nurtiana
3. Materi Rapat :
a. mengumpulkan laporan bulanan, POA, RUK dan Laporan jaspel serta kegiatan dalam
dan luar gedung setiap akhir bulan
b. Penyebaran format pelaporan KNC, KTD, KPC, KTC, aduan keluhan dan tanggapan
karyawan & masyarakat
c. Pengisian rekam medis harus lengkap . oleh karena itu di bentuk tim audit
kelengkapan rekam medis :
Nurmala : KIA dan poli gigi
Teti Rismawanti : Pendaftaran dan rawat inap
Nunung : Poli umum dan UGD
Dede R : poli lansia
Eva : kelengkapan penulisan resep obat
d. Pegawai yang dinas siang malam mulai September diberi uang/ makan dengan syarat
harus MOU dengan rumah makan yang sudah punya NPWP dan SIUP.
e. Evaluasi sarana dan prasyarana dan mendata alkes yang harus di kalibrasi
f. Analisa hasil survey kebutuhan dan kepuasan masyarakat dari hasil kotak saran/ LS
dan kegiatan luar gedung
g. Program Jiwa : Ada ajuan obat jiwa ke dinas oleh apoteker. Untuk gawat darurat jiwa,
dirujuk ke RSJ Cisarua
h. Bd. Mariam : Iva test (inspeksi Visual acetat) yaitu deteksi dini ca. mamae & ca
serviks untuk usia 20 – 50 tahun.
i. Untuk kelengkapan dokumen pribadi, setiap pegawai wajib mengumpulkan : biodata
(KK, KTP, karpewg, akte, taspen) surat nikah, BPJS, jiazah dari awal sampai akhir,
SK, Pelatihan dan sertifikat, STR dan SIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

4. Penutup :
Penandatanganan maklumat pelayanan bagi pegawai yang belum, dan mengumpulkan
data kepegawaian ke bagian kepegawaian.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010

Cicalengka, 12 September 2016

Nomor : // UPTD /2016

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Undangan Rapat Koordinasi Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Kepada :
Yth Seluruh Staff Puskesmas
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara rapat koordinasi di Puskesmas Cicalengka DTP dengan
ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir dalam acara
Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 13 September 2016
Waktu : 14.00 Wib S/d Selesai
Tujuan :Rapat Koordinasi Puskesmas
Tempat : Ruang Rapat LT.2 Rawat Inap

Sehubungan sangat pentingnya acara rapat tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara tersebut
tepat pada waktunya.
Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
Tembusan :
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung

NOTULEN

Hari/Tanggal : Selasa, 13 September 2016

Waktu : 14.00 WIB

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Tempat : Ruang Tunggu Lt.2

Pimpinan Pertemuan : drg. Nurtiana

Notulis : Teni Latipah

Peserta : Seluruh Staff Puskesmas

1. Agenda Rapat :
a. RTL workshop ke II
b. Evaluasi dan sosialisasi Rekam medis
2. Pembukaan:
Rapat dibuka oleh Kepala Puskesmas drg.
Nurtiana 3. Materi Rapat :
a. Evaluasi rekam medis
- Kendala : pasien luar wilayah faskes belum diberi buku rekam medis
Solusi : Semua pasien di berikan rekam medis dengan lengkap tanpa melian status
pasien
- Pengisian rekam medis
1. Fomulir belum diisi lengkap oleh rekam medis
2. Buku status rekam medis harus di antar sendiri ke tiap poli oleh petugas bukan
oleh pasien
3. Simpus belum 100%. Solusi : pengisian simpus harus diatur oleh penanggung
jawab rekam medis
- Rekam medis harus ada SOAP, harus ada :
1. kajian sosial, riwayat penyakit dahulu, riwayat pengobatan
2. kajian nutrisi, misalnya untuk pasien dengan penyakit DM, diare
3. Untuk tindakan, harus ada inform concent (1 inform concent untuk satu
tindakan)
4. Diagnosa ditulis dengan jelas
5. Usulan dr citra : revisi form

b. Penulisan SOP harus sesuai dengan praktek yang dikerjakan sehari- hari
c. Evaluasi Penulisan resep
- KIA : belum ada nama pemeriksa
- GIGI : nama pemeriksa, alamat pasien blm lengkap
- Umum : nama pemeriksa dan alamat pasien blm lengkap
- Lansia : nama pemeriksa dan alamat belum lengkap
d. RTL UKP tiap hari di ingatkan tentang kelengkapan rekam medis dan resep
e. Evaluasi pengumpulan data yang belum :
- Penyusunan SOP harus disegerakan
- Semua pemegang program membuat kerangka acuan dan SOP
- Setiap ada permasalahan akan dibahas di kecamatan
f. RTL tim UKM 2 hari sekali di evaluasi
- Dibuat pertanyaan untuk identifikasi kebutuhan masyarakat tiap program
g. RTL dari Kepala Puskesmas, setiap apel siang kumpul pukul 13.30 untuk membahas
akreditasi
4. Penutup :
Sebelum apel siang dilakukan evaluasi untuk membahas akreditasi.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010

