PENGENALAN GESTATIONAL DIABETES MELLITUS

Diabetis Gestational adalah satu keadaan di mana seorang wanita

tanpa diabetes berkembang tahap gula darah tinggi semasa kehamilan. Diabetis
gestasi biasanya mengakibatkan beberapa gejala. Namun, ia meningkatkan risiko pra-
eklampsia , kemurungan, dan memerlukan seksyen Caesarean. Bayi yang dilahirkan
oleh ibu dengan diabetes yang tidak dirawat dengan baik adalah berisiko tinggi terlalu
tinggi , mempunyai gula darah rendah selepas kelahiran, dan jaundis. Jika tidak
dirawat, ia juga boleh menyebabkan alahir mati. Jangka panjang, kanak-kanak
berisiko tinggi mengalami kelebihan berat badan dan menghidap diabetes jenis 2 .

Gestational diabetes mellitus (GDM) ditakrifkan sebagai sebarang tahap

intoleransi glukosa dengan onset atau pengiktirafan pertama semasa kehamilan. Kira-
kira 7% daripada semua kehamilan adalah rumit oleh GDM, menyebabkan lebih
daripada 200,000 kes setiap tahun. Kelaziman mungkin berkisar antara 1 hingga 14%
daripada semua kehamilan, bergantung kepada populasi yang dikaji dan ujian
diagnostik yang digunakan.
Diabetes gestational disebabkan oleh insulin yang tidak mencukupi dalam
penentuan rintangan insulin. Faktor risiko termasuk berat badan berlebihan , sebelum
ini mempunyai diabetes gestational, sejarah keluarga diabetes jenis 2, dan
mempunyai sindrom ovarium polikistik. Diagnosis adalah melalui ujian darah. Bagi
mereka yang menjalani pemeriksaan risiko normal, disyorkan di antara kehamilan 24
dan 28 minggu. Bagi mereka yang berisiko tinggi ujian boleh berlaku pada lawatan
pranatal pertama.
Pencegahan adalah dengan mengekalkan berat badan yang sihat dan bersenam
sebelum mengandung. Diabetes Gestational adalah rawatan diabetik , senaman, dan
kemungkinan suntikan insulin. Kebanyakan wanita mampu menguruskan gula darah
mereka dengan diet dan senaman. Ujian gula darah di kalangan mereka yang terjejas
sering disyorkan empat kali sehari. Menyusukan disyorkan secepat mungkin selepas
lahir.

1
 KLASIFIKASI GDM

Diabetes gestational secara formal didefinisikan sebagai "sebarang

tahap intoleransi glukosa dengan onset atau pengiktirafan pertama semasa
kehamilan". Definisi ini mengakui kemungkinan bahawa seorang wanita mungkin
sebelum ini menghidap diabetes mellitus, atau mungkin telah mengembang diabetes
secara kebetulan dengan kehamilan.

Klasifikasi putih, yang dinamakan oleh Priscilla White, yang menyelidik

tentang kesan jenis diabetes pada hasil perinatal, digunakan secara meluas untuk
menilai risiko ibu dan janin. Ia membezakan antara diabetes gestational (jenis A) dan
kencing manis pregestational (diabetes yang wujud sebelum kehamilan). Dua
kumpulan ini dibahagikan lagi mengikut risiko dan pengurusan yang berkaitan.

 Jenis A1: ujian toleransi glukosa oral yang tidak normal (OGTT), tetapi paras glukosa
darah normal semasa berpuasa dan dua jam selepas makan; pengubahsuaian diet
cukup untuk mengawal tahap glukosa

 Jenis A2: OGTT yang tidak normal dikompaun oleh tahap glukosa yang tidak normal
semasa berpuasa dan / atau selepas makan; Terapi tambahan dengan insulin atau ubat
lain diperlukan

Diabetes yang wujud sebelum mengandung juga berpecah kepada beberapa iaitu:

 Jenis B: bermula pada usia 20 tahun atau lebih tua dan tempoh kurang dari 10 tahun.

 Jenis C: bermula pada usia 10-19 atau tempoh 10-19 tahun.

 Jenis D: bermula sebelum umur 10 atau lebih lama daripada 20 tahun.

 Jenis E: melitus kencing manis dengan pelvik yang berkalori.

 Jenis F: nefropati diabetes .

 Jenis R: retinopati proliferatif .

 Jenis RF: retinopati dan nefropati .
 Jenis H: penyakit jantung iskemia .

