BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL JURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

Perdarahan Membran Timpani Tanpa Perforasi

(Hemorrhage Withn the Tympanic membrane without Perforation)

Oleh

Zwesty Anggreany Salhuteru

(2018-84-058)

Pembimbing
Dr. Rodrigo Limon, Sp. THT-KL, MARS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019
 “Perdarahan Membran Timpani Tanpa Perforasi”

Abstrak

Latar Belakang :

Hemotympanum merupakan keberadaan darah di dalam rongga telinga tengah dan adanya
ekimosis membran timpani (TM), dan studi sistematis perdarahan intra-TM (iTM) tanpa
perdarahan di rongga telinga tengah belum dilakukan. Tujuan dari penelitian kami adalah
untuk menganalisis penyebab perdarahan iTM tanpa perforasi membran timpani atau
perdarahan di rongga telinga tengah, dan untuk menunjukkan karakteristik klinis penyakit.

Metode :

Studi kasus ini merupakan studi kasus berkelanjutan yang mencakup lima pasien dengan
perdarahan iTM yang dilakukan pada rentan waktu Agustus 2014 dan Agustus 2017.
Pendarahan iTM didiagnosis ketika pemeriksaan otoendoskopi yang menunjukkan adanya
perdarahan kecil di belakang TM yang utuh, perdarahan juga dapat diamati antara annulus
TM dan lapisan epidermis, dan tulang temporal mengunakan temporalomografi tulang yang
menunjukkan penebalan TM tanpa kepadatan jaringan lunak dalam rongga timpani atau
fraktur tulang temporal. Gejala awal, dan temuan lanjutan otoendoscopy dan pemeriksaan
audiometri murni akan mengkonfirmasi.

Hasil :

Pendarahan iTM terjadi karena trauma tumpul pada dua pasien, selain itu barotrauma selama
scuba diving pada dua pasien, dan epistaksis spontan pada satu pasien. Otalgia dan telinga
terasa penuh adalah gejala yang paling umum, tetapi PTA tidak menunjukkan adanya
gangguan pendengaran konduktif minimal pada semua pasien.
Kesimpulan :

Pendarahan iTM dapat terjadi setelah trauma tumpul kepala, barotrauma karena scuba diving,
atau epistaksis spontan; gejala otologis termasuk otalgia, tinnitus, dan aural fullness.
Pendarahan iTM sembuh secara spontan tanpa perawatan khusus, biasanya dalam 1 bulan.

Kata Kunci : Membran timpani, perdarahan, perdarahan timpani,trauma kepala,

barotrauma,epitaksis.

Latar Belakang

Hemotympanum merupakan keberadaan darah di rongga telinga tengah dan ekimosis

membran timpani (TM). Fraktur tulang temporal akibat trauma tumpul kepala, terapi hidung
dalam bentuk kemasan, epistaksis, kelainan darah, terapi antikoagulan, barotrauma, dan otitis
media adalah penyebab umum terjadinya hemotympanum [1-5]. Pada Penelitian sebelumnya
tentang hemotympanum lebih berfokus pada perdarahan di dalam rongga telinga tengah. Hal
yang kami ketahui, studi sistematis pendarahan intra-TM (iTM) tanpa perdarahan di rongga
telinga tengah belum dilakukan, meskipun telah ada laporan dari dua kasus. Meskipun
ketebalan TM hanya sekitar 0,1 mm, TM memiliki kapiler antara lapisan epidermis luar dan
lapisan mukosa dalam. Jadi masuk akal bahwa perdarahan dalam TM dapat disebabkan oleh
berbagai penyebab seperti trauma kepala dan barotrauma. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk menganalisis penyebab perdarahan iTM dan menunjukkan perjalanan klinis penyakit.

