RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Dx DATA
Dx. 1 DATA SUBJEKTIF
Klien / keluarga mengatakan :
 Tidak sadar
 Disoreantasi
 Ekstermitas terasa kebas/ kesemutan
 Penurunan rentang gerak
DATA OBJEKTIF
 Nadi tidak teraba
 Luka sukar sembuh
 Kapiler refil > 3 dtk
 Gelisah
 Edema
Dx.2 DATA SUBJEKTIF
Klien / keluarga mengatakan :
 Bingung / disorientasi
 Berkeringat terutama malam hari
 Pusing rasa berdenyut
 Pingsan karena kerja
DATA OBJEKTIF
 Dispnea
 Kelemahan/kalelahan
 Menurunnya nadi perifer
 Kulit dingin/pucat
 Penurunan haluaran urin
Dx.3 DATA SUBJEKTIF
Klien / keluarga mengatakan :
 Sulit bernapas
 Sesak napas saat beraktivitas/istirahat
 Sakit tenggorokan / benjolan
DATA OBJEKTIF
 Bunyi napas mengi/ronki/mendengkur
 Napas pendek dan cepat
 Penggunaan oksigen
 Menggunaan otot bantu pernapasan
Dx.4 DATA SUBJEKTIF
Klien / keluarga mengatakan :
 Sesak napas
 Lemah / lelah
 Bingung dan gelisah
 Napas berbunyi ada dahak
DATA OBJEKTIF
RM 02 B
DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI
HASIL
Gangguan perfusi jaringan b/d ...  Kaji penyebab terjadinya penurunan kesadaran atau peningkatan TIK
 Penurunan aliran darah vena/arteri  Catat status neurologis (GCS)
Episode pingsan  Edema jaringan  Pantau TTV
 Edema serebral / hemoragi serebral  Pertahankan pasien dalam posisi tirah baring, ciptakan lingkunngan yang nyaman, batasi pengunjung.
 Vasospasme serebral  Tinggikan kepala 30°
 Pembentukan hematom  Lakukan palpasi pada tempat operasi untuk mengetahui adanya pembengkakan. Inspeksi balutan
untuk melihat pengeluaran drainase.
Tujuan : Perfusi jaringan adekuat  Lakukan pengukuran terhadap drainase pada setiap pertukaran dinas.
Akral teraba dingin  Tinggikan ekstermitas yang sakit dengan tepat
Kulit/mukosa pucat Kreiteria hasil  Lakukan rentang gerak aktif maupun pasif pada daerah yang tidak sakit
TD menurun  Tingkat kesadaran normal  Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernapasan yang memaksa
Penurunan kesadaran  Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK  Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai indikasi
 TTV stabil  Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
 Pengisian kapiler baik  Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter
 Mukosa warna merah muda
Penurunan curah jantung b/d.....  Pantau tanda vital
 Gangguan pada frekuensi / irama jantung  Catat bunyi jantung
Gemetaran  Aliran keluar ventrikel kiri terhambat  Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
 Peningkatan tekanan atrium dan kongerti vena  Pantau haluaran urin, catat penurunan haluaran
 Gangguan kontraktilitas miokard  Evaluasi adanya udema
 Penggunaan obat  Evaluasi status mental, catat terjadinya bingung, disorientasi
 Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut
Tujuan: curah jantung adekuat  Anjurkan keluarga membantu klien memenuhi kebutuhannya
Bunyi jantung murmur  Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut
Gelisah/ketakutan Kriteria hasil :  Kolaborasi dalam berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan
Perubahan EKG  Tanda-tanda vital dalam batas  Kolaborasi dalam beriakan obat sesuai advis dokter
 Bebas gejala gagal jantung
 Haluaran urine adekuat
 Penurunan episode dispnea, angina
Inefektif bersihan jalan napas b/d....  Kaji kepatenan jalan napas
 Bronkospasme  Auskultasi bunyi napas dan frekuensi napas, catat adanya bunyi napas.