Cicalengka, 28 September 2016

Nomor : // UPTD /2016

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Undangan lokbul puskesmas Cicalengka DTP

Kepada :
Yth Seluruh Staff Puskesmas
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara Lokbul ( Lokmin Bulanan ),di Puskesmas Cicalengka
DTP dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir
dalam acara Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 29 September 2016
Waktu : 14.00 Wib S/d Selesai
Tujuan :Rapat lokbul puskesmas Cicalengka DTP
Tempat : Ruang Rapat LT.2 Rawat Inap
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Sehubungan sangat pentingnya acara rapat tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara tersebut
tepat pada waktunya.
Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
Tembusan :
4. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung

NOTULEN

Hari/Tanggal : Selasa, 29 September 2016

Waktu : 14.00 WIB

Tempat : Ruang Tunggu Lt.2

Pimpinan Pertemuan : drg. Nurtiana

Notulis : Siti Rukmiati

Peserta : Seluruh Staff Puskesmas

1. Agenda Rapat :
a. Pembahasan Penugasan Workshop akreditasi tahap II
b. Pengumpulan laporan bulanan program, Analisa Masalah dan evaluasi target yang
sudah tercapai
c. Pembentukan Tim yang dipersyaratkan dalam persiapan akreditasi
d. Data Kepegawaian
2. Pembukaan:
Rapat dibuka oleh Kepala Puskesmas drg. Nurtiana
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

3. Materi Rapat :
a. Melakukan penyempurnaan self ass (revisi SOP setiap pokja, melengkapi SK,
pedoman, dan dokumen dokumen yang dipersyaratkan)
b. Pembentukan tim audit internal & FMEA
c. Melaksanakan audit internat & rapat tinjauan manajemen
d. Melakukan FMEA laboraotirum dan Farmasi
e. Menyusun draft RUK thn 2017 masing-masing pokja
f. Workshop penyusunan RUK 2017 (perbaiki dan sempurnakan)
g. Laporan bulanan, POA, dan Kerangka acuan acuan program di lengkapi dan
dikumpulkan kepada masing-masing penanggungjawab pokja
h. Pembentukan tim yang dipersyaratkan dalam persiapan akreditasi
1. Tim Penataan Ruangan & Lingkungan
Ketua : Nurmala Puraga dewi
Wakil : Ari Sapari
Anggota : drg. Ernawan, Nana Somana, Feri, Ateng Kasdian, Portir, Dede
Rohendi, Maryam, Ika, Bi Omh, Bi muji, H. Agus C, dan Ani
2. Tim Keuangan
Ketua : Dede Herawati
Anggota : Dede Warkilah, Hernayani, Ayi Barnas, Yeri dan Elis N
i. Pengisian format Harta benda untuk PNS dikumpulkan paling lambat 31 Desember
2016
j. Pengumpulan data kepegawaian, STR dan SIK/ SIP
4. Penutup :
1. Dokumen yang dipersyaratkan untuk akreditasi untuk workshop selanjutnya masih
dalam tahap revisi.
2. Rencana sosialisasi kegiatan- dalam persiapan akreditasi kepada pemegang program
dan penanggung jawab ruangan masing-masing

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Cicalengka, 2016
Nomor : // UPTD /2016

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Undangan lokbul puskesmas Cicalengka DTP

Kepada :
Yth Seluruh Staff Puskesmas
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara Lokbul ( Lokmin Bulanan ),di Puskesmas Cicalengka
DTP dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir
dalam acara Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Waktu : 13.00 Wib S/d Selesai
Tujuan :Rapat lokbul puskesmas Cicalengka DTP (Rapat penetapan Pedoman
Praktik Klinis)
Tempat : Ruang Rapat LT.2 Poli Umum

Sehubungan sangat pentingnya acara rapat tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara tersebut
tepat pada waktunya.
Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung

NOTULEN
Hari/Tanggal :

Waktu : 13.00 WIB

Tempat : Ruang Tunggu Lt.2 Poli umum

Pimpinan Pertemuan : drg. Nurtiana

Notulis :

Peserta : Seluruh Staff Puskesmas

1. Agenda Rapat :

2. Pembukaan :
3. Materi Rapat :
a. Diskusi mengenai penetapan panduan praktik klinis yang akan dibuat sebagai standar
operasional prosedur pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Yosomulyo.
b. Panduan praktik klinis dibuat berdasarkan Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan
Kedokteran Kementrian Kesehatan tahun 2014.
c. Panduan praktik klinis berupa standar operasional prosedur yang disertai alur klinis
maupun prosedur.
d. Bahan yang digunakan sebagai referensi dapat berupa buku ajar, panduan dari
organisasi profesi, petunjuk pelaksanaan program dari Kemenkes, dan juga
kesepakatan para staf medis/paramedis.
e. evaluasi dari panduan praktik klinis dilakukan secara periodic sesuai dengan
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran, biasanya setiap 2 tahun.