Metode

Kami melakukan studi seri kasus retrospektif dari pasien yang menunjukkan
perdarahan iTM tanpa perforasi. Antara Agustus 2014 dan Agustus 2017, catatan medis dari
pasien yang didiagnosis dengan hemotympanum atau yang TM-nya menunjukkan temuan
abnormal ditinjau secara retrospektif, dan lima pasien perdarahan iTM tanpa perforasi
terdaftar dalam penelitian ini. Pendarahan iTM ditentukan oleh temuan otoendoskopi dan
temporal computed tomography (TBCT). Pada pemeriksaan otoendoskopi, perdarahan kecil
dapat terlihat dari warna merah terang atau gelap terlihat di belakang TM yang utuh;
perdarahan juga diamati antara annulus timpani dan epidermis TM (Gambar 1, 2, 3, 4 dan 5),
karena ligamentum annular timpani tertanam antara lapisan epidermis dan mukosa. Anulus
timpani dan epidermis TM (Gambar 1, 2, 3, 4 dan 5), tertanam antara lapisan epidermis dan
lapisan mukosa TM [8]. TBCT menunjukkan penebalan dari membra timpani yang
mengambarkan adanya pendarahan iTM tanpa adanya kepadatan jaringan lunak dalam
rongga timpani, yang mengindikasikan pendarahan. Pasien dengan perforasi TM, efusi
telinga tengah, atau perdarahan di rongga timpani dikeluarkan dari penelitian. Pasien yang
menjalani injeksi steroid intratympanic juga dikeluarkan. Gejala-gejala pasien ditinjau,
temuan otoendoscopic dan TBCT dievaluasi, dan hasil audiometrik secara serial
dibandingkan pada pasien ini dengan perdarahan iTM.

Hasil :

Fig. 1 Serial otoendoscopic findings in patient 1. Note that minor bleeding is visible behind the intact lef tympanic membrane (TM) and along
the line between the annular ligament and epidermis of the TM (black arrows in panels (a - e). a Day 0, (b) Day 1, (c) Day 2, (d) Day 3, (e) Day 4,
(f) Day 15. Pure tone audiometry tested the day of trauma (Day 0) revealed a minimum air-bone gap on the lef side (g ) which was improved
afer 1 month (h). The axial views of temporal bone computed tomography at Day 0 revealed a vry small sof tissue density in the Prussak’s
space (white arrows),consistent with iTM hemorrhage observed on otoendoscopic examination (i and j

Karakteristik klinis dari lima pasien dengan perdarahan iTM dirangkum dalam Tabel
1. Di antara lima pasien, perdarahan iTM dikaitkan dengan trauma kepala pada dua pasien,
barotrauma selama scuba diving pada dua pasien, dan epistaksis pada satu pasien. Otalgia dan
kepenuhan telinga adalah gejala yang paling umum, tetapi pure tone audiometry (PTA) tidak
menunjukkan atau gangguan pendengaran konduktif minimal pada semua pasien. Durasi
tindak lanjut adalah 1 minggu hingga 1 bulan pada pasien ini.
 Pasien 1 (Tabel 1) adalah pria berusia 19 tahun yang sebelumnya sehat yang
mengalami otalgia, tinnitus, dan kepenuhan telinga di telinga kiri terkait dengan vertigo;
gejala berkembang setelah trauma kepala daerah oksipital karena jatuh terlentang.

Pemeriksaan Otoendoskopi mengungkapkan perdarahan merah di belakang TM kiri

yang utuh dan sepanjang anulus timpani antara ligamentum annular dan lapisan epidermis
TM (Gambar 1a-e), menunjukkan pendarahan iTM. Membran timpani pada bagian kanan
masih dalam keadaan normal. PTA menunjukkan celah udara-tulang minimum di sisi kiri
(Gbr. 1g). TBCT dilakukan pada hari kunjungan pertama, dan pandangan aksial TBCT
menunjukkan kepadatan jaringan lunak yang sangat kecil di ruang Prussak (Gambar I, J)
konsisten dengan pendarahan iTM yang diamati pada pemeriksaan otoendoskopi tanpa
temuan abnormal lainnya. Pemeriksaan neurologis menunjukkan tidak ada defisit neurologis
fokal, tetapi video nistagmografi menunjukkan nistagmus spontan yang berdenyut dengan
tepat. Pasien dirawat di rumah sakit dengan diagnosis labyrinthine gegar otak dan
meninggalkan perdarahan iTM. Dia awalnya mengeluh vertigo parah disertai mual dan
muntah, tetapi gejalanya membaik pada hari kedua. Tes kalori bithermal mengungkapkan
33% paresis kanal di sisi kiri. Seiring waktu, kepenuhan telinga secara bertahap teratasi.
Jumlah cairan hemoragik pada TM menurun (Gbr. 1a-f) dan hilang dalam waktu 1 bulan, dan
ambang konduksi udara ditingkatkan pada PTA (Gbr. 1h).

