CEKLIS PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

SARANA TRANSPORTASI, PARIWISATA, DAN MATRA

A. Data Umum
Nama Lokasi :.........................................................................................
Alamat/No. Telepon :.........................................................................................
Nama Pimpinan/Penanggung Jawab :.........................................................................................
Jumlah Karyawan :.........................................................................................
No. Izin Bangunan :.........................................................................................
Nama Pemeriksa :.........................................................................................
Tanggal Pengambilan Data :.........................................................................................

B. Data Khusus
NO
VARIABEL KOMPONEN PENILAIAN BOBOT NILAI SKOR
.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
KUALITAS AIR
1. Kualitas fisik air bersih
a. Jernih 3
(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
b. Tidak berbau 4 3
c. Tidak berwarna 2
d. Tidak berasa 2
2. Kuantitas air bersih a. Kapasitas air memenuhi
3
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) untuk keperluan MCK
b. Kapasitas air memenuhi
2
untuk keperluan wudhu
c. Kapasitas air memenuhi
untuk keperluan masak- 3 1
memasak
d. Kapasitas air memenuhi
2
untuk keperluan lain-lain
e. Air mengalir dengan
2
lancar
3. Penampungan a. Tidak bocor / retak 2
b. Tertutup 3 4
c. Tidak memungkinkan 4
untuk perkembangbiakan
 vektor dan binatang
pengganggu.
KUALITAS UDARA
1. Lingkungan luar a. Bersih 2
b. Terhindar dari sumber
2
pencemaran kimia
c. Terhindar dari sumber
2
pencemaran fisik
d. Terhindar dari sumber 2
2
pencemaran biologi
e. Terdapat tanaman atau
penghijauan di sekitar 2
lingkungan
2. Jenis kaca pada jendela & a. Kaca pada semua
Pintu jendela/pintu dalam 5
keadaan utuh 2
b. Kaca pintu /jendela tidak
5
kotor /buram/kusam
3. Ventilasi (pilih salah satu)
3.1 Ventilasi gabungan a. Ventilasi alam, lubang
ventilasi minimum10% 5
dari luas lantai 2
b. Ventilasi mekanis (fan,
5
AC, Exhauster)
3.2 Ventilasi alam a. Lubang ventilasi
minimum 10% dari luas 2 10
lantai
3.3 Ventilasi mekanis a. Fan, AC, exhauster 2 10
4. Kualitas fisik udara a. Sirkulasi udara lancar 2
b. Tidak berbau dan tidak
2
pengap
c. Kadar debu total
maksimal dalam
1
transportasi, pariwisata
3
3
dan matra 0,15 mg/m
d. Suhu transportasi,
pariwisata dan matra 2
berkisar antara 18-28˚C
e. Kelembaban transportasi, 1
 pariwisata dan matra 40
– 60 %
f. Pencahayaan dalam
ruangan sesuai
kebutuhan untuk melihat 2
benda sekitar dan
membaca
5. Kualitas kimia udara a. Kosentrasi maksimal gas
2
amonia (NH3) 17 mg/m3
b. Kosentrasi maksimal gas
asam sulfida (H2S) 1 2
mg/m3
c. Kosentrasi maksimal gas
karbon monoksida (CO) 2
2
29 mg/m3
d. Kosentrasi maksimal gas
nitrogen dioksida (NO2) 2
5,60 mg/m3
e. Kosentrasi maksimal gas
sulfur dioksida (SO2) 5,2 2
mg/m3
6. Kualitas biologi udara a. Angka kuman udara
2 10
<700 CFU
SANITASI SAMPAH DAN TANAH
1. Kuantitas Tempat Sampah a. Tersedia tempat sampah
(min 1 buah tempat
3 10
sampah untuk tiap radius
20 m)
2. Kualitas Tempat sampah
a. Tempat sampah terbuat
atau kondisi Tempat 2
dari bahan kedap air
sampah
b. Tempat sampah tidak
1
mudah berkarat 3
c. Tempat sampah terbuat
1
dari bahan yang kuat
d. Tempat sampah mudah
1
dibersihkan
e. Mempunyai tutup yang 1
 mudah dibuka tanpa
mengotori tangan
f. Tidak menjadi tempat
2
perindukan vektor
g. Terpisah antara organik
2
dan anorganik
3. Fasilitas Lainnya / a. Terdapat peringatan
Penunjang Pembuangan untuk membuang sampah 3 10
Sampah di tempat sampah
4. Penyehatan Tanah a. Tanah tidak becek 3
b. Tanah tidak rawan
4
longsor 3
c. Kondisi tanah tidak
3
berlubang
KUALITAS MAKANAN DAN MINUMAN
TEMPAT
PENGOLAHAN
1. Lokasi a. Bersih 5
b. Letaknya jauh dari
sumber pencemar 2 5
(minimal 500 meter)
2. Kontruksi bangunan a. Kontruksi bangunan aman 2
b. Kontruksi bangunan kuat 3
c. Kontruksi bangunan
3
terhindar dari kecelakaan 3
d. Bersih, tidak kumuh, dan
bebas dari barang barang 2
bekas
4. Lantai a. Kuat/utuh 2
b. Bersih 1
c. Kedap air 2
3
d. Rata 1
e. Tidak licin 2
f. Mudah dibersihkan 2
5. Dinding a. Mudah dibersihkan 3
b. Berwarna terang 2
c. Tidak lembab 3 3
d. Permukaan dinding rata
2
dan halus
5. Atap a. Atap bersih dan mudah 3 3
 dibersihkan
b. Tidak bocor 4
c. Atap bebas dari retakan
dan tidak menjadi sarang 3
serangga/tikus
6. Pintu a. Kuat 3
b. Terdapat pintu yang dapat
1
ditutup sendiri
c. Pintu dapur yang 3