2
PATOFISIOLOGI

Rintangan insulin semasa kehamilan berpunca dari pelbagai faktor iaitu

perubahan dalam hormon pertumbuhan, rembesan kortisol (antagonis insulin),
rembesan laktogen plasenta. Plasenta membekalkan janin yang semakin meningkat
dengan nutrien dan air, dan juga menghasilkan pelbagai hormon untuk mengekalkan
kehamilan. Beberapa hormon ini (estrogen, kortisol, dan laktogen plasenta manusia)
boleh mempunyai kesan menyekat pada insulin. Ini dipanggil kesan kontra-insulin,
yang biasanya bermula kira-kira 20 hingga 24 minggu kehamilan. Apabila plasenta
tumbuh, lebih banyak hormon ini dihasilkan, dan risiko rintangan insulin menjadi
lebih besar. Biasanya, pankreas dapat membuat insulin tambahan untuk mengatasi
ketahanan insulin, tetapi apabila penghasilan insulin tidak mencukupi untuk
mengatasi kesan hormon plasenta, hasil diabetes gestasi.

Di samping itu, estrogen dan progesteron turut menyumbang kepada

gangguan keseimbangan insulin glukosa. Peningkatan pemendapan tisu adipose serta
senaman menurun, dan peningkatan pengambilan kalori juga menyumbang kepada
keadaan intoleransi glukosa relatif.

Kesan insulin terhadap pengambilan glukosa dan metabolisme. Insulin

mengikat kepada reseptorny pada membran sel yang seterusnya memulakan banyak
cascade pengaktifan protein. Ini termasuk: translocation of Glut-4transporter
kepada membran plasma dan kemasukan
glukosa, sintesis glikogen, glikolisis dan sintesis asid lemak.

MANIFESTASI KLINIKAL

Dalam kes gestational diabetes mellitus ibu mengandung tidak menunjukkan

sebarang tanda klinikal yang jelas. Namun terdapat beberapa tanda dan gejala GDM
sering dikaitkan dengan keadaan paras glukosa yang tinggi dalam darah ibu
mengandung. Tambahan lagi ibu mengandung boleh mengalami dehidrasi, glikosuria,
dan fatique/gelisah.

3
 INVESTIGASI

Penilaian risiko untuk GDM perlu dilakukan pada lawatan pranatal yang
pertama. Wanita yang mempunyai ciri klinikal yang konsisten dengan risiko tinggi
GDM (obesiti yang ditandakan, sejarah peribadi GDM, glikosuria, atau sejarah
kencing manis keluarga yang kuat) harus menjalani ujian glukosa secepat yang
mungkin. Sekiranya mereka didapati tidak mempunyai GDM pada pemeriksaan awal,
mereka perlu menjalani ujian ulang antara 24 dan 28 minggu kehamilan. Wanita
berisiko biasa harus menjalani ujian yang dilakukan pada 24-28 minggu
kehamilan. Status berisiko rendah tidak memerlukan ujian glukosa, tetapi kategori ini
terhad kepada wanita yang memenuhi semua ciri-ciri berikut:
 Umur <25 tahun
 Berat normal sebelum mengandung
 Ahli kumpulan etnik yang mempunyai kelaziman rendah GDM
 Tiada kencing manis yang diketahui dalam saudara-saudara darjah pertama
 Tiada sejarah toleransi glukosa yang tidak normal
 Tiada sejarah hasil obstetrik miskin
Tahap glukosa plasma puasa> 126 mg / dl (7.0 mmol / l) atau glukosa plasma kasual>
200 mg / dl (11.1 mmol / l) memenuhi ambang untuk diagnosis diabetes, jika
disahkan pada hari berikutnya, keperluan untuk sebarang cabaran glukosa. Dalam
ketiadaan tahap hyperglycemia ini, penilaian untuk GDM pada wanita dengan ciri-ciri
purata atau berisiko tinggi harus mengikuti satu daripada dua pendekatan:
Pendekatan langkah pertama:
Lakukan ujian toleransi glukosa mulut diagnostik (OGTT) tanpa pemeriksaan
glukosa plasma atau serum sebelumnya. Pendekatan satu langkah mungkin adalah kos
efektif dalam pesakit atau populasi berisiko tinggi (contohnya, beberapa kumpulan
Native-American).
Pendekatan langkah kedua:
Melakukan pemeriksaan awal dengan mengukur konsentrasi glukosa plasma
atau serum 1 jam selepas beban glukosa oral 50 g [GCT] dan melakukan OGTT
diagnostik pada subset wanita melebihi nilai ambang glukosa pada GCT. Apabila
langkah ini digunakan, nilai ambang glukosa> 140 mg / dl (7.8 mmol / l) mengenal
pasti lebih kurang 80% wanita dengan GDM, dan hasilnya terus meningkat kepada
90% dengan menggunakan potongan> 130 mg / dl (7.2 mmol / l)