Pasien 2 (Tabel 1) adalah pria berusia 33 tahun yang sebelumnya sehat yang
mengunjungi klinik kami dengan gejala wajah kiri kelembutan, otalgia, tinitus, dan sensasi
kepenuhan telinga di telinga kiri yang telah berkembang setelah trauma wajah kiri 1 hari
sebelumnya. Dia tidak mengeluh vertigo, dan pemeriksaan neurologis menunjukkan tidak ada
kelainan. Pendarahan merah gelap diamati melalui TM utuh di sisi kiri pada pemeriksaan
otoendoskopi (Gbr. 2a). Terlihat Garis tipis yang menunjukan perdarahan antara ligamentum

Fig. 2 Otoendoscopicexamination
(a) ofpatient2 revealeda smallhemorrhage
behindtheintactleftympanicmembrane(TM) andalongthe
linebetweenthetympanicannulusandepidermal layeroftheTM(blackarrow).Initialpuretoneaudiometry
showednormalhearingonthelef
side(b), andfollow-uppuretoneaudiometry afer1 weekrevealednochange(c) Temporalbonecomputedtomography demonstratedmild
thickeningofthelefTM(whitearrows)onaxial(d) andcoronalviews(e), suggestingiTMhemorrhage
annular timpani dan lapisan epidermis, yang menunjukkan pendarahan iTM. PTA
menunjukkan pendengaran yang normal di kedua sisi (Gambar 2b) meskipun gejala telinga
penuh dan tinitus. TBCT dilakukan pada hari kunjungan pertama, dan menunjukkan
penebalan ringan dari TM kiri pada aksial (Gambar 2d) dan potongan koronal (Gambar 2e)
tanpa temuan

abnormal lainnya, yang yang konsisten dengan temuan otoendoskopi yang

menunjukkan pendarahan iTM. Satu minggu kemudian, perdarahan iTM telah sembuh tanpa
komplikasi dan tindak lanjut PTA menunjukkan tidak ada perubahan (Gbr. 2c).

Pasien 3 (Tabel 1) adalah pria berusia 51 tahun yang sebelumnya sehat yang
menunjukkan kepenuhan telinga dan otalgia parah pada telinga kiri yang berkembang selama
scuba diving 2 hari sebelumnya. Penyelam telah melakukan lebih dari 30 penyelaman. Dia
merasa bahwa terjadi penurunan selama penyelaman terbaru lebih cepat dari biasanya dan
mengalami kesulitan menyamakan tekanan di telinga kirinya dengan tekanan air di
sekitarnya. Selama turun, meskipun autoinfasi telinga tengah berulang menggunakan
manuver Valsava, ia mengalami serangan otalgia parah di sisi kiri. Pada pemeriksaan
otoendoscopic, tonjolan kebiruan pada bagian anterior TM kiri diamati, tetapi perforasi atau
perdarahan TM tidak dicatat (Gbr. 3a). PTA mengungkapkan gangguan pendengaran
konduktif ringan di sisi kiri (Gbr. 3b). TBCT dilakukan pada hari kunjungan pertama, yang
menunjukkan penebalan TM kiri pada aksial (Gbr. 3d) dan potongan koronal (Gbr. 3e) tanpa
temuan abnormal lainnya, menunjukkan pendarahan iTM. Dua minggu setelah cedera,
hematoma dalam TM kiri sembuh dan pasien tanpa gejala, dan PTA menunjukkan sedikit
perbaikan (Gambar 3c).
 Pasien 4 (Tabel 1) telah menjalani penggantian katup aorta karena regurgitasi aorta 7
tahun sebelumnya dan telah menjalani pengobatan antikoagulan sejak prosedur itu. Dia
mengunjungi klinik kami dengan gejala kepenuhan telinga kiri. Dia telah melakukan scuba
diving 10 hari sebelumnya, dan melaporkan bahwa dia merasakan otalgia dan telinga yang
penuh di kedua sisi saat turun. Pemeriksaan Otoendoskopi menunjukkan perdarahan kecil
sepanjang manubrium malleus pada TM kanan (Gbr. 4a) dan perdarahan kecil di belakang
TM utuh dan sepanjang ligamentum annular di telinga kiri (Gbr. 4b).

PTA mengungkapkan gangguan pendengaran konduktif ringan hanya pada sisi kiri
(Gbr. 4c). TBCT dilakukan pada hari kunjungan pertama, yang menunjukkan penebalan
ringan TM kiri pada aksial (Gambar 4d) dan pandangan koronal (Gambar 4e) tanpa temuan
abnormal lainnya, menunjukkan pendarahan iTM. Setelah 1 minggu, ketidaknyamanan
telinganya teratasi tanpa perawatan.

