PORTOFOLIO

KASUS MEDIK

Oleh:
dr. Agung Pandu Wiantoro

Pendamping:
dr. Rakhman Tyas Perdana

dr. Martha Nurani

Program Internship RSU Kaliwates PT Rolas Nusantara Medika

Jember
 Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta : Aldhi Wimandra

No. ID dan Nama Wahana : RSU Kaliwates PT Rolas Nusantara Medika Jember
Topik : Medik
Tanggal (kasus): 19 Oktober 2017
Nama Pasien: An. A No RM : 007671
Tanggal Presentasi: Pendamping:
- dr. Rakhman Tyas Perdana
dr. Martha Nurani
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Pasien datang dengan muntah
Tujuan: Mengoptimalkan penegakan diagnosis dan penatalaksanaan Demam Typhoid
Bahan bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien Nama: An. A / 13 tahun No RM : 007671

Nama Klinik: RSU Kaliwates PT Rolas Telp :- Terdaftar Sejak 19
Nusantara Medika Jember Oktober 2017
Data utama untuk bahan diskusi

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah 5 kali perhari, disertai nyeri perut
terutama ulu hati, nafsu makan menurun. Pasien juga mengalami demam sejak 7 hari
yang lalu. Demam dirasakan terutama saat siang dan malam hari.

Pemeriksaan Fisik
Tanda – Tanda Vital
 Kesadaran
 Tekanan darah
 Nadi
 Pernafasan
 Temperatur aksilla
: compos mentis, GCS 456
: 110/80 mmHg
: 90 x/menit, regular (Nilai normal <120)
: 18 x/menit, regular, simetris (Nilai Normal <40)
: 37,8°C

Status Generalis
Kepala & leher : anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-), pch (-) Thyfoid tongue +
Thorax : simetris, bentuk normal, retraksi (-) deformitas (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/-
Abdomen : bising usus 18 x/m nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat, kering, merah, CRT < 2detik
Status Neurologis : Defisit Neurologis (-)
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap:
Hemoglobin 12,9 L: 13,4 – 17,6 P:
11,4 – 15,0
Leukosit 4.930 4700 – 11.300 /
cmm
Trombosit 173.000 150.000 –
450.000 / cmm
PCV 38.8 L: 40-50 P: 35-
45 %
Eritrosit 4.460.000 L: 4,33 – 5,95 P:
3,90 – 4,82 juta
LED - L: 0-15 P: 0-20
mm/jam
Diff count
Eosinofil - 1-4%
Basofil 1 0-2%
Neutrofil 60 40-60%
Limfosit 26 20-40%
Monosit 11 2-8%
Salm. Thypi H - NEGATIF
Salm. Thypi O 1/320 NEGATIF
Salm. Parathypi A 1/20 NEGATIF
Salm. Parathypi B - NEGATIF

1. Riwayat kesehatan / penyakit

Pasien pernah mengalami psoriasis
2. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien

3. Riwayat Pengobatan
-

Hasil pembelajaran:
1. Gejala dan tanda Demam Thypoid
2. Penyebab Demam Thypoid
3. Tatalaksana Demam Thypoid
4. Pencegahan dan edukasi untuk Iskemia Miokard
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

1. Subyektif
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah 5 kali perhari, disertai nyeri perut
terutama ulu hati, nafsu makan menurun. Pasien juga mengalami demam sejak 7 hari
yang lalu. Demam dirasakan terutama saat siang dan malam hari.
2. Obyektif

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis dan GCS 456. Tanda-tanda vital
peningkatan suhu tubuh 37,8 C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan lidah thypofi tongue +.

3. Assesment

Dari anamnesis didapatkan keluhan mual dan muntah 5 kali perhari, disertai nyeri perut
terutama ulu hati, nafsu makan menurun. Dan pasien juga mengalami demam sejak 7 hari
yang lalu hal-hal diatas mengarahkan pemeriksa pada diagnosis Demam Thypoid.
4. Plan
Diagnosis: Darah Lengkap serta Tes Widal
Terapi:
Pro MRS
inf D5 ½ NS 1000 ml/24jam
inj Metamizole 3x500mg
inj Ranitidin 2x 50mg
inj Ondancentron 2x 4 mg
inj eftriaxone 2 x 1gr
selain terapi Non farmakologis, pasien juga diberikan asupan nutrisi.
Tujuan pemberian nutrisi
1. memberikan zat gizi yang cukup dan sesuai kebutuhan
2. Mendidik kebiasaan yang baik dalam hal makan
3. Menyukai dan menentukan makanan yang dibutuhkan
Makanan yang boleh diberikan
1. Bubur sumsum, bubur biasa, nasi tim, kentang direbus, roti dan puding
2. Lauk pauk : hati dan daging dicincang dan telor direbus
3. Sayuran seperti labusiam, wortel yang dimasak dengan lunak
4. Minuman susu minimal 2 gelas 1 hari
Makanan yang tidak boleh diberikan pada klien Typhoid Abdomonalis
1. Makanan yang digoreng
2. Daging yang berlemak banyak(daging, ikan dan telor digoreng)
3. Sayuran yang tidak dimasak
4. Bumbu-bumbu yang merangsang
5. Minuman yang mengandung gas : air zoda, limun atau cocacola, fanta, sprite.
Monitoring:
 Tanda vital
 Lab darah lengkap
Rujukan: -
Kontrol : 3 Hari Post KRS