4
Kriteria diagnostik diabetes WHO

Glukosa
Keadaan 2 jam glukosa HbA 1c
berpuasa

mmol / l (mg / mmol / l (mg / mmol /

Unit DCCT%
dl) dl) mol

Normal <7.8 (<140) <6.1 (<110) <42 <6.0

≥6.1 (≥110) &

Glycaemia berpuasa terjejas <7.8 (<140) 42-46 6.0-6.4
<7.0 (<126)

Toleransi glukosa terjejas ≥7.8 (≥140) <7.0 (<126) 42-46 6.0-6.4

Diabetes mellitus ≥11.1 (≥200) ≥7.0 (≥126) ≥48 ≥6.5

JADUAL 1: Bacaan kandungan glukosa dalam darah-pesakit GDM

Jadual 2 :Ujian untuk diabetes kencing manis

 Ujian glukosa darah tidak mencabar

 Ujian glukosa berpuasa

 Ujian glukosa selama 2 jam selepas makan (selepas makan)
 Ujian glukosa rawak
 Ujian toleransi glukosa oral (OGTT)

Memeriksa ujian cabaran glukosa

5
RAWATAN/PENGURUSAN

Asas pengurusan adalah kawalan glisemik.Tahap glukosa darah perlu dipantau

sehingga 4 kali sehari. Matlamat tahap glukosa puasa pagi adalah 70 hingga 90 mg /
dL. Matlamat postprandial adalah ideal di bawah 120 mg / dL; Had maksimum yang
boleh diterima ialah 135 hingga 140 mg / dL. Nilai-nilai ini lebih ketat bagi wanita
hamil daripada mereka untuk pesakit tanpa diabetes.

Pengambilan nutrien yang berkualiti adalah penting. Peruntukan kalori adalah

berdasarkan kepada berat badan ideal. Cadangan adalah 30 kcal / kg untuk wanita
dengan BMI 22-25, 24 kcal / kg bagi wanita dengan BMI 26 hingga 29, dan 12 hingga
15 kcal / kg bagi wanita dengan BMI di atas 30. Nisbah diet keseluruhan yang
disyorkan adalah 33% hingga 40% karbohidrat kompleks, 35% hingga 40% lemak,
dan protein 20%. Pengagihan kalori ini akan membantu 75% hingga 80% wanita
GDM menjadi normoglycemic.

Pesakit dengan GDM yang tidak dapat mengawal tahap glukosa mereka
dengan diet sahaja memerlukan insulin. Tidak ada kesepakatan tentang bagaimana
untuk memulakan terapi insulin, tetapi garis panduan yang lebih konservatif
disediakan untuk meminimumkan makrosomia dan risiko yang berkaitan dengan
bayi. Dua pendekatan adalah untuk memulakan insulin apabila kepekatan glukosa
darah berpuasa melebihi 90 mg / dL pada 2 atau lebih kali dalam tempoh 2 minggu,
atau apabila kepekatan glukosa darah postprandial 1 jam lebih besar daripada 120 mg
/ dL. Jenis-jenis insulin yang paling biasa digunakan dalam GDM adalah protadine
neutral Hagedorn (NPH) dan insulin biasa. NPH adalah insulin berperanan
pertengahan. Ia biasanya digunakan apabila glukosa puasa adalah tinggi. Permulaan
tindakan adalah 2 hingga 4 jam, kesan puncak adalah 6 hingga 12 jam, dan tempoh
tindakan adalah 10 hingga 16 jam. Insulin biasa mempunyai permulaan tindakan
dalam masa 30 hingga 60 minit, kesan puncak pada 2 hingga 3 jam, dan tempoh 3
hingga 6 jam. Antara wanita dengan GDM, 15% akan memerlukan insulin. Insulin
manusia adalah kurang imunogenik.Satu lagi agen hipoglikemik oral yang dianggap
sebagai pengganti kepada insulin adalah metformin. Walau bagaimanapun,
melakukan senaman 3 kali atau lebih seminggu dalam tempoh sekurang-kurangnya 15
hingga 30 minit adalah salah satu kaedah untuk kurangkan kadar glukosa dalam darah

6
para ibu yang alami GDM. Bersenam sebelum dan semasa mengandung mempunyai
korelasi yang paling besar dengan perlindungan terhadap pembangunan GDM.