Pasien 5 (Tabel 1) adalah seorang wanita berusia 35 tahun yang dirujuk ke klinik kami
dengan keluhan epistaksis. Epistaksis dimulai secara spontan di kedua sisi tanpa trauma saat
pasien sedang menyiapkan sarapan. Meskipun pendarahannya tidak besar, dia segera
mengunjungi unit gawat darurat. Tanda vitalnya stabil dan riwayat medis masa lalunya biasa-
biasa saja. Dia tidak menggunakan obat antikoagulan atau NSAID, tetapi mengambil
alprazolam sesekali ketika dia menderita gangguan tidur. Pemeriksaan endoskopi hidung
mengungkapkan perdarahan ringan di Area Kiesselbach dari septa hidung bilateral.
Pendarahan mudah dikontrol dengan elektrokauterisasi, dan salep antibiotik dioleskan ke
mukosa elektrokauterisasi tanpa kemasan hidung. Setelah kontrol epistaksis, pasien
melaporkan rasa penuh di telinga namun ringan di kedua telinga, dan pemeriksaan
otoendoskopi mengungkapkan perdarahan sepanjang manubrium malleus dan aperdarahan
kecil di belakang TM utuh dan sepanjang ligamentum annular kanan (Gbr. 5a) dan TMs kiri
(Gbr. 5b).

Volume perdarahan lebih besar di telinga kanan daripada di kiri. PTA dinyatakan normal
pendengaran di kedua sisi (Gbr. 5c). TBCT dilakukan dihari kunjungan pertama, yang
menunjukkan penebalan ringan TM kanan pada aksial (Gbr. 5d) dan pandangan koronal
(Gbr.5e) tanpa temuan abnormal lainnya, menunjukkan suatu pendarahan itm. Setelah 10
hari, hematoma iTMteratasi, dan ketidaknyamanan telinga pasien menghilang tanpa
perawatan.
 Tabel. 1 Karakteristik klinik pasien dengan Perdarahan pada membran Intratimpani

No. Jenis Letak Penyebab Gejala pada telinga Penyakit yang

kelamin/ mendasari
Usia
M/19 Kiri Trauma kepala Tinitus kiri, otalgia, Tidak ada
(Area ocipital) telingga terasa penuh,
vertigo
2. M/33 Kiri Trauma kepala Otalgia, tinitus sebelah Tidak ada
2 (zygomaticaaxilari kiri, telinga terasa penuh.
2. kiri)
3.

3. M/51 Kiri Berotrauma(scuba Pernah Otalgia parah, Tidak ada

diving ) telinga terasa penuh

4. M/30 Kedua Barotrauma(scuba Kedua telinga otalgia, Obat warfarin,

nya diving ) telinga terasa penuh sebelum operasi
penggantian
katup aorta
5. F/35 Kedua Epitaksis Kedua telinga terasa penuh Tidak ada
nya

Diskusi :

Pendarahan iTM tanpa perforasi TM atau perdarahan dalam rongga timpani sangat
jarang diamati lima pasien terdaftar dalam penelitian ini dalam 3 tahun. Itu penyebab
perdarahan iTM termasuk trauma kepala tumpul pada dua pasien, barotrauma karena scuba
diving dua pasien, dan epistaksis spontan pada satu pasien. Meskipun semua pasien
mengeluh kepenuhan telinga di telinga yang terkena, PTA mengungkapkan tidak atau
konduktif minimal gangguan pendengaran. Apalagi perdarahan iTM spontan diselesaikan
tanpa komplikasi pada semua lima pasien.

TM memiliki peran penting dalam transmisi suara dan perlindungan telinga tengah.
Bentuknya bulat tidak teratur dan sedikit kerucut. Ketebalannya bervariasi; ini lebih tebal di
pusat dan pinggiran daripada di daerah menengah, dan lebih tebal di pars flaccida daripada di

pars tensa [9]. Tiga lapisan jelas dibedakan dalam pars tensa dan pars flaccida: lapisan
epidermis luar, lamina propria tengah, dan lendir dalam lapisan. Lamina propria tengah terdiri
dari bagian luar serat radial, serat melingkar bagian dalam dengan serat parabola antara serat
radial dan melingkar di pars tensa, dan jaringan ikat longgar dengan banyak elastis dan serat
kolagen di pars flaccida [9]. Walaupun organisasi struktural dari lamina propria tengah
lapisan berbeda antara tensa pars dan pars flaccida, kapiler yang memasok TM terletak di
dalam jaringan ikat longgar dari lamina propria tengah baik pars tensa dan pars flaccida [9-
11].