RENCANA TINDAKLANJUT :
Akan dilakukan evaluasi terhadap proses pelaksanaan sesuai SOP yang telah dibuat.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

4. Penutup :

Cicalengka, 2016

Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010

Cicalengka, 2016

Nomor : // UPTD /2016

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Undangan Rapat Koordinasi Puskesmas

Kepada :
Yth Seluruh Staff Puskesmas
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara rapat koordinasi di Puskesmas Cicalengka DTP dengan
ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir dalam acara
Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Waktu : 14.00 Wib S/d Selesai
Tujuan :Rapat identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut resiko klinis di
Puskesmas Cicalengka

Tempat : Ruang Rapat LT.2 poli umum

Sehubungan sangat pentingnya acara rapat tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara tersebut
tepat pada waktunya.
Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung

NOTULEN

Hari/Tanggal :

Waktu : 14.00 WIB

Tempat : Ruang Tunggu Lt.2 poli umum

Pimpinan Pertemuan : drg. Nurtiana

Notulis :

Peserta : Seluruh Staff Puskesmas

1. Agenda Rapat :
a. Pemaparan tentang manajemen rsiko klinis
b. Pembahasan identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut
2. Pembukaan :
3. Materi Rapat :

a. Adanya identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut resiko klinis

Penutup :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010

Cicalengka, 2016

Nomor : // UPTD /2016

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Undangan Rapat Koordinasi Puskesmas

Kepada :
Yth Seluruh Staff Puskesmas
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara rapat koordinasi di Puskesmas Cicalengka DTP dengan
ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir dalam acara
Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Waktu : 14.00 Wib S/d Selesai
Tujuan :Rapat Penetapan Indikator dan Target mutu layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien dan Prioritas Pelayanan yang akan diperbaiki

Tempat : Ruang Rapat LT.2 poli umum

Sehubungan sangat pentingnya acara rapat tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara tersebut
tepat pada waktunya.
Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Tembusan :
5. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung

NOTULEN

Hari/Tanggal :

Waktu : 14.00 WIB

Tempat : Ruang Tunggu Lt.2 poli umum

Pimpinan Pertemuan : drg. Nurtiana

Notulis :

Peserta : Seluruh Staff Puskesmas

1. Agenda Rapat :
a. Identifikasi Indikator mutu layanan klinis
b. Penetapan target mutu layanan Klinis
c. Penetapan Prioritas Pelayanan yang akan diperbaiki
2. Pembukaan:
Rapat dibuka oleh Kepala Puskesmas drg. Nurtiana
3. Materi Rapat :
a. Pembahasan mengenai indikator mutu layanan klinis yang akan digunakan di UPTD
Puskesmas Yosomulyo
b. Indikator mutu terdiri dari input, proses dan output
c. Pembahasan indikator mutu di pelayanan rawat jalan, Lab sederhana, pelayanan obat,
pelayanan gizi, pelayanan rekam medic, pengelolaan limbah, pemeliharaan sarana dan
pengendalian dan pencegahan infeksi
d. Ketua tim PMKP meminta anggota tim untuk memberikan usulan tentang indikator
yang akan digunakan di tiap unit pelayanan tersebut
e. Usulan tersebut digunakan sebagai indikator mutu layanan klinis, sebagai indikator
keselamatan pasien digunakan berdasarkan acuan yang ada yang terdiri dari 6 indikator
f. Untuk pelayanan rawat jalan dimasukkan outcome yaitu kepuasan pelanggan sebagai
penilaian mutu layanan klinis secara keseluruhan
g. Penetapan target mutu layanan klinis yang sesuai dengan sumber daya yang ada di
UPTD Puskesmas Yosomulyo
h. Untuk pelayanan rawat jalan, penetapan target disesuaikan dengan jumlah tenaga yang
dimiliki di Puskesmas, misal untuk tenaga dokter gigi yang mendapat bantuan dari
tempat lain selama 3 hari, akan mempengaruhi target yang dicapai
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

i. Untuk indikator yang masuk dalam SPM Puskesmas, digunakan target SPM sebagai
target iNDikator mutu klinis
j. Penetapan indikator mutu klinis dan keselamatan pasien sebagai prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki jika tidak mencapai target

