Dapatkah Stunting diturunkan?

Endang L. Achadi
FKM UI

Disampaikan pada Seminar Persagi DPC Tangerang Selatan, tanggal

10 September 2018
 Sistematika
• Besaran masalah Stunting:
– Posisi Indonesia secara global
– Masalah gizi di Indonesia
• Dampak terhadap Daya saing bangsa: kemampuan
kognitif dan Penyakit Tidak Menular (PTM)
• Akar permasalahan dan mekanisme terjadinya
• Penyebab Stunting
• Apakah Stunting bisa diturunkan?
• Prioritas Program
• Kesimpulan dan Rekomendasi
 Indonesia is becoming an economic
powerhouse in the region and the world.
In contrast, the silent crisis of malnutrition
in Indonesia carries on, corroding and
damaging human hardware and software
and acting as a brake on economic growth
that could be as extraordinary as China’s
(Lawrence Haddad & Endang Achadi, the Jakarta Post, 2015)
Posisi Indonesia secara global
Posisi Indonesia secara global tahun 2008
 Indonesia termasuk 37.2% Jumlah ke
didalam 17 negara, Stunting 5 tertinggi
diantara 117 negara, di dunia
yg mempunyai Jumlah ke
12.1 %
prevalensi tinggi 4 tertinggi
Wasting
Stunting, Wasting, dan di dunia
Overweight pd Balita
Sumber: GNR 2014
11.9%
Overweight

Riskesdas 2018: 30.8%

Source: GNR 2014
 Indonesia termasuk
didalam 47 negara
dari 122 negara yang
mempunyai masalah
Stunting pd balita dan
Anemia pada WUS
22. 7% WUS menderita
Anemia (Riskesdas 2013):
kelima terbanyak di
dunia

Global Nutrition Report 2014

Situasi di Indonesia
 Prevalensi Pendek menurut TB/U dan
Kabupaten/Kota, Tahun 2007

<15.0%
15.0-29.9%
30.0-39.9%
40%+
t.a.d

Presentasi Dr. Atmarita, 2010

 Prevalensi Pendek pada Bayi 0 bln sd
Dewasa berdasarkan kuintil Kekayaan
•Prevalensi Pendek pada Dewasa > 2x prevalensi Bayi
•Lebih tinggi pada kelompok miskin, tetapi pada kelompok
tidak miskin juga cukup tinggi
Kesenjangan Prevalensi Pendek pd Balita
antar Provinsi Riskesdas 2007, 2010, 2013
 Posisi Tinggi Badan Rata-rata Anak Balita Indonesia
Thn 2007 dibandingkan dg Standar WHO 2005
Anak Laki-laki Anak Perempuan

Posisi rata-rata status gizi

Balita Indonesia berada
dibawah garis hijau, dan
dekat garis merah

Sumber:Riskesdas, 2007 dan standar WHO 2005 Presentasi Dr. Atmarita, 2010
 Bukan semata-mata stunting-nya
yang menjadi masalah
Yang lebih penting adalah:
proses terjadinya stunting bersamaan dengan
proses terjadinya hambatan pertumbuhan dan
perkembangan semua orghan lainnya seperti
Otak, Jantung, Ginjal dan Pankreas

 Periode didalam kandungan dan dalam

2 tahun pertama usia anak: 1000 HPK
DAMPAK TERHADAP DAYA SAING BANGSA
 Kecerdasan
 Kesehatan: PTM
 Posisi Tingkat Kompetensi Anak
Indonesia secara global
Hasil asesmen yang dilakukan pada oleh OECD PISA (the Organisation for Economic Co-
operation and Development - Programme for International Student Assessment)