Pesakit biasanya dijadualkan untuk lawatan susulan setiap 1 hingga 2 minggu

sepanjang kehamilan, bergantung kepada keparahan dan sebarang komplikasi lain
yang timbul. Analisa pengumpulan air kencing selama 24 jam boleh dilakukan untuk
menubuhkan tahap asas proteinuria dan pembersihan kreatinin kerana kemungkinan
yang lebih tinggi preeklamsia akan berkembang dalam penetapan GDM.

Tiada contraindications untuk analgesia epidural, anestesia tulang belakang,

atau, jika ditunjukkan, anestesia umum. Insulin jarang diperlukan semasa melahirkan
bayi. Biasanya, infusi saline yang normal adalah semua yang diperlukan untuk pesakit
untuk tetap normoglycemic. Glukosa darah perlu dipantau hari selepas penghantaran
untuk memastikan bahawa ibu tidak lagi hiperlisemia. Secara umum, tiada insulin
diperlukan selepas bersalin untuk pesakit GDM. Di antara wanita yang mempunyai
GDM, 95% akan kembali ke status postpartum glukosa sepenuhnya normal.Dalam
tempoh selepas bersalin, pemeriksaan toleransi glukosa perlu dilakukan pada 2 hingga
4 bulan.

KOMPLIKASI

Komplikasi pada ibu

Diabetes gestasi meningkatkan beberapa risiko kepada para ibu hamil.

Antaranya adalah, ibu hamil boleh mengalami tekanan darah tinggi (hipertensi) dan
preeclampsia yang merupakan suatu kondisi serius munkin membahayakan ibu serta
bayi.

Wanita dengan GDM mengalami dua kali jumlah jangkitan saluran kencing
daripada wanita yang tidak mempunyai GDM. Hal ini disebabkan ibu hamil
mengalami glikosuria serta terdapat juga peningkatan risiko pyelonephritis, bakteria
asimptomatik. Terdapat risiko 10% polyhydramnios yang boleh meningkatkan risiko
preterm serta atrium uterus. Terdapat dilaporkan peningkatan insiden kelahiran mati
ketika kawalan glukosa kurang. Terdapat juga risiko 10% setahun untuk

7
 membangunkan diabetes jenis II selepas kehamilan di mana GDM berlaku, dengan
risiko paling besar dalam 5 tahun pertama berikutan kehamilan indeks.

Komplikasi pada bayi

Tidak seperti diabetes jenis 1, diabetes gestasi biasanya menyebabkan

kecacatan kelahiran. Kecacatan kelahiran biasanya berasal pada masa trimester
pertama (sebelum minggu ke-13) kehamilan. Rintangan insulin dari hormon kontra-
insulin yang dihasilkan oleh plasenta biasanya tidak berlaku sehingga kira-kira
minggu ke-24.

Komplikasi GDM biasanya boleh diurus dan boleh dicegah. Kunci untuk
pencegahan adalah mengawal kadar gula darah dengan sebaiknya sebaik sahaja
diagnosis diabetes dibuat.Bayi ibu yang mengalami kencing manis mungkin terdedah
kepada beberapa ketidakseimbangan kimia, seperti kalsium serum yang rendah dan
tahap magnesium serum yang rendah, tetapi, secara amnya, terdapat masalah utama
diabetes kanser, makrosomia dan hipoglikemia.

Macrosomia. Macrosomia merujuk kepada bayi yang jauh lebih besar daripada

biasa. Semua nutrien yang diterima fetus datang terus dari darah ibu. Jika darah ibu
mengandungi glukosa tinggi maka pankreas fetus merasakan tahap glukosa tinggi dan
menghasilkan lebih banyak insulin dalam usaha untuk menstabilkan paras glukosa. Fetus
menukar glukosa tambahan kepada lemak. Walaupun ibu mengandungi diabetes gestasi,
fetus dapat menghasilkan semua insulin yang diperlukan. Gabungan kadar glukosa darah
tinggi dari ibu dan tahap insulin yang tinggi dalam fetus menyebabkan deposit lemak
yang besar yang menyebabkan kelahiran bayi yang mempunyai berat badan lebih tinggi
iaitu melebihi 4kg.