4. Penutup :
Akan dilakukan evaluasi terhadap proses pelaksanaan kegiatan yang sesuai dengan
kegiatan tersebut di atas

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

DAFTAR HADIR PEDOMAN PRAKTIK KLINIS

TANGGAL :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 drg. Nurtiana Kepala Puskesmas

2 dr. Evelina Dokter

3 dr. Citra Dokter

4 dr. Regianti Dokter

5 Carlito,Amd.Kep Perawat

6 Siti Mulyani, Amd.Kep Perawat

7 N. Hastin, Amd. Kep Perawat

8 Teni Latipah, Amd. Kep Perawat

9 Nurmala PD, Am. KG Perawat Gigi

10 Maryam, Amd. Keb Bidan

11 Eulis Nani Analis

12 Irwan Hikmawan Apoteker

13 Ira Permata Asisten Apoteker

14 Teti Rismawanti Rekam Medis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

Cicalengka, 2016

Nomor : // UPTD /2016

Lampiran : 1 ( Satu )
Perihal : Undangan Rapat Koordinasi Puskesmas

Kepada :
Yth Seluruh Staff Puskesmas
Puskesmas Cicalengka DTP

Sehubungan akan dilaksanakan acara rapat koordinasi di Puskesmas Cicalengka DTP dengan
ini kami mengundang Bapak/Ibu Karyawan/Ti Puskesmas Cicalengka DTPuntuk hadir dalam acara
Lokbul adapun acara tersebut insya alloh akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Waktu : 14.00 Wib S/d Selesai
Tujuan :Rapat Evaluasi dan Rencana Tindak Lanjut kegiatan perbaikan
pelayanan klinis Puskesmas Cicalengka

Tempat : Ruang Rapat LT.2 poli umum

Sehubungan sangat pentingnya acara rapat tersebut,diwajiban untuk hadir dalam acara tersebut
tepat pada waktunya.
Demikian surat undangan ini dibuat ,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas CicalengkaDTP

Drg. Nurtiana
NIP. 19760810 200801 2 010
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bandung
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

NOTULEN

Hari/Tanggal :

Waktu : 14.00 WIB

Tempat : Ruang Tunggu Lt.2 poli umum

Pimpinan Pertemuan : drg. Nurtiana

Notulis :

Peserta : Seluruh Staff Puskesmas

1. Agenda Rapat :
a. Pemaparan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam perbaikan pelayanan klinis
b. Pembahasan evaluasi dan rencana tindak lanjut

2. Pembukaan :
3. Materi Rapat :

a. Pemaparan kegiatan perbaikan yang telah dilakukan yaitu memasang pegangan bagi
usila pada kamar mandi pada bulan Februari 2016, membuat jalur kursi roda pada
bulan April 2016, memasang tanda pada pintu kaca masuk Puskesmas pada bulan
April, melakukan pembacaan ulang dan ceklist pada resep pasien saat akan
memberikan ke pasien, pengusulan penambahan tenaga dokter dan dokter gigi tetap
dan pelatihan tenaga kesehatan agar sesuai kompetensi, melakukan sosialisasi 6
langkah cuci tangan dan pengisian rekam medis secara rutin, unit yang kekurangan
tenaga dibantu oleh profesi lain, perbaikan rencana permintaan obat di Puskesmas dan
Pustu.

EVALUASI :
a. Pemasangan tanda pada pintu kaca yaitu tidak terjadi lagi kejadian menabrak pintu
kaca ketika pintu tertutup
b. Pembacaan ulang dan ceklist pada resep saat pemberian obat pada pasien yaitu tidak
terjadi lagi kekurangan pemberian obat pada pasien
c. Melakukan sosialisasi 6 langkah cuci tangan secara rutin yaitu petugas sudah lebih
memahami cara cuci tangan yang benar dan secara bertahap mengaplikasikan pada
pekerjaannya sehari-hari
d. Unit yang kekurangan tenaga sementara dibantu oleh tenaga dari profesi lain yaitu
pelayanan di unit tersebut berjalan lebih lancar
e. Perbaikan rencana permintaan obat di Puskesmas dan Pustu yaitu tidak adanya
kekurangan persediaan obat di Puskesmas maupun Pustu
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPF/UPTD YANKES KECAMATAN CICALENGKA
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos
40395
Puskcicalengka_bandungkab@yahoo.co.id

TINDAK LANJUT : - Perubahan SOP pemberian obat kepada pasien

Penutup :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP

drg. Nurtiana
NIP.19760810 200801 2 010