Tahun 2012 Indonesia Tahun 2015

berada di urutan ke 64 Indonesia berada di
dari 65 negara, dlm urutan ke 62 dari 70
bidang Science, membaca negara, dlm bidang
dan matematika Science
Posisi Singapura, Vietnam, Posisi Singapura,
Thailand, dan Malaysia berturut- Vietnam, dan Thailand
turut adalah pada urutan ke 2, 17, berturut-turut: pada
50, dan 52. urutan ke 1, 8, dan 54
 Nilai rata-rata tes Science anak
Indonesia thn 2012 naik dari 382
menjadi 403 thn 2015.
Tapi masih jauh lebih rendah dari
nilai rata-rata semua negara yg
ikut dalam PISA OECD: 501 thn
2012 dan 493 thn 2015

Bandingkan dg Nilai Rata2:

Singapura 551/556, Vietnam
528/525, dan Malaysia 420/443

Kompas 30 April 2018

 Data IFLS dari 13 Propinsi di Indonesia

Hampir separo (48.6%) Anak umur 7-8 tahun

mempunyai Kemampuan kognitif kurang
Bayi umur 0-6 bulan yang pendek dan tetap
pendek sampai umur 7-8 tahun berisiko 2.8 kali
mempunyai kemampuan kognitif kurang dibanding
yg tidak stunting
DR. Feri Ahmadi. Data IFLS tahun 2000 dan 2007: 13 provinsi, 492 anak
 Hubungan antara Stunting di usia dini dg Fluid
Intelligence pd usia dewasa (data IFLS dari 13 propinsi)

Anak yg stunting di
usia dini
mempunyai Fluid
Intelligence lebih
rendah

(Kemampuan berpikir
abstrak, menyelesaikan
masalah, dll, yg tidak
dipengaruhi pembelajaran,
pengalaman & pendidikan)
Fluid Intelligence: Kemampuan berpikir abstrak, reason, pola identitas, menyelesaikan masalah dan discern relationship
MASALAH PENYAKIT TIDAK
MENULAR (PTM)
10 Penyebab Kematian Tertinggi di Indonesia 2014
Kemkes dlm Kompas tgl 18 Mei 2015

1. Stroke 4 dari 5
2. Jantung dan Pembuluh Darah penyebab
3. DM dan Komplikasinya utama
4. Tuberkulosis Pernapasan
kematian
5. Hipertensi dengan komplikasinya
6. Infeksi Saluran Pernapasan Bawah adalah
7. Liver Penyakit Tidak
8. Kecelakaan Lalu Lintas Menular (PTM)
9. Pneumonia terkait Gizi
10.Diare disertai Infeksi Pencernaan
 Apakah karena Gaya Hidup?
Perbedaan Prevalensi
Prevalensi
Hipertensi pada masy
Diabetes di 20% termiskin (30.5%) dg
Indonesia ke 7 kelompok 20% terkaya
tertinggi di dunia (33%) hanya 2.5%
Perbedaan Prevalensi
Prevalensi Penyakit
Stroke pada
Jantung Koroner pada
masyarakt 20%
kelompok 20% termiskin
termiskin (7.7 0/00)
(6.8% ) dg kelompok 20%
dan 20% terkaya (9.3
terkaya (7.3%) hanya 0.5%
0/00) hanya 2.5 0/00
Sumber: Atmarita, PhD Riskesdas 2007
 Apakah STUNTING,
Kemampuan
Kognitif/Kecerdasan dan YA
Penyakit Tidak Menular saling
terkait?
Yg terjadi: Proses
terjadinya Stunting
Tetapi Stunting TIDAK bersamaan dg
MENYEBABKAN terhambatnya
Kurangnya kecerdasan pertumbuhan &
atau PTM perkembangan otak
dan organ lain
AKAR PERMASALAHAN: 1000 HPK
 Nilai Rata-rata Z-Score Anak 0-60 Bulan Menurut
BB/U, TB/U,dan BB/TB (Riskesdas 2007)

Mulai dg nilai
Z-score -0.5

Turun Semakin
sejak dini turun

Presentasi Dr. Atmarita. 2010

 Apakah Peran Gen/Keturunan?