berhubungan keluar, 2
membuka kearah luar
d. Membuka kedua arah dan
dipasang alat penahan 1
lalat dan bau-bauan.
e. Dapat mencegah
masuknya serangga dan 3
tikus
7. Pencahayaan a. Intensitas cahaya cukup
(minimal 10 foot candle
2 10
pada titik 90 cm dari
lantai)
8. Dapur a. Ada fasilitas
penyimpanan makanan 1
(kulkas, freezer)
b. Tersedia fasilitas
penyimpanan makanan
1
panas (thermos panas,
kompor panas, heater)
c. Ukuran dapur cukup
3 1
memadai
d. Ada cerobong asap 1
e. Terpasang tulisan pesan-
pesan hygiene bagi 1
penjamah/karyawan
f. Ada tempat cuci
tangan/bahan pangan/ alat 1
masak
g. Air bersih yang cukup 1
 (tidak berasa, tidak
berwarna, dan tidak
berbau)
h. Tempat sampah yang
1
kedap air
i. Tempat sampah tertutup 1
j. Pembuangan air limbah
1
mengalir lancar
9. Ruang makan a. Perlengkapan ruang
3
makan bersih
b. Pintu masuk membuka
2
kearah keluar
c. Tersedia fasilitas cuci
3
tangan dan jumlahnya
3
cukup untuk pengunjung
dan karyawan
d. Tersedia sabun / detergent
2
dan alat pengering / lap
10. Gudang bahan makanan a. Tidak terdapat bahan lain
2
selain bahan makanan
b. Tersedia rak-rak
penempatan bahan
3 3
makanan sesuai dengan
ketentuan
c. Kapasitas gudang cukup
2
memadai
d. Rapat serangga dan tikus 3
BAHAN MAKANAN
DAN MAKANAN JADI
1. Bahan makanan a. Kondisi fisik bahan
makanan dalam keadaan
3 10
baik (warna cerah, bau
tidak busuk, bersih)
2. Makanan jadi a. Kondisi fisik makanan 3
3
jadi dalam keadaan baik.
b. Angka kuman makanan 2
jadi memenuhi
persyaratan yang
 ditentukan
c. Bahan kimia makanan
jadi memenuhi
3
persyaratan yang
ditentukan
d. Makanan jadi kemasan
tidak ada tanda tanda 2
kerusakan
PROSES
PENGOLAHAN
1. Tenaga pengolah a. Menggunakan celemek 2
b. Menggunakan tutup
3
rambut
c. Menggunakan sarung
tangan plastik sekali
pakai atau alat masak lain 3 3
untuk melindungi kontak
langsung dengan pangan
d. Tidak merokok dan
makan selama mengolah 2
pangan
2. Peralatan a. Peralatan masak dan
perlatan makan harus
3
terbuat dari bahan tara
pangan
b. Peralatan tidak
mengeluarkan bahan
2 3
berbahaya dan logam
berat beracun
c. Keadaan peralatan harus
utuh, tidak cacat, tidak
4
retak dan mudah
dibersihkan
TEMPAT
PENYIMPANAN
BAHAN MAKANAN
DAN MAKANAN JADI
1. Penyimpanan bahan a. Suhu dan kelembaban
makanan penyimpanan sesuai
2
dengan persyaratan jenis
makanan.
b. Ketebalan penyimpanan
sesuai dengan persyaratan 2
jenis makanan. 3
c. Penempatannya terpisah
2
dengan makanan jadi.
d. Tempatnya bersih dan
2
terpelihara.
e. Disimpan dalam aturan
sejenis dan disusun dalam 2
rak-rak.
2. Penyimpanan makanan jadi a. Suhu dan waktu
penyimpanan dengan
3 5
persyaratan jenis
makanan jadi
b. Cara penyimpanan
5
tertutup.
CARA PENYAJIAN
MAKANAN
1. Suhu a. Suhu makanan agar tetap
panas yaitu pada 600C
3 10
atau tetap dingin pada
40C.
2. Pewadahan a. Pewadahan dan penjamah
makanan jadi
3 5
menggunakan alat yang
bersih
b. Wadah yang digunakan
tidak dalam keadaan yang 5
cacat secara fisik
3. Penyajian a. Cara membawa dan
menyajikan makanan 3
dengan tertutup
b. Penyajian makanan harus 3 3
 pada tempat yang bersih
c. Pengangkutan tidak
tercampur dengan bahan 4
lain (B3, pupuk, obat, dll)
PENGENDALIAN VEKTOR DAN TIKUS
1. Sarana yang berpotensi a. Penampungan air bersih
4
keberadaan vektor bebas dari jentik
b. Lubang ventilasi tertutup
3
kawat kasa
c. Penampungan sampah
tidak memungkinkan 3