Batuk berdahak  Peningkatan produksi sekret  Beri posisi yang nyaman, seperti peninggian kepala tempat tidur
 Penurunan energi/kelemahan  Bantu/ ajarkan batuk efektif
Hemoptisis  Pengangkatan glotis  Hisap lendir sesuai kebutuhan
 Pembentukan edema  Anjurkan banyak minum minimal 3000 cc/ hari sesuai toleransi jantung
 Kolaborasi dalam memberi oksigen sesuai indikasi
Tujuan: Jalan napas efektif  Kolaborasi dalam memberikan fisioterapi dada sesuai indikasi
Sianosis  Kolaborasi dalam memberikan obat sesuai advis dokter
Gelisah Kriteria hasil:
 Jalan napas paten
 Bunyi napas bersih
 Batuk efektif
Gangguan pertukaran gas b/d ....  Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan, catat penggunaan otot aksesori.
 Gangguan suplai O2  Awasi tanda vital dan irama jantung
 Kerusakan alveoli  Awasi tingkat kesadaran/ status mental, selidiki adanya perubahan
 Perubahan aliran darah  Observasi warna kulit, membran mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifer
 Pengangkatan jaringan paru  Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas
 Pertahankan istirahat tidur
Tujuan : pertukaran gas adekuat  Kolaborasi dalam pemeriksaan GDA
Kriteria hasil :  Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai indikasi
  Sianosis  Menunjukan perbaikan ventilasi
 Hipoksia  Oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang
 Muka tampak pucat normal
 Ketidak mampuan membuang sekret  Bebas gejala distres pernapasan
 Nilai GDA tak normal  Berpartisipasi dlam program pengobatan sesuai tingkat
 Perubahan tanda vital kemampuan
Dx. 5 DATA SUBJEKTIF Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (resiko) b/d .........  Kaji kemampuan untuk mengunyah, merasakan dan menelan
Klien / keluarga mangatakan :  Pembatasan cairan dan makanan  Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini, catat derajat kesulitan makan
 Enggan untuk makan  Perubahan proses absorpsi nutrisi  Auskultasi bising usus
 Perubahan indra pengecapan  Ketidakmampuan mencerna / mengunyah  Timbang berat badan sesuai kebutuhan
 Diare  Mual / muntah  Rencanakan diet dengan pasien/ orang terdekat, berikan makanan kesukaan pasien bila
 Mual / muntah  Peningkatan laju metabolisme memungkinkan.
 Kejang perut  Anoreksia  Batasi makanan yang dapat menyebabkan mual/muntah, diatensi abdomen, laporkan peningkatann
 Kurang tertarik terhadap makanan nyeri/kram
Kriteria hasil :  Anjurkan makan diet dalam keadaan hangat, sedikit tapi sering.
DATA OBJEKTIF  Berat badan stabil  Catat pemasukan kalori
 Berat badan menurun  Bebas dari tanda malnutrisi  Berikan perawatan oral teratur
 Penurunan lemak subkutan/massa otot  Mengidentifikasi perilaku yang perlu untuk  Kolaborasi / konsulkan ke ahli gizi
 Klien tampak kurus mempertahankan berat badan tepat  Kolaborasi dalam pemasangan NGT
 Napsu makan menurun  Kolaborasi dalam pemberian cairan Intra vena
 Turgor kulit buruk  Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter
 Kulit kering
 Bising usus hiperaktif / diare
Dx. 6 DATA SUBJEKTIF Kekurangan volume cairan (resiko) b/d ......  Pantau tanda-tanda vital
Klien/ keluarga mengatakan:  Kehilangan yang berlebihan : muntah, berkeringat  Kaji tanda klinis dehidrasi
 Peningkatan haluaran urin  Status hipermetabolisme, demam  Observasi perdarahan sekunder
 Lemah, haus  Pembatasan masukan : mual, anoreksia  Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urin
 Urin pekat/ menurun  Diuresis osmotik  Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi
 Penurunan berat badan tiba-tiba  Perdarahan jantung
 Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman, selimuti pasien dengan selimut tipis
DATA OBJEKTIF Tujuan : volume cairan adekuat  Pertahankan tirah baring, mencegah muntah
 Kulit/membran mukosa kering  Kolaborasi dalam memberikan cairan / elektrolit / darah melalui IV sesuai indikasi
 Turgor kulit buruk Kriteria hasil :  Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium
 Hipotensi  Membran mukosa lembab  Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter
 Takikardi  Turgor kulit baik
 Pelambatan pengisian kapiler  Tanda-tanda vital stabil
 Pucat, berkeringat  Pengisian kapiler baik
 Haluaran urin adekuat
SAMBUNGAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RM 02 B

Dx. 7 DATA SUBJEKTIF Infeksi (resiko) b/d ........  Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu
 Klien / keluarga mangatakan:  Tidak adekuatnya imunitas  Lakukan cuci tangan yang baik sebelum dan sesudah tindakan
 Luka lama sembuh Nyeri  Perubahan pada sirkulasi  Observasi keadaan luka
 Mengigil Demam  Kadar glukosa tinggi  Pertahankan perawatan luka aseptik. Pertahankan balutan kering.