• Pengaruh gen kecil  tak lebih dari 25 %

• Pengaruh lingkungan (asupan makanan
dan penyakit infeksi) jauh lebih besar

Sebagian Besar Berawal dari

Periode 1000 HPK
 Mengapa 1000 HPK?
Bila periode ini tidak dilalui dengan baik, maka
akibatnya terhadap kecerdasan dan kesehatan
bersifat permanen, sulit untuk diperbaiki:

1. Rendahnya Kecerdasan (kemampuan kognitif)

2. Meningkatnya Risiko menderita PTM
3.Stunting pd usia dewasa
,
dan khusus untuk PTM berpengaruh terhadap dua
generasi berikutnya (TRANS-GENERASI)
Mekanisme Terjadinya?
 Plastisitas pada periode perkembangan
(Developmental Plasticity)

• Esensi dari Developmental plasticity adalah:

suatu periode kritis saat suatu sistem
bersifat plastis dan sensitif thd
lingkungannya, diikuti dg hilangnya
plastisitas dan kapasitas fungsional yg
menetap
•

• Sebagian besar organ &sistem, masa kritisnya

terjadi saat periode didlm kandungan
Barker, DJP – Human Groth and Cardiovascular Disease. 2008
Jendela
Kritis
Perkem-
bangan
Janin Perkembangan
penting sebagian
organ berlanjut
sampai kira-kira
8 minggu pertama 2 tahun pertama
sejak pembuahan kehidupan
terjadi
Perkembangan penting
pembentukan
sebagian organ
semua cikal bakal
berlanjut sampai akhir
organ tubuh
kehamilan
 Dampak Jangka Pendek dan Jangka Panjang
Gangguan Gizi pd Masa Janin dan Usia Dini

Dampak Dampak
PBBH Jangka Pendek Jangka Panjang
rendah
Kemampuan
BB/TB Perkembangan Kognitif &
Otak Pendidikan
Ibu Ganggu rendah
terganggu
Prahamil an Gizi
rendah Masa Pertumbuhan Stunting/
Janin terganggu Pendek
Ibu dan Usia (IUGR)
Pendek Dini -Hipertensi
Metabolic -Diabetes
Programing -Obesitas
-PJK
PBBH:
-Stroke
Pertambah
an Berat
Badan
selama
Hamil

Sumber : Modifikasi dari Rajagopalan, S, Nutrition and challenges in the next decade, Food and Bulletin vol 24 no.3, 2003
 Akar Trans-generasi Penyakit Khronis
Barker, Public Health 2012

100 tahun Alur gizi

Nenek: Ibu: Placenta: Janin: Bayi/Anak:

•Membuat •Melepaskan telur; •Mentrans •Membuat •Makan

telur/ovum •Menyediakan zat portasikan zat plasenta; makanan;
cucunya gizi/makanan; gizi; •Mengambil •Bertumbuh
•Memproduksi zat gizi;
•Mendona •Mempengaruhi
hormon; •Membuat
sikan gen plasenta; organ;
•Melahirkan bayi; •Mengeluarka
•Bertumbuh
•Memberi makan n buangan
Kerentanan
bayi; thd penyakit
•Menstimulasi bayi; khronik,
• Memberi makan kanker dan
anak infeksi

Bapak:
Mendonasikan gen
Perkembangan 1000 hari
 Dapatkah Stunting diturunkan? Ya

 Intervensi didasarkan pada pathway/theory

of change terjadinya stunting

 Prioritas pd intervensi yg paling cost-efektif

berdasarkan evidence
 Dimulai sejak dini, semakin dini semakin
baik
 Prevalensi stunting pada Balita di Indonesia
Tahun 2007-2018 (Riskesdas)
40 Apakah benar
36,8 37,2
35
35,6 turun?
30,8
30

25

20

15

10

0
Tahun 2007 Tahun 2010 Tahun 2013 Tahun 2018
Apakah diikuti oleh Perubahan
Indikator lain?

 Indikator yang didasarkan pada

Pathway to Malnutrition
 Mengapa Bayi/Anak Mengalami Stunting?
 Periode pra dan pasca-salin
Sumber: Endang L. Achadi, 2016. Modifikasi dari UNICEF: Conceptual Framework of Malnutrition, 1990.

