INSTALASI GAWAT DARURAT

No.RM TRIASE
SKOR ESI/KATEGORI/WARNA
LABEL PASIEN 1 Resusitasi Biru
Nama/Jenis Kel. : _____________________________________L/P 2 Emergensi Merah
Tgl. Lahir/umur : ________________________________(______)
: _______________________________________ 3 Urgen
Kuning
Alamat
No.Telp/HP yang bisa dikontak : ___________________________ 4 Semi urgen Hijau
5 Tidak urgen Putih
DIISI OLEH PETUGAS REKAM MEDIS
Tanggal & Jam (waktu datang) : _____________________________ Jam Pelayanan : ______________
Status Pasien : □ Kawin □ Belum kawin / □ Umum □ BPJS Suku Bangsa : ___________
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katholik □ Hindu □ Budha □ Lain-lain : ________
Pekerjaan : □ PNS □ Swasta □ Lain-lain : _________ Pendidikan : _____________
Cara Masuk : □ Datang Sendiri □ Dirujuk □ Lain-lain : _________
Tanggal & Jam Menghubungi RS Widodo (jika dirujuk) dari instansi lain :
Nama/Alamat Pengirim : Alasan datang ke IGD : □ KLL □ Kecelakaan Kerja
□ Kecelakaan lain □ Lain-lain _______________
DIISI OLEH PERAWAT
Dibawa ke RS Widodo oleh : □ Keluarga □ Datang Sendiri □ Polisi □ Lain-lain :
_____________
Tanggal Kejadian : Tempat Terjadinya :
Anamnesis : □ Autoanamnesis □ Aloanamnesis : ____________________
ALERGI OBAT
Keluhan Utama :
RPS : 1. ……………...
2. ……………...
3. ……………...
4. ……………...
RPD :
Riwayat Pengobatan Sebelum Masuk RS/Rekonsiliasi Obat :
CARA TANGGAL & JAM
No. NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI
PEMBERIAN TERAKHIR DIBERIKAN

Keadaan Umum : □ Baik □ Buruk □ Sedang □ Koma □ Perdarahan □ Meninggal

Tanda Vital :
Tekanan darah : _____ mmHg Nadi : ___ x/mnt Pernapasan : ___ x/mnt Suhu : ___ ºC
Nyeri : □ tidak □ ya , _________________________ Lokasi : ____________________________
 INTENSITAS NYERI WONG BAKER FACES PAIN UNTUK ANAK ≥ 6 TAHUN ATAU
DEWASA

0□ 2□ 4□ 6□ 8□ 10□
Tidak sakit Sedikit Sakit Agak Mengganggu Mengganggu Aktivitas Sangat Mengganggu Tak Tertahankan
 INTENSITAS NYERI SKALA FLACC UNTUK ANAK < 6 TAHUN
Pengkajian 0 1 2 NILAI
Tersenyum/ tidak Terkadang meringis/ Sering menggetarkan dagu
Wajah
ada ekspresi khusus Menarik diri dan mengatupkan rahang
Gerakan normal/ Kaki dibuat menendang/
Kaki Tidak tenang/ tegang
relaksasi menarik diri
Tidur, posisi
Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung/
Aktifitas normal, mudah
berguling, kaku kaku/ menghentak
bergerak
Tidak nangis Mengerang, Menangis terus menerus,
Menangis
(bangun/ tidur) merengek-rengek terhisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan
 tenang digendong, atau
diajak bicara
TOTAL SKOR
Skala : 0 = Nyaman ; 1-3 = Kurang Nyaman ; 4-8 = Nyeri Sedang ; 7-10 = Nyeri Berat
Keadaan Gizi : □ Baik □ Sedang □ Buruk BB : ___Kg TB : ___ cm BMI :
Risiko Jatuh : □ Rendah □ Sedang □ Tinggi

DIISI OLEH DOKTER

Pemeriksaan Fisik : Pupil kiri:.......mm/ kanan:....... mm Reflek cahaya kiri:......./ kanan:......
Tingkat Kesadaran : □ Alert □ Verbal □ Painfull □ Unresponsive
GCS : E _____ V _____ M _____ Total GCS : __________
SpO2 :...........%

- Status Lokalis :

- Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium : GDA:...... mg% ; Hb:.......g/dl
b. Radiologi :
c. Lain-lain :
- Diagnosa Kerja :
- Diagnosa Banding :
- TINDAKAN : - Resusitasi : □ ya □ tidak
- Tindakan yang diberikan/ jam :
- Sudahkah memberikan dan membuat informed consent : □ ya □ tidak
- PENGOBATAN :

- TINDAK LANJUT/STATUS KELUAR IGD :

□ Dipulangkan jam : .................Untuk kontrol pada tanggal................. Di poli.........................
□ Dirawat Inap : Di UPF...................... Ruang...................... Kelas..................... jam.................
Petugas transporter : ..................................
□ Instruksi dr.Spesialis : ...................................................................................................
....................................................................................................
□ Meninggal jam : ................
□ Menolak dirawat/APS dengan alasan : ...................................................................................
□ Dirujuk ke : ........................................................................ Jam ...................
- Petugas perawat/dr...................... ........................ Sopir ambulan : .........................
- Alasan : ...................................................................................................................
- Petugas sudah konfirmasi ke RS yang dirujuk : □ ya □ tidak
 - Nama petugas/dr jaga IGD yang akan menerima : .................................................
- Insiden Keselamatan Pasien di IGD/ Laporan KLB :
□ Pasien jatuh □ KTD □ KNC □ Sentinel □ Lain-lain : ............................................
DOKTER JAGA IGD-INTERNSHIP DOKTER SPESIALIS/DPJP UTAMA