Nama : ………………………………

RSB PERMATA SARANA HUSADA No. RM : ………………………………

Tgl Lahir : ………………………………
Harap diisi tau menempelkan stiker bila perlu

ASESMEN MEDIS BAYI BARU LAHIR

( Dilengkapi dalam waktu 24 jam)

I. IDENTITAS BAYI
Nama bayi : …………………………………………………….………………………………………………………
II. IDENTITAS ORANG TUA Ibu Ayah
Nama : …………………………..….…………..….. …………………………………..…………
Usia : ………………………………………………. ……………………………………….………
Pekerjaan : ………………………………………………. ……………………………………….………
Gol. Darah : ………………………………………………. ……………………………………….………
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Penolong persalinan : …………………………………………………………………………….………
Antenatal Care : ………………………………………..…………………………….…………….
Usia Gestasi : ……………………………….………..…………….……………………………
Cara Persalinan : ………………………………………..…………………..……………………..
Riwayat penyakit selama kehamilan : ………………………………………………….…………………………………
Apgar Score : …………………………………………….………………………………………
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaran umum : ……………………………………………………………………………………….…………………….
2. Kesadaran : ………………………………………………………………………….………………………………….
3. Ukuran :
 Berat badan : ………………………gram • Panjang badan :………………………. cm
 Lingkar kepala : ………………………cm . • Lingkar lengan : ……………..……... cm
4. Tanda vital
 Nadi : ………x/menit • Pernafasan :………x/menit • Suhu : …….…⁰C
5. Kepala : Mesocephal Abnormal …………………………………………………..…….
6. Mata : Normal Abnormal …………………………………………………………
7. Leher : Normal Abnormal …………………………………………………………
8. Jantung : Normal Abnormal …………………………………………………………
9. Paru : Normal Abnormal …………………………………………………………
10. Abdomen : Normal Abnormal …………………………………………………………
11. Ekstremitas : Normal Abnormal …………………………………………………………
12. Genitalia : Jenis kelamin …………….. Normal Abnormal ……….………….
13. Anus : Ada Tidak ada

Tanggal pemeriksaan : ………………………….  PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Jam pasien masuk : …………………………. …………………………………………………………….………
Jam seselsai pemeriksaan : ………………………….  DIAGNOSA :
Nama dokter pemeriksa & …………………………………………………………………….
Tanda tangan  RENCANA :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 PERKIRAAN LAMA PERAWATAN:
……………………………………….. …………………………………………………………………….

56/ASS-BBL/RSB-PSH/XII/2016

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN MEDIS

BAYI BARU LAHIR

1. Pengkajian dilakukan saat pasien masuk di ruang perawatan.
2. Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien masuk
ke ruang rawatinap.
3. Formulir pengkajian harus diisi lengkap:
 Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai antara lain :
Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
 Untuk kolom dengan: .......................... diisi dengan penjelasan yang sesuai
 Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /tidak tahu,
maka penulisan di form adalah "disangkal"
 Pemilihan hasil kajian DBN (dalam batas normal). Apabila DPJP melakukan
pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan (data objektif)
 Pemeriksaan Penunjang diisi dengan hasil pemeriksaan penunjang yang
telahdilakukan.
 Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan menuliskan diagnosa
dan rencana pelayanan pasien, serta perkiraan lama dirawatdalam list yang sesuai.