Pertumbuhan dan
perkembangan Status Gizi Anak
janin  BBL & PBL
Asupan tdk Penyakit
adekuat

Pol Asuh Higyene

Status gizi Ibu: Kemanan
Pangan RT dan kesling
TB/U, TB, IMT pra-
hamil, Anemia, Income, Kemiskinan,
PBBH (Pertambahan Pekerjaan
Berat Badan selama
Hamil) Konteks Social,
economi dan politik

Ibu Anak
 Penyebab Langsung Pertama: Asupan tdk adekuat

Stunting

ASI; Asupan
MPASI adekuat
(MMF/frekuensi,
MDD/beragam dan
MAD) Indikator:
Konsumsi % ASI eksklusif;
kapsul % MPASI adekuat (Minimum
vitamin A Acceptable Diet: SDKI 2017:
40%);
Status gizi ibu
% cakupan vitamin A;
menyusui
Status gizi ibu menyusui (KEK?)
 Penyebab Langsung kedua: Penyakit Infeksi

Pendek

Pencegahan Penanganan
Penyakit Penyakit
Pemanfaatan
Imunisasi Nakes/ Yankes
lengkap saat sakit
Indikator: Lingkungan yg tidak
% Imunisasi lengkap,; sehat: open defecation

% open defecation; Cuci tangan dg sabun &

air bersih mengalir
% diare;
Pakai alas kaki
% ISPA;
% Pneumonia Menutup makanan
 Mengapa Bayi/Anak Mengalami Stunting?
Periode pra dan pasca-salin
Sumber: Endang L. Achadi, 2016. Modifikasi dari UNICEF: Conceptual Framework of Malnutrition, 1990.

Pertumbuhan dan Status Gizi Anak

perkembangan
janin  BBL & PBL

Indikator:
Ibu prahamil/remaja % PBLR;
puteri: tidak
Anemia, tidak Kurus,
% BBLR;
tidak Gemuk, % Anemia, % KEK,
Pertambahan BB % Risiko KEK, dan %Gemuk
selama Hamil)
pd Bumil dan Rematri

Ibu Anak
 Kebutuhan energi bayi dan anak sd usia 2 tahun,
dan seberapa banyak yg dapat dipenuhi dari ASI

550 kcal
per day
300 kcal
per day
200 kcal
per day

Sumber: Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for Textbooks for Medical Students and Allied Health
Professionals. WHO. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK148957/
 Gap zat gizi: Energy, Protein, Vitamin A dan Besi
pd anak 12-23 bulan yg diberi ASI rata2 550 ml/hari

+ 60% energi
+ 40% protein
+ 90% besi
+ 20% vitamin A

 Harus dipenuhi
dari MPASI

Sumber: Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for Textbooks for Medical Students and Allied Health
Professionals. WHO. https://www.ncbi.:
Intake makanan yg mengandung Zat Besi yg
Bioavailable pada bayi umur 4 bulan
(presentasi Dr. Scrimshaw, Bogor 2002)

Separo kebutuhan dipenuhi dari ASI,

separo dari persediaan bayi 
ketersediaan simpanan zat besi dlm
tubuh bayi sebelum lahir menjadi
sangat penting  Fakta?

