ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Nama : Nomor Rekam Medis :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :

Alamat : Tanggal/Jam :

Keluhan Utama :

Riwayat Keluhan :

RIWAYAT KESEHATAN :

Tidak pernah opname Pernah Opname dengan sakit: Di RS :

Pernah OPerasi Tidak Ya Pasca operasi hari ke:…..

Obat yang dibawa Tidak Ada

Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : K/U : TD: mmHg Nadi : x/mnt RR: x/mnt

Suhu : BB: cm TB: cm LK : cm LP: cm K/U :

SKRINING GIZI BERDASARKAN MALNUTRISION SCREENING TOOL (MST)

Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ‘Ya” berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya 1

3. Pasien dengan diangnosa khusus Ya Tidak

(DM/ Kemoterapi /Hemodialisa/ Geriatri/Immunitas menurun /lain lain
Total score :
Score 0-1 = Pasien beresiko malnutrsisi rendah
Score2-3 = Pasien beresiko malnutrsisi rendah
Score 4-5 = Pasien bresiko malnutrisi tinggi
(Pasien beresiko sedang dan tinggi perlu dilakukan assesmen/ pengkajian gizi oleh dietisien(konsul
ahli gizi)
STATUS FUNGSIONAL :

Mandiri Perlu bantuan , Sebutkan ……………………..

Ketergantungan total , dilaporkan kedokter pukul………………..

ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH TIME UP & GO TEST (TUG)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan saat duduk dikursi . Apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan/ limbung) Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat
duduk? Ya Tidak
Hasil :
Tidak berisiko ( Tidak ditemukan a dan b)
Risiko rendah ( Ditemukan salah satu a dan b)
Resiko tinggi (Ditemukan a dan b)

ASESMEN MANAGEMENT NYERI Tidak ada nyeri Nyeri Kronis Nyeri akut

Skala Nyeri : Lokasi :

Durasi : Frekwensi:

Nyeri Hilang Bila :

Minum Obat Mendengar music

0 : Tidak Nyeri 1-3 : Nyeri Ringan Istrahat Berubah posisi /tidur

4-5 : Nyeri Sedang 7 – 10 : Nyeri berat Lain-lain ,

MASALAH KEPERAWATAN CATATAN KEPERAWATAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG EVALUASI

Laboratorium dll sebutkan, Kontrol Ya Tidak tgl :
Rongent Rujuk Ya Tidak Ke: RS
USG Rawat Inap Ya Tidak

Nama Perawat/Paraf Zr.Rawat Jalan : Zr.Ruangan :

Tanggal Jam Profesi Penatalaksaan Nama & Paraf