Hipoglisemia. Hipoglikemia merujuk kepada gula darah rendah dalam bayi

sebaik sahaja selepas bersalin. Masalah ini berlaku jika kadar gula darah ibu secara
konsisten tinggi, menyebabkan fetus mempunyai insulin yang tinggi dalam
peredarannya. Selepas penyerahan, bayi terus mempunyai tahap insulin yang tinggi, tetapi
tidak lagi mempunyai kadar gula yang tinggi dari ibunya, mengakibatkan kadar gula
darah yang baru lahir menjadi sangat rendah

8
 PERANAN PENOLONG PEGAWAI PERUBATAN

Sebagai seorang pegawai pembantu perubatan (PPP) perlu memainkan

peranan dalam strategi mengawal dan mencegah gestational diabetes mellitus dalam
kalangan para ibu hamil. Antaranya ialah dalam aspek mencegah PPP perlu memberi
pendidikan kesihatan, memantau kes aktif dan merujuk kes jika perlu.

Dalam pemantauan ibu hamil PPP serta staff kesihatan juga perlu memainkan
peranan. Pengawasan metabolik ibu perlu diarahkan untuk mengesan hiperglikemia
yang cukup teruk untuk mengelakkan risiko kepada janin. Pemantauan random blood
sugar (RBS) lebih baik. Bagi wanita yang dirawat dengan insulin, bukti terhad
menunjukkan bahawa pemantauan postprandial adalah lebih baik daripada
pemantauan pra-pendahuluan. Walau bagaimanapun, kejayaan sama ada pendekatan
bergantung kepada sasaran glisemik yang ditetapkan dan dicapai.
Pemantauan glukosa urin tidak berguna dalam GDM. Pemantauan ketone air kencing
mungkin berguna dalam mengesan pengambilan kalorik atau karbohidrat yang tidak
mencukupi pada wanita yang dirawat dengan sekatan kalori. Pengawasan ibu harus
termasuk tekanan darah dan pemantauan protein air kencing untuk mengesan
gangguan hipertensi.

Seterusnya, PPPjuga memberi pendidikan kesihatan kepada ibu hamil yang

mengalami GDM untuk melakukan senaman. Program latihan fizikal sederhana telah
ditunjukkan untuk mengurangkan kepekatan glukosa ibu pada wanita dengan
GDM. Pengurangan glukosa, bermanfaat kepada wanita hamil tanpa
contraindications perubatan atau obstetri digalakkan untuk memulakan atau
meneruskan program latihan sederhana sebagai sebahagian daripada rawatan untuk
GDM.

9
KESIMPULAN

GDM adalah masalah yang mempengaruhi banyak wanita semasa

kehamilan. GDM boleh mempunyai kesan kesihatan yang berkekalan pada ibu dan
fetus. panduan mengenai pilihan pengurusan yang optimum. Insulin sebagai tambahan
Kehamilan membekalkan keadaan rintangan insulin dan hyperinsulinemia yang
mungkin menyebabkan beberapa wanita mengalami diabetes. Gestational diabetes
mellitus (GDM) berlaku apabila fungsi pankreatik wanita tidak mencukupi untuk
mengatasi persekitaran diabetogenik kehamilan. GDM ditakrifkan sebagai intoleransi
glukosa yang tidak hadir atau diiktiraf sebelum mengandung. Untuk melengkapkan
dan meminimumkan komplikasi yang mungkin berlaku kepada ibu dan anak,
pemeriksaan, diagnosis, dan pengurusan hiperglikemia perlu dilakukan. Tambah
kadar glukosa dalam darah ibu hamil perlu sering dipantau. Kajian berkenaan
gestational diabetes mellitus harus dilakukan untuk memberi kepada terapi
hiperglisemik menjadi fokus penyelidikan serta rawatan GDM bagi mencegah
komplikasi.

10
RUJUKAN

1. Beckmann CRB, Ling FW, Smith RP, et al., Editor. Obstetrik dan Ginekologi. Ed
ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

2. Klasifikasi dan diagnosis diabetes mellitus dan kategori lain intoleransi glukosa:
Kumpulan Data Diabetes Negara. Diabetes. 1979; 28 : 1039-1057.

3. Major CA, Henry MJ, De Veciana M, Morgan MA: Kesan sekatan karbohidrat
pada pesakit diabetes kencing manis yang terkawal. Obstet Gynecol 91 : 600 -
604, 1998 CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar

4. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. untuk Kumpulan Penyelidikan Koperasi
Kajian HAPO, pengarang. Hyperglycemia dan hasil kehamilan yang buruk. N Engl J
Med. 2008; 358 : 1991-2002

5. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Pengurusan pemakanan wanita hamil

gestational gestational diabetes. J Am Coll Nutr. 1992; 11 : 246-250.

6. Marion DW. Pengurusan obstetri kehamilan yang rumit oleh diabetes

mellitus. http://www.uptodate.com

7. Gabbe SG, Graves CR. Pengurusan diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2003; 102 :
857-868.

11