Kebutuhan Besi
0.8mg
INDIKATOR INTI:

1. Inisiasi Menyusu Dini

2. Exclusive Breastfeeding sampai 6 bln
3. Meneruskan ASI sampai 1 thn
4. Mulai makanan Solid, semi-solid dan lunak
5. Minimum Dietary Diversity
6. Minimum Meal Frequency
7. Minimum Acceptable Diet
8. Konsumsi makanan kaya besi atau fortified besi
 Kategori IYCF: Programming Guide IYCF,
UNICEF 2012

Minimum Dietary Diversity: Proporsi anak umur 6-23

bulan yg diberi makanan dari >=4 kelompok pangan:
1. Grains, roots and tubers Ke 7 kelompok
2. Legumes and nuts makanan ini
3. Dairy products (milk, yoghurt & Cheese) ditentukan
4. Flesh foods (MFP and liver/organ meats) berdasarkan pd
5. Eggs penelitian yg
6. Vitamin A rich fruits and vegetables menunjukkan
pentingnya
7. Other fruit and vegetables
masing2 jenis
makanan
pendamping
FAKTA
SDKI 2012: diantara Bayi 6-23 bulan Minimum Dietary
yg mengonsumsi ASI (n=3.657): Diversity:

1. Konsumsi makanan dari padi-padian: 1. Grains, roots and

80.8% tubers
2. Kacang-kacangan 32.5% 2. Legumes and nuts
3. Dairy products
3. Minum Susu formula: 26.3%; menerima
(milk, yoghurt &
keju, yoghurt atau produk susu lainnya : Cheese)
7.6 % ; 10.5 % menerima susu lainnya;
4. Flesh foods (MFP
4. Makan daging, ikan dan unggas 50.3% ; and liver/organ
5. Makan telur: 45.5% ; meats)
6. Makan buah dan sayur kaya vitamin A: 5. Eggs
71.5% ; 6. Vitamin A rich fruits
and vegetables
7. Makan buah dan sayur lain: 27.6%
7. Other fruit and
vegetables
32.1% makan makanan bayi yg difortifikasi
 Minimum Dietary
• Diantara Bayi 6-23 bulan yg non-ASI Diversity:
(n=1.342)  cenderung lebih
banyak mengonsumsi cairan dan
1. Grains, roots and
makanan bentuk lainnya tubers
1. Padi-padian: 90.0% 2. Legumes and nuts
2. Legum dan kacang-kacangan: 39.4% 3. Dairy products (milk,
yoghurt & Cheese)
3. Susu formula: 67.7% . Keju, yoghurt
4. Flesh foods (MFP
dll: 12.1%. susu lainnya18.3%
and liver/organ
4. Daging, ikan dan unggas: 64.8% meats)
5. Telur: 55.8% 5. Eggs
6. Buah dan sayur kaya vit A: 82% 6. Vitamin A rich fruits
and vegetables
7. Buah dan sayur lain: 34.6% 7. Other fruit and
Makan makanan Bayi yg difortifikasi: vegetables
24.4%
 Minimum acceptable diet:

Proporsi anak 6-23 bulan yg memenuhi MDD

DAN MMF
 Kategori IYCF: Programming Guide IYCF,
UNICEF 2012
Minimum meal frequency (MMF): Proporsi anak 6-23
bulan (yg diberi dan tidak di beri ASI) yg diberi makanan
padat, semi padat dan lunak (termasuk susu untuk anak
yg tdk diberi ASI), minimum beberapa kali sbb:

• Untuk bayi yg diberi ASI:

• Umur 6-8 bulan: 2 X/hari
• Umur for 9-23 bulan: 3 X/hari

• Untuk bayi 6-23 bulan yg tidak diberi ASI:

• 4 X/hari
GAMBARAN PENCAPAIAN INDIKATOR MDD, MMF DAN
MAD INDONESIA: SDKI 2012

MDD: pada ASI MMF: pada ASI MAD: pada ASI

(52%) < non- (61%) < non- (34%) < non-
ASI (76%) ASI (79%) ASI (43%)

1. MAD: sangat rendah

2. Diversity lebih bermasalah
3. non ASI lebih baik dlm diversity dan frekuensi
SDKI 2017
 MMF dan MDD pd kelompok ASI - non-
ASI berdasarkan kuintil kekayaan
Q1 Q5
90,7
82,3
70,1
60,4 63,8 55,8 55,5