sebagai tempat
3
berkembangbiaknya
vektor dan binatang
pengganggu
2. Keberadaan vektor dan
a. Bebas tikus 3
binatang pengganggu
b. Bebas nyamuk 3 2
c. Bebas kecoa 3
d. Bebas lalat 2
3. Upaya pengendalian vektor a. Terdapat alat atau bahan
dan binatang pengganggu untuk pengendalian
3 4
vektor dan binatang
pengganggu
b. Pemasangan perangkap
4
tikus
c. Pemasangan kawat kasa 2
4. Metode engendalian vektor a. Fisik : Peralatan atau
dan binatang pengganggu perangkap pengendalian
vektor dan binatang
pengganggu tidak terbuat 3 4
dari bahan yang
membahayakan
manusia.
b. Biologik : Predator 3
pemakan jentik (ikan, dan
lain-lain). Bakteri, virus,
 fungi, manipulasi gen
(penggunaan jantan
mandul, dll)
d. Kimia : Insektisida yang
dipakai memiliki
toksisitas rendah terhadap 3
manusia dan tidak
bersifat persistent.
JUMLAH 100
 KUISIONER PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
SARANA TRANSPORTASI, PARIWISATA, DAN MATRA

A. Data Umum
Nama Lokasi :.........................................................................................
Alamat/No. Telepon :.........................................................................................
Nama Pimpinan/Penanggung Jawab :.........................................................................................
Jumlah Karyawan :.........................................................................................
No. Izin Bangunan :.........................................................................................
Nama Pemeriksa :.........................................................................................
Tanggal Pengambilan Data :.........................................................................................

