PORTOFOLIO KASUS

Topik: TB paru
Tanggal : 5 Maret 2018
Presenter: dr. Hanestya Oky Hermawan Pendamping: dr. Nuri Susanti, Sp.PD
dr. Hervi Laksari F.
Pembimbing: dr. Wiwik Kurnia, Sp.P
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Laki-laki, 42 tahun
□ Tujuan: Menentukan diagnosis dan tatalaksana yang tepat
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □Presentasi □ E-mail □ Pos
dan diskusi
Data pasien: Nama: No registrasi:
Tn. M 00030164
Nama klinik: RS Grha Husada Gresik, Telp: - Terdaftar sejak:
Rawat Inap lantai 3 05/03/2018
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Anamnesis :
Pasien mengeluh batuk hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu. Dahak (+)
warna kuning dan sulit dikeluarkan. Riwayat batuk darah (-). Pasien juga mengeluh
sesak dalam 2 minggu terakhir, memberat sejak 2 hari SMRS, sesak tidak
berhubungan dengan aktivitas, sesak tidak membaik dengan istirahat. Pasien tidur
dengan satu bantal. Pasien tidak pernah terbangun dari tidur karena sesak. Pasien
mengeluhkan demam sumer-sumer sejak 1 minggu SMRS. Keringat malam (+).
Terdapat penurunan nafsu makan sejak 2 minggu yang lalu dan penurunan berat
badan 5 kg sejak 2 minggu ini.
2. Riwayat pengobatan : Ambroxol, paracetamol
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit : DM (-), HT (-), penyakit lain disangkal
4. Riwayat keluarga : DM (-), HT (-), batuk lama pengobatan 6 bulan (-)
5. Riwayat sosial: Pasien karyawan swasta, sudah menikah, jarang berolahraga,
merokok (+) sejak usia 20 tahun 5 batang per hari, minuman beralkohol (-).
6. Lain‐lain : -

1
Daftar Pustaka:
1. Frans Liwang. Sirosis Hati. In : Cindya Klarisa, Irsan Hasan, et al. Kapita
Selekta Kedokteran. Jakarta. 2014. Page 693-697.
2. Siti Nurdjanah. Sirosis Hepatis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alvi I,
Simadibrata MK, Setiati S (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 5th ed.
Jakarta; Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.
2009. Page 668-673.
3. Setiawan, Poernomo Budi. Sirosis hati. In: Askandar Tjokroprawiro, Poernomo
Boedi Setiawan, et al. Buku Ajar Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga. 2007. Page 129-136
Hasil Pembelajaran :
1. Definisi SH
2. Gejala klinis SH
3. Pemeriksaan laboratorium serial untuk memantau gejala
4. Tata laksanan terbaru
5. Komplikasi SH dan cara penanganannya

Subyektif

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan kaki bengkak sejak 10 hari sebelum
masuk rumah sakit. Kaki bengkak di kedua sisi, awalnya bengkak tidak terlalu besar,
3-4 hari terakhir makin membesar. Nyeri kaki (-). Kantung buah zakar juga bengkak
sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri (-). Perut pasien sering terasa sebah
sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien merasa lemah sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak didapatkan
demam, sesak, rambut ketiak rontok, mual, muntah darah, maupun berak hitam seperti
petis. Buang air besar dan buang air kecil normal.

1. Obyektif :
Hasil pemeriksaan fisik :
• KU lemah, GCS: 4-5-6, T: 120/80, N: 80x/M , RR: 20x/m, t: 37`C
• Tinggi badan : 172 cm. Berat badan : 103 kg
• K/L : A+/I+/C-/D-

• Thoraks :simetris, retraksi (-), spider navi (-),

ginekomasti (-)
C: S1S2 tunggal, murmur-
P: ves/ves, wh-/-, rh-/-
• Abdomen : distended, H/L tidak teraba ,
shifting dullness (+), BU (+) N
caput medusa (-)

2
 • Extremitas : akral hkm, crt < 2”, rambut ketiak rontok (-),
eritema palmaris (-)
edema kedua tungkai
• Genital : edema skrotum

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa Jaundice,
Asites, Edema tungkai, dan adanya Riwayat Hepatitis B kronik. Pemeriksaan
penunjang juga mendukung dengan adanya peningkatan kadar Bilirubin,
penurunan kadar Albumin, dan HBsAg seropositif.

2. Assesment (penalaran klinis) :

Sirosis hati merupakan kondisi histopatologis yang bersifat asimtomatis pada
stadium awal. Sirosis kompensata kebanyakan bersifat asimtomatis dan hanya
dapat didiagnosis melalui pemeriksaan fungsi hati. Disebut sirosis dekompensata
apabila ditemukan paling tidak satu dari manifestasi berikut, ikterus, asites dan
edema perifer, hematemesis melena, jaundice, atau ensefalopati.
Gambaran klinis yang timbul menunjukkan pasien berada pada fase
dekompensata.
Edukasi pada keluarga pasien penting diberikan, berupa penjelasan kondisi
pasien saat ini, serta kemungkinan perburukan kondisi, dan komplikasi yang
mungkin terjadi. Motivasi supaya keluarga mendukung secara material dan
nonmaterial untuk kebaikan pasien.

3. Plan :
Diagnosis: USG Abdomen, Biopsi Hati

Pengobatan: Kestabilan pasien sangat diutamakan, berupa perbaikan kondisi

umum. Terapi umum diberikan berupa diet rendah garam serta dimonitor balance
cairan. Terapi khusus diberikan obat Inj. Lasix 1 x 1, Letonal 1 x 100 mg, Curcuma
3 x 1, Maltofer 1 x 1, 3TC 1 x 1, Albumin 25 % 1 fl

Pendidikan: pasien dan keluarga dijelaskan tentang Sirosis Hepar beserta

penyebabnya dan prognosis pasien.

Konsultasi: dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi kepada dokter spesialis

penyakit dalam.