36,4

MMF_ASI MMF non-ASI MDD-ASI MDD non-ASI

MMF dan MDD lebih rendah

Hanya 2/3 yg memenuhi
pada kuintil 1 dibanding kuintil 5,
MMF: 60.4% pada kelompok
terutama MDD pada kelompok
ASI dan 55.8% pada
termiskin yang diberi ASI, hanya
kelompok non-ASI
separo dari kelompok terkaya
PRIORITAS PROGRAM ?
 Paket Intervensi Prioritas Pencegahan
Stunting Balita (Endang Achadi, 2018)
1000 HPK

INTERVENSI TTD; Gizi TTD; Gizi ASI eks; ASI; MPASI; , Gizi Seimbang;
PRIORITAS Seimbang Seimbang Imunisasi; Bayi/anak: Hygiene/
MDD, MMF,
PROMOTIF & (GS) Bumil; ANC GS Busui Sanitasi
MAD;
PREVENTIF
Imunisasi, GS
yg punya
Busui; atasi
daya ungkit
Diare
(evidence-
based), dan
mencapai
90%

LIFE CYCLE Pra-hamil: Hamil: 0-6 bulan: 6-23 bulan: 24-59 bln:
Tidak Tidak Anemia Tumbuh- Tumbuh- Tumbuh-
Anemia/ tdk Tidak kurus kembang kembang kembang
Kurus/ tdk PBBH adekuat baik; baik; baik;
Gemuk Sehat Sehat Sehat
 Pencegahan Stunting Balita: Paket Intervensi
Agar intervensi mencapai
target 90%? Manajemen efektif
1000 HPK
(tmsk MonEv)
INTERVENSI TTD, Gizi TTD, Gizi ASI eks, ASI, MPASI,
PRIORITAS Seimban Seimbang Imunisasi, Imunisasi, GS Gizi Seimbang
PROMOTIF & g (GS) Bumil, ANC GS Busui Busui, Bayi/
PREVENTIF anak: MDD,
MMF, MAD Hygiene/

Sanitasi
Kemitraan dan koalisi
(Public Private
Partnership/PPP)

LIFE CYCLE Pra-hamil: Kehamilan: 0-6 bulan: 6-23 bulan: 24-59 bln:
Tidak Tidak Anemia Tumbuh- Tumbuh- Tumbuh-
Anemia/ PBBH adekuat kembang kembang kembang baik
Kurus/Gemu
k
baik
Sehat
baik
Sehat
Sehat
Komunikasi informasi
(akurat dan tepat waktu)

Komitmen politis Kemampuan Advokasi

Sumber: Endang L. Achadi 2018, modifikasi Thomas R. Frieden. AJPH . December 11, 2013
 Kesimpulan
• Masalah terkait gizi di Indonesia tinggi, dimulai
sejak dini:
– Rata-rata BBL < WHO
– Growth faltering pada usia dini dan tetap pada
tingkat rendah

• Implikasi thd Kualitas SDM Indonesia:

– Kemampuan Kognitif rendah
– PTM tinggi
 Rekomendasi Intervensi Prioritas
• Jangka pendek:
– Asupan:
• IMD dan ASI eksklusif;
• MPASI adekuat;
• Tingkatkan konsumsi TTD bumil;
• Asuoan Ibu hamil dan menyusui
– Pencegahan dan Penanganan Infeksi
• Turunkan % defekasi terbuka;
• Perilaku: Cuci tangan dg sabun dan air bersih mengalir; pakai alas kaki
• Pencegahan dan penanganan Penumonia; Tbc

• Jangka panjang  proteksi periode 1000 HPK:

• Konsumsi TTD calon ibu dan remaja puteri
• Praktek Gizi Seimbang calon ibu dan remaja puteri
Terimakasih