 Proses penyakit kronis  Beri kebutuhan masukan nutrisi adekuat
DATA OBJEKTIF  Malnutrisi  Berikan perawatan kulit, perineal dan oral dengan cermat
 Kemerahan  Prosedur invasif  Dorong ambulasi yang sering
 Sehu tubuh meningkat  Amati eritema / cairan luka
 Luka tampak basah dan ada purulen  Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter
Tujuan : infeksi tidak terjadi
 Pemulihan luka lambat
 Urin warna keruh atau berkabut Kriteria hasil :
 Leukosit meningkat  Pemulihan luka tepat waktu
 Glukosa darah meningkat  Bebas dari drainase purulen
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Kadar glukosa dealam batas normal
 Menunjukana perubahan pola hidup untuk meningkatkan
 lingkungan yang nyaman

Dx. 8 DATA SUBJEKTIF Kerusakan mobilitas fisik b/d ........  Kaji secara teratur fungsi motorik
Klien / keluarga mengatakan :  Kerusakan neuromuskuler  Kaji adanya udema pada kaki/ tangan. Tinggikan ekstremitas beberapa saat.
 Ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan  Imobilisasi oleh traksi Spasme otot  Bantu / lakukan latihan rom pada semua ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan perlahan dan lembut.
 Keluhan nyeri pada gerakan  Nyeri dan ketidaknyamanan  Pertahankan istirahat tirah baring /duduk jika diperlukan
 Menolak untuk bergerak  Kehilangan tungkai  Ubah posisi setiap 2 jam
 Inspeksi kulit setiap hari. Observasi adanya daerah yang tertekan dan lakukan perawatan kulit dengan
DATA OBJEKTIF Tujuan : mobilitas fisik meningkat benar.
 Paralisis  Beri lingkungan yang aman
 Atropi otot Kriteria hasil :  Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sesuai kebutuhan.
 Klien tampak dibantu keluarga dalam beraktivitas  Meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit  Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter
 Penurunan kekuatan otot  Mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan
 Kerusakan koordinator melakukan kembali aktivitas
 Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang sakit

Dx.9 DATA SUBJEKTIF Intoleransi aktivitas b/d....  Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
Klien / keluarga mengatakan :  Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan  Kaji kelemanahan otot dan penyebab kelemahan
 Letih dan lelah  Kelemahan umum  Awasi TD, nadi, pernapasan selama dan sesudah aktivitas
 Menolak untuk bergerak  Tirah baring lama / imobilisasi  Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan
 Nyeri dada ketika kerja  Inflamasi dan degenerasi sel-sel otot miokard  Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing
 Pembatasan pengisian jantung/ kontraksi ventrikel  Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi
DATA OBJEKTIF  Gunakan teknik penghematan energi, misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk malakukan tugas-
 Kelemahan Tujuan : toleransi aktivitas meningkat tugas
 Lebih banyak memerlukan istirahat/ tidur  Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas pendek, kelemahan
 Palpitasi, takikardi Kriteria hasil : atau pusing terjadi.
 Sesak napas dengan kerja ringan  Peningkatan aktivitas sehari-hari  Beri dorongan untuk melakukan aktivitas/ perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi.
 Penurunan kekuatan otot  Tanda vital dalam batas normal selama aktivitas
 Perubahan EKG  Penurunan tanda fisiologis intoleransi

Dx .10 DATA SUBJEKTIF Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d .....  Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan dan skala.
