FISTULA ANI

Types of anal fistulae

Complete internal Blind internal (sinus)
External (Intrasphincter and transsphincteric) Branching (Complex)

Horseshoe

Hukum Goodsall - Salmon

Muara eksterna di anterior garis imajiner fistel berjalan lurus Muara eksterna di posterior garis imajiner fistel melengkung menuju garis tengah posterior kanalis analis

Muara eksterna di anterior garis majiner dan lebih dari 3 cm dari anus fistel akan melengkung ke posterior

Garis imajiner

DEFINISI

Fistula adalah hubungan abnormal antara dua tempat yang berepitel.

Fistula ani adalah fistula yang menghubungkan antara kanalis anal ke kulit di sekitar anus (ataupun ke organ lain seperti ke vagina).

Pada permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih lubang fistula, dan dari lubang fistula tersebut dapat keluar nanah ataupun kotoran saat buang air besar.
Terdapat berbagai jenis fistula, mulai dari yang simple hingga fistula kompleks yang bercabang cabang dan melibatkan otot sphincter ani (otot yang mengatur proses defekasi).

ETIOLOGI
Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Mayoritas penyakit supurativ anorektal terjadi karena infeksi dari kelenjar anus (cyptoglandular).

EPIDEMIOLOGI
1. Fistula ani sering terjadi pada laki laki berumur 20 40 tahun, berkisar 1-3 kasus tiap 10.000 orang. 2. Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula. 3. Fistula ani juga dapat terjadi pada kondisi inflamasi berkepanjangan pada usus, seperti pada Irritable Bowel Syndrome (IBS), diverticulitis, colitis ulseratif, dan penyakit crohn, kanker rectum, tuberculosis usus, HIV-AIDS, dan infeksi lain pada daerah ano-rektal.] 4. Sebagian besar fistula ani memerlukan operasi karena fistula ani jarang sembuh spontan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan).

KLASIFIKASI

Selain fistula simple, Parks membagi fistula ani menjadi 4 type: 1. Intersphinteric fistula Berawal dalam ruang di antara muskulus sfingter eksterna dan interna bermuara berdekatan dengan lubang anus. 2. Transphinteric fistula Berawal dalam ruang di antara muskulus sfingter eksterna dan interna melewati muskulus sfingter eksterna bermuara sepanjang satu atau dua inchi di luar lubang anus membentuk huruf U dalam tubuh, dengan lubang eksternal berada di kedua belah lubang anus (fistula horseshoe)

KLASIFIKASI
3. Suprasphinteric fistula Berawal dari ruangan diantara m. sfingter eksterna, dan interna membelah ke atas muskulus pubrektalis turun di antara puborektal dan m.levator ani muncul satu atau dua inchi di luar anus. 4. Ekstrasphinteric fistula Berawal dari rektum atau colon sigmoid dan memanjang ke bawah melewati muskulus levator ani dan berakhir di sekitar anus. Fistula ini biasa disebabkan oleh abses appendiceal, abses diverticular, atau Crohns Disease.

PATOGENESIS
Penyakit supurativ anorektal terjadi karena infeksi dari kelenjar anus (cyptoglandular). Kelenjar ini terdapat di dalam ruang intersphinteric Diawali kelenjar anus terinfeksi Sebuah abses kecil terbentuk di daerah intersfincter Abses ini kemudian membengkak dan fibrosis, termasuk di bagian luar kelenjar anus di garis kripte Ketidakmampuan abses untuk keluar dari kelenjar tersebut Proses peradangan yangmeluas sampai perineum, anus atau seluruhnya Membentuk abses perianal fistula. Jadi jika digambarkan maka akan terbentuk terowongan yang menghubungkan antara infeksi di dalam lapisan kulit dengan permukaan kulit.

GEJALA KLINIS
Anamnesis Nyeri, yang bertambah pada saat bergerak, defekasi, dan batuk. Keluar darah atau nanah dari lubang fistula. Iritasi atau ulkus di kulit di sekitar lubang fistula. Gatal sekitar anus dan lubang fistula. Benjolan (Massa fluktuan) bila masih berbentuk abses. Demam, dan tanda tanda umum infeksi. Riwayat abses anorectal

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi Dapat ditemukan satu atau lebih external opening atau teraba fistula di bawah permukaan Muara eksterna : papul kemerahan, pus, dapat berupa jaringan granulasi/sikatriks Ditekan : keluar sekret serosanguinolen/purulen Palpasi/colok dubur bimanual Fistel teraba seperti tali Muara interna : cekungan keras, atau tonjolan jaringan pada dinding kanalis analis

DIAGNOSIS

Anamnesis Pemeriksaan fisis Pemeriksaan penunjang - Laboratorium - Sondase, metilen blue - Fistulografi - Anoskopi / proktoskopi, rektoskopi

1 3

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Fistulografi: Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula. Ultrasound endoanal / endorektal: Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter. MRI: MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk memperbaiki rekurensi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT- Scan: CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal. Barium Enema: untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit inflamasi usus. Anal Manometri: evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan, atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter ani.

DIAGNOSIS BANDING

Hidranitis supurativa: Merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang membentuk fistula multiple subkutan. Predileksi di perineum, perianal, ketiak dan tidak meluas ke struktur yang lebih dalam. Sinus pilonidalis: Terdapat di lipatan sakrokoksigeal, berasal dari rambut dorsal tulang koksigeus/ ujung os sacrum. Gesekan rambut, peradangan dan infeksi akut sampai abses dan terbentuk fistel setelah abses pecah. Fistel proktitis: Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus Crohn, tbc, amubiasis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang disebabkan benda asing atau trauma.

PENATALAKSANAAN
Terapi Konservatif Medikamentosa Pemberian 1. Analgetik 2. Antipiretik 3. Profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.

PENATALAKSANAAN

Terapi pembedahan: Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka,sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi. Fistulektomi: Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka. Seton: benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.

PENATALAKSANAAN
Terapi pembedahan: Advancement Flap: Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak terlalu besar. Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

PASCA OPERASI
Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi. Pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari. Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca operasi meliputi sitz bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan penggantian balutan secara rutin.

PASCA OPERASI
Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika, analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama.

KOMPLIKASI

Dapat menyebabkan kekambuhan atau berulangnya fistula ani

Operasi yang tidak memadai Muara interna/primer tidak diangkat Adanya kolateral yang tidak diketahui Kesalahan diagnosis Perawatan pasca operasi tidak adekuat

Mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi untuk inkontenensia usus

PENCEGAHAN

Hindari seks anal Jangan memasukkan benda asing ke dalam anus