B. Data Khusus
 KUALITAS AIR
1. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan air bersih?
2. Apakah pernah ada keluhan tentang air bersih seperti berbau, keruh dan berasa?
3. Apakah air yang digunakan menggunakan sumber air mengalir atau berasal dari bak
penampungan?
4. Apakah penampungan air dibersihkan secara berkala minimum 1 kali dalam
seminggu
5. Sumber air bersih yang digunakan :
a. Sumur gali
b. Sumur pompa
c. PDAM
d. PAH
e. PMA

 KUALITAS UDARA
1. Apakah ventilasi dibersihkan secara teratur?
2. Apakah dilakukan pemeriksaan angka kuman udara secara berkala?
3. Apakah pernah dilakukan pengukuran parameter fisik seperti suhu ruangan,
pecahayaan ruangan, dan kelembapan ruangan?
4. Apakah pemantauan pencemaran udara menggunakan indeks pencemar udara
(ISPU)?
 5. Apakah dilakukan upaya pengendalian dan penyehatan udara baik secara teknis dan
non teknis?
6. Apakah dilakukan kebersihan dan perawatan AC dalam jangka waktu 3 bulan
sekali?
7. Apakah penangkap debu dibersihkan secara berkala?
8. Apakah ruangan dibersihkan dengan kain pel basah atau alat penyedot debu?

 SANITASI SAMPAH DAN TANAH

1. Apakah container dibersihkan dan dikosongkan setiap hari ?
2. Apakah Pengangkutan sampah dari TPA rutin dilakukan min 3 hari sekali ?
3. Apakah ada struktur organisasi pengelola sampah ?
4. Apakah pembaruan perlengkapan pengelolaan sampah dilakukan secara rutin ?
5. Apakah perlengkapan, tempat sampah dan lokasi pembersihannya jauh dari tempat
persiapan makanan?
6. Adakah pelatihan tentang pengelolaan sampah sudah diterapkan terlebih dahulu
kepada karyawan ?
7. Apakah jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah per hari ?
8. Apakah sampah yang dihasilkan sudah dimanfaatkan secara maksimal ?
9. Berapa banyak sampah yang dihasilkan per hari ?
10. Apakah petugas sampah menggunakan APD sewaktu membersihkan tempat sampah ?
11. Apakah tersedia alat pengangkut sampah ?
12. Apakah dilakukan uji tanah secara rutin?
13. Apakah pernah terjadi pencemaran tanah ?
14. Treatment apa yang dilakukan untuk mengendalikannya?
15. Apakah pada area tanah rutin dilakukan perawatan penghijauan ?
16. Apakah pada karyawan pernah terjadi penularan penyakit yang di sebabkan oleh
media tanah ?

 KUALITAS MAKANAN DAN MINUMAN

1. Apakah lokasi tempat pengolahan makanan terhindar dari vektor dan binatang
penganggu?
2. Apakah tersedia kotak P3K?
3. Apakah dalam pembersihan peralatan makanan dengan cara desinfeksi?
4. Apakah tersedia bak/tempat desinfeksi tersendiri?
 5. Apakah bahan makanan kemasan terdaftar pada Depkes. RI?
6. Apakah tersedia kendaraan khusus pengangkut makanan?
7. Apakah saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan penangkap lemak
(grease trap)?
8. Apakah tenaga pengolah makanan mempunyai sertifikat kursus hygiene sanitasi
makanan?
9. Apakah pemeriksaan kesehatan tenaga pengolah dilakukan minimal 6 bulan sekali?
10. Apakah tenaga pengolah mencuci tangan sebelum dan sesudah menangani
makanan?
11. Apakah karyawan memiliki buku pemeriksaan kesehatan yang berlaku?
12. Apakah di dapur rutin dibersihkan sebelum dan sesudah memasak ?
13. Apakah sampah dapur dibuang ke TPS/TPA setiap hari ?
14. Apakah ada pelatihan khusus tentang hygiene sanitasi makanan ?

 PENGENDALIAN VEKTOR DAN TIKUS

1. Apakah ada program pengendalian vektor dan binatang pengganggu ?
2. Apakah ada petugas khusus yang melakukan pengendalian vektor dan binatang
pengganggu ?
3. Apakah pernah ada keluhan tentang tikus atau hewan pengganggu lainnya ?
4. Apakah pernah dilakukan pemberantasan tikus dan hewan pengganggu lainnya?
5. Apakah pernah dilakukan evaluasi program pengendalian vektor dan binatang
pengganggu ?
6. Apakah ada pembinaan dan pengawasan pada unit pelaksana pengendalian vektor ?
7. Apakah dilakukan 3M secara rutin ?