Studi tentang distribusi vaskular TM miliki telah dilakukan pada manusia [12-15] dan
hewan lainnya [16–19]. Mereka menggambarkan sumber arteri ganda yang memasok TM;
satu dari anulus timpani (cincin perifer pleksus) dan yang lainnya di sepanjang pegangan
malleus (pleksus manubrium). Pasokan vaskular berasal dari tiga arteri utama: arteri timpani
anterior, arteri aurikular dalam, dan arteri stylomastoid. Setengah posterior TM lebih kaya
perfusi daripada bagian anterior. Lapisan epidermis luar TM kontinu dengan epidermis kulit
saluran pendengaran eksternal, dan lapisan mukosa bagian dalam terhubung ke mukosa
telinga tengah di tepi periferal dari TM [8]. Annulus TM adalah seperti tapal kuda,
fibrocartilaginous struktur yang mempertahankan lampiran TM ke dalam timpani sulkus [8,
20]. Karena annulus TM terletak di bawah lapisan epidermis luar, sedikit perdarahan di antara
Anulus TM dan lapisan epidermis dapat mengindikasikan suatu pendarahan itm. Dalam
penelitian ini, kami menentukan keberadaan perdarahan iTM secara pemeriksaan
otoendoscopic ; pendarahan kecil dari merah terang atau gelap warna terlihat di belakang TM
utuh dan antara Anulus TM dan lapisan epidermis, di samping Temuan TBCT yang
menunjukkan penebalan TM dengan kepadatan jaringan lunak.

Sebagian besar kasus hemotympanum disebabkan oleh trauma kepala juga terkait
dengan fraktur tulang temporal [1]. Di kasus ini, perdarahan dalam rongga timpani telinga
tengah diamati pada TBCT, dan konduktif atau gangguan pendengaran campuran terungkap
pada audiometri. Namun, perdarahan iTM tanpa perdarahan di tengah rongga telinga yang
disebabkan oleh trauma kepala belum dilaporkan. Dalam penelitian ini, dua pasien
mengalami perdarahan iTM setelah trauma kepala; wilayah trauma adalah oksipital daerah
pada satu pasien dan daerah zygomaticomaxillary di yang lain. Dapat diasumsikan bahwa
kapiler dalam TM terluka karena trauma kepala.

Meskipun scuba diving populer sebagai kegiatan rekreasi, itu bisa membuat peserta
terkena risiko cedera, dan lebih dari 50% dari semua komplikasi menyelam terkait dengan
patologi otologis [21, 22]. Di antara mereka, barotrauma adalah yang paling umum; itu terkait
dengan disfungsi tuba Eustachius [23]. Dua pasien masuk studi ini yang berpengalaman
penyelam scuba dikembangkan Pendarahan iTM selama keturunan meskipun upaya mereka
di autoinflasi telinga tengah. Ketika keseimbangan antara telinga tengah dan tekanan
lingkungan gagal selama penurunan, tekanan eksternal ke TM melebihi di rongga telinga
tengah dan tonjolan TM ke dalam. Perdarahan iTM mungkin telah berkembang karena cedera
ke kapiler dalam TM dengan retraksi akut TM saat turun.

Hemotympanum yang terjadi sekunder akibat epistaksis spontan telah dilaporkan [2-
4]. Itu berkembang setelah epistaksis tanpa benturan hidung pada pasien ke lima. Ketika
penanganan nasal posterior dilakukan untuk mengontrol epistaksis, disfungsi tuba eustachius
akibat stasis limfatik peritubal dipostulasikan sebagai penyebabnya [24]. Namun, pada pasien
dalam penelitian sebelumnya, hemotympanum mungkin disebabkan oleh refluks darah
retrograde melalui tuba Eustachius bukan oleh peritubal. stasis limfatik karena gerakan
hidung jarang dilakukan [2-4]. Penyebab perdarahan iTM pada pasien kami adalah tidak
jelas; kami berspekulasi bahwa peningkatan signifikan yang tiba-tiba tekanan darah atau
mencoba manuver Valsava mungkin menyebabkan pendarahan iTM pada pasien ini.
 Keterbatasan penelitian ini adalah, karena sifatnya dari studi seri kasus, tidak ada
kelompok kontrol, intervensi atau hasil yang diukur, dan penulis menyarankan dugaan
penyebab pendarahan iTM tanpa menyediakan mekanisme patofisiologis yang nyata.

Kesimpulan :

Meskipun sangat jarang, perdarahan iTM dapat terjadi karena untuk menumpulkan
trauma kepala, barotrauma, atau epistaksis spontan. Para pasien dengan perdarahan iTM
mengeluh gejala telinga seperti otalgia, tinitus, dan aural fullness. Namun, audiometri
mengungkapkan tidak atau sangat ringan gangguan pendengaran konduktif. Pendarahan iTM
teratasispontan tanpa komplikasi dalam 2 minggu ke depan semua pasien.