Seputar Fistula Ani

Oleh: Dr. Emerson Budiarman Masli, Sp.B.

Fistula adalah hubungan abnormal antara dua tempat yang berepitel. Fistula ani adalah
fistula yang menghubungkan antara kanalis anal ke kulit di sekitar anus (ataupun ke organ
lain seperti ke vagina. Pada permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih lubang fistula, dan
dari lubang fistula tersebut dapat keluar nanah ataupun kotoran saat buang air besar.

Terdapat berbagai jenis fistula, mulai dari yang simple hingga fistula kompleks yang
bercabang cabang dan melibatkan otot sphincter ani (otot yang mengatur proses defekasi)

Fistula ani sering terjadi pada laki laki berumur 20 – 40 tahun, berkisar 1-3 kasus tiap
10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses
menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.

Mayoritas penyakit supurativ anorektal terjadi karena infeksi dari kelenjar anus
(cyptoglandular). Kelenjar ini terdapat di dalam ruang intersphinteric. Diawali kelenjar anus
terinfeksi, sebuah abses kecil terbentuk di daerah intersfincter. Abses ini kemudian
membengkak dan fibrosis, termasuk di bagian luar kelenjar anus di garis kripte.
Ketidakmampuan abses untuk keluar dari kelenjar tersebut akan mengakibatkan proses pe-
radangan yang meluas sampai perineum, anus atau seluruhnya, yang akhirnya membentuk
abses perianal dan kemudian menjadi fistula.

Fistula ani juga dapat terjadi pada pasien dengan kondisi inflamasi berkepanjangan pada
usus, seperti pada Irritable Bowel Syndrome (IBS), diverticulitis, colitis ulseratif, dan
penyakit crohn, kanker rectum, tuberculosis usus, HIV-AIDS, dan infeksi lain pada daerah
ano-rektal.

Sebagian besar fistula ani memerlukan operasi karena fistula ani jarang sembuh spontan.
Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu
dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan).

Diagnosis

Pasien biasanya mengeluhkan beberapa gejala yaitu :

· Nyeri, yang bertambah pada saat bergerak, defekasi, dan batuk.

· Keluar darah atau nanah dari lubang fistula.

· Iritasi atau ulkus di kulit di sekitar lubang fistula.

· Gatal sekitar anus dan lubang fistula.

· Benjolan (Massa fluktuan) bila masih berbentuk abses.

 · Demam, dan tanda tanda umum infeksi.

Pada pemeriksaan fisik pada daerah anus, dapat ditemukan satu atau lebih external
opening atau teraba fistula di bawah permukaan. Pada colok dubur terkadang dapat diraba
indurasi fistula dan internal opening.

Pemeriksaan Penunjang

 Fistulografi: Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior,

lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.

 Ultrasound endoanal / endorektal: Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam

kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter dari lesi
transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari
beberapa ekstensi suprasfingter.

 MRI: MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki
rekurensi.

 CT- Scan: CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn atau
irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada
umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.

 Barium Enema: untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi usus.

 Anal Manometri: evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien
tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula
kompleks berulang yang mengenai sphincter ani.

Klasifikasi

Selain fistula simple, Parks membagi fistula ani menjadi 4 type:

1. Intersphinteric fistula

Berawal dalam ruang di antara muskulus sfingter eksterna dan interna dan bermuara
berdekatan dengan lubang anus.

2. Transphinteric fistula

Berawal dalam ruang di antara muskulus sfingter eksterna dan interna, kemudian
melewati muskulus sfingter eksterna dan bermuara sepanjang satu atau dua inchi di
luar lubang anus, membentuk huruf ‘U’ dalam tubuh, dengan lubang eksternal
berada di kedua belah lubang anus (fistula horseshoe)
 3. Suprasphinteric fistula

Berawal dari ruangan diantara m. sfingter eksterna, dan interna dan membelah ke
atas muskulus pubrektalis lalu turun di antara puborektal dan m.levator ani lalu
muncul satu atau dua inchi di luar anus.

4. Ekstrasphinteric fistula

Berawal dari rektum atau colon sigmoid dan memanjang ke bawah, melewati
muskulus levator ani dan berakhir di sekitar anus. Fistula ini biasa disebabkan oleh
abses appendiceal, abses diverticular, atau Crohn’s Disease.

Diagnosis Banding

• Hidranitis supurativa: Merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang membentuk

fistula multiple subkutan. Predileksi di perineum, perianal, ketiak dan tidak meluas ke
struktur yang lebih dalam.

• Sinus pilonidalis: Terdapat di lipatan sakrokoksigeal, berasal dari rambut dorsal tulang
koksigeus/ ujung os sacrum. Gesekan rambut, peradangan dan infeksi akut sampai
abses dan terbentuk fistel setelah abses pecah.

• Fistel proktitis: Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus Crohn, tbc, amubiasis, infeksi
jamur, dan divertikulitis. Kadang disebabkan benda asing atau trauma.

Penatalaksanaan

Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis

antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.

Terapi pembedahan:

 Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan
terbuka, sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan
fistulotomi.

 Fistulektomi:Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan

fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.

 Seton: benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton,
cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot
sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya
terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah
beberapa bulan.
  Advancement Flap: Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya
tidak terlalu besar.

 Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran
fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin
glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun
keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

Pasca Operasi

Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi.
Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari.

Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk
beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca operasi meliputi
sitz bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan penggantian balutan
secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika, analgetik
dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali
bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang.
Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk
diam berlama-lama.

prognosis
Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka, atau
kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi menempel permukaan. Setelah fistulotomy standar, tingkat
kekambuhan dilaporkan adalah 0-18% dan tingkat dari setiap inkontinensia tinja adalah 3-7%. Setelah
menggunakan Seton, melaporkan tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan tingkat dari setiap inkontinensia feses
adalah 0-17%. Setelah flap mukosa kemajuan, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1-17% dan tingkat dari
setiap inkontinensia feses adalah 6-8%.

Hukum Goodsall
Fistula ani terdiri lubang interna dan eksterna. Dengan melihat adanya lubang externa dapat
diperkirakan letak lubang internanya dan salurannya dengan Goodsall’s rule. Secara
umum, jika lubang eksterna berada di sebelah anterior dari anal tranversal line maka
salurannya berjalan radier membentuk garis lurus. Sebaliknya bila lubang eksterna berada di
sebelah posterior dari anal transversal line maka saluran akan melengkung menuju posterior
midline
 f

1.Fistula transsphincteric

2. Fistula extrasphincteri
3.