Klien / keluarga mengatakan:  Insisi bedah  Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri
 Ketidaknyamanan pada area bedah  Pembengkakan jaringan  Pertahankan tirah baring selama fase akut
 Kekakuan leher  Adanya selang Nasogastrik  Tinggikan bagian yang sakit dengan meninggikan kaki tempat tidur atau menggunakan bantal secara
 Perubahan pada pola tidur  Spasme otot periodik
 Sakit kepala / berdenyut  Cedera fisik/jaringan  Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengatasi nyeri (seperti :kompres dingin pada dahi, teknik
 Pusing  Luka pada mukosa gaster napas dalam, relaksasi, buli-buli hangat dll)
 Peningkatan tekanan vaskuler serebral  Hilangkan /minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat ,meningkatkan sakit kepala misalnya
DATA SUBJEKTIF mengejan saat BAB, batuk panjang, dan membungkuk
 Klien tampak hati-hati Tujuan : nyeri berkurang/ terkontrol  Berikan tindakan nyaman pijatan pungggung atau rubah posisi
 Gelisah  Beri lingkungan yang nyaman, batasi pengunjung
 Wajah tampak meringis Kriteria hasil :  Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur bila terjadi perdarahan hidung atau
 Perubahan tanda vital  Menunjukkan rileks kompres hidung untuk menghentikan perdarahan.
 Fokus diri menyempit  Mengungkapkan metode yang menghilangkan nyeri  Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai advis dokter
 Menggaruk kepala  Klien dapat istirahat/ tidur dengan tepat
 Menghindari sinar terang dan keributan
 Mengerutkan kening
Dx.11 DATA SUBJEKTIF Hipertermi b/d ......  Pantau aktivitas kejang
Klien/ keluarga mengatakan:  Dehidrasi  Pantau hidrasi (turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
 Badan terasa panas  Penyakit atau truma  Pantau suhu minimal setiap dua jam, sesuai dengan kebutuhan
 Mual  Menurun kemampun untuk berkeringat  Pantau TD, Nadi dan pernapasan
 Pusing  Kecepatan metabolisme meningkat  Ajarkan pasien/ keluarga dalam mengukur suhu unuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermi
 Kejang  Terpajan pada lingkungan yang panas  Lepaskan pakaian yang berlabihan dan tutupi pasien dengan hanya selembar pakaian
 Gunakan kompres hangat pada aksila, kening, leher dan lipat paha
 DATA OBJEKTIF Tujuan : keseimbangan diantara produksi panas  Anjurkan asupan cairan oral
 Kulit memerah  Gunakan kipas yang berputar diruangan pasien
 Takikardi Kriteria hasil :  Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik
 Suhu tubuh meningkat  Suhu tubuh dalam batas normal
 Frekuensi napas menigkat  Naadi dan pernapasan normal
 Kulit hangat bila disentuh  Perubahan warna kulit tidak ada
 Keletihan tidak tampak

Dx.12 DATA SUBJEKTIF
Klien/ keluarga mengatakan :
 Tidak mengerti tentang penyakit dan pengobatan
 Tidak mengatahui diet dan program aktivitas
 Tidak mengetahui perawatan di rumah
DATA OBJEKTIF
 Meminta informasi
 Pernyataan masalah
 Pernyataan salah konsepsi
 Ketidakakuratan mengikuti instruksi
Kurang pengetahuan b/d .....
 Kurang pemajanan informasi
 Kurang mengingat/ keterbatasan kognitif
 Kesalahan interprestasi informasi
Tujuan : pengetahuan meningkat
Kriteria hasil :
 Berpartisipasi dalam proses belajar
 Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan
pengobatan, potensial komplikasi
 Melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar
 Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari pasien dan keluarga
 Identifikasi sumber-sumber yang berada di masyarakat
 Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan penyakit
 Berikan penguatan terhadap pengobatan yang diberikan sekarang
 Diskusikan dengan pasien dan orang terdekat perkembangan dari gejala
 Anjurkan dalam tindakan pencegahan, bila diperlukan
 Berikan informasi verbal dan tertulis tentang obat, tujuan, efek samping, dosis dan jadwal pemberian
 Bantu membuat rencana memenuhi kebutuhan individu setelah pulang.