FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN

Nama Subjek : Usia :

Pekerjaan : Pendidikan terakhir :

Petunjuk pengisian :
Berikan tanda (√) pada setiap kolon dibawah ini yang tersedia di dalam kolom sesuai
dengan prosedur format penilaian

NO KETERAMPILAN YANG DIMILIKI YA TIDAK KET

1. A. Persiapan
1. Persiapan Pasien
Perkenalkan diri ibu ke bayi
Mengaur posisi bayi : berbaring ditempat
tidur

2. Persiapan Lingkungan
Ciptakan lingkungan yang tenang

3. Persiapan Alat
1. matras
2. Baby oil
3. Waslap
4. Handuk kecil
5. Perlak dan alas
6. Baju ganti
7. Popok

4. Prosedur Kerja

1. Cuci tangan dengan sabun

2. Baringkan bayi diatas matras tempat
tidur.
3. Lepaskan baju bayi dan olesi tangan
dengan baby oil
4. Bagian dada
gerakan menyilang kemudian
dilanjutkan dengan gerakan kupu-
kupu.

1
5. Bagian perut
dari atas perut hingga bawah perut
dengan gerakan gerakan tangan
memutar searah jarum jam dan
diakhiri finger tips kearah kiri perut
bayi
6. Bagian kaki
menekuk kaki kiri dan kanan bayi
secara bersamaan
7. Bagian tangan
Pijat bagian tangan kanan diawali
dengan gerakan memeras secara
perlahan, selanjutnya lakukan gerakan
rooling, sweezing, tap to tap.
8. bagian jari tangan
lakukan gerakan fingers tapping untuk
setiap bagian jari dan lakukan gerakan
rileks tangan dengan mengangkat
kedua tangan ke atas.
9. Bagian punggung
Balikan bayi dengan posisi tengkurap
dan berikan pijatan dengan gerakan
kupu-kupu, kemudian gerakan maju
mundur pada bagian punggung bayi.
Kemudian berikan gerakan dengan
memijat menggunakan jempol.
Kemudian balikan bayi dengan posisi
telentang
10. bagian wajah
Gerakan circul down pada bagian
bawah wajah bayi, gerakan smile pada
bagian atas bibir bayi, kemudian
terkahir di tutup dengan gerakan

2
bagian leher melalui kuping yang
ditarik kearah leher

TOTAL NILAI

3
 FORMAT LEMBAR OBSERVASI BERAT BADAN BAYI

Nama Subjek : Usia :

Pekerjaan : Pendidikan terakhir :

Petunjuk pengisisan :
Berikan hasil sesuai dengan kondisi pada setiap kolon dibawah ini yang tersedia di
dalam kolon .

Waktu,tanggal,hari Nama Bayi Berat badan hari I Berat badan hari II Berat badan hari
III