BAB I

PENDAHULUAN

Keselamatan pasien atau patient safety merupakan hal yang marak dibicarakan dalam
dunia medis belakangan ini. Pertemuan tahunanJoint Comission International tahun 2005 telah
menekankan mengenai pentingnya pelayanan kesehatan yang aman. Kesalahan yang terjadi pada
upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam mendiagnosis, kesalahan dalam
menggunakan alat bantu penegakan diagnosis, kesalahan dalam melakukan follow up,
pengobatan yang salah atau kejadian yang tidak diharapkan setelah pemberian pengobatan.
Permasalahan-permasalahan diatas dapat terjadi karena penggunaan teknologi yang tidak
diimbangi kompetensi penggunanya, bertambahnya pemberi pelayanan kesehatan tanpa
mengindahkan komunikasi antar individu serta tingginya angka kesakitan serta kecelakaan,
perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang menyebabkan stressor tersendiri
serta kelelahan yang dialami oleh para staff medis karena keterbatasan jumlah staff yang
tersedia. Salah satu budaya patient safety adalah mengkomunikasikan kesalahan, melaporkan
kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan belajar dari kesalahan dan
mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik. Untuk menyelesaikan permasalahan
yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem analisis yang proaktif sebagai strategi pencegahan
error.
Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil
akan makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan
mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting. Root cause analysis
merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab utama suatu permasalahan dengan
menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah didesain untuk berfokus
pada identifikasi dan penyelesaian masalah.
Di Amerika telah dilakukan 2840 root cause analysis pada berbagai bidang, seperti kasus
bunuh diri pada pasien rawat jalan, komplikasi post operatif, kesalahan pemberian obat,
kematian pasien karena keterlambatan penanganan, kematian perinatal, kasus infeksi, kasus
anestesi dan lainnya. Penelitian tersebut dilakukan di RS umum, RS jiwa, unit gawat darurat,
unit psikiatri, long term care facility, home care facility dan laboratorium klinis. Root cause
analysis dipercaya mampu menurunkan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.

1
 Root cause analysis memberikan jalan keluar yang lebih baik, tidak sekedar "faktor A
menyebabkan kejadian B", namun "Dengan mengubah faktor A, maka kemungkinan rekurensi
kejadian B dapat dikurangi atau bahkan dicegah." Mempelajari root cause analysis secara tepat
merupakan kajian yang penting untuk diperkenalkan kepada para pemberi pelayanan kesehatan.

2
 BAB II
DEFINISI

Berikut ini beberapa definisi yang dapat menggambarkan pengertian dari analisa akar
masalah / root cause analysis / RCA, antara lain :
1. Analisa akar masalah (Root Cause Analysis / RCA) adalah sebuah alat kerja yang sangat
berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi. Menemukan akar
masalah merupakan kata kunci. Sebab, tanpa mengetahui akar masalahnya, suatu insiden
tidak dapat ditanggulangi dengan tepat, yang berakibat pada berulangnya kejadian insiden
tersebut dikemudian hari.
2. Cahyono (2008) menulis bahwa prinsip RCA adalah mencari apa yang terjadi, mengapa hal
tersebut terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegah pengulangan kejadian tersebut.
RCA bukanlah metode yang bisa dilakukan semua orang. Kejadian-kejadian dalam sentinel
event dapat begitu rumit, dapat juga menguak berbagai faktor yang sensitif, dan dapat
menjadi begitu luas ruang lingkupnya. Apapun hasil RCA, manajemen puncak di rumah sakit
harus mendukung hasilnya, memperhatikan rekomendasinya dengan teliti, dan membuat
langkah perubahan.
3. Root Cause Analysis (RCA) adalah salah satu tool continuous improvement dan metode
problem solving yang bertujuan untuk mengidentifikasi akar dari masalah tertentu yang
muncul pada sistem atau proses.
4. Root Cause Analysis (RCA) adalah sebuah pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi
berbagai faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi, manusia, waktu
terjadinya masalah dari kejadian-kejadian di masa lalu untuk mengidentifikasi penyebab
masalah yang bisa diperbaiki untuk mencegah masalah yang sama terjadi kembali. RCA juga
berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik untuk mencegah kerugian
kembali terjadi dalam proses.

3
 BAB III
RUANG LINGKUP

RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi continuous
improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA, yaitu :
1. RCA safety-based: merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan
keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab-
penyebabnya, untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja.
2. RCA production-based: berasal dari konsep quality control untuk manufaktur, RCA produksi
fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses produksi
mencakup mesin, operator, dan peralatan.
3. RCA process-based: pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep RCA production-
based, namun dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah
yang terjadi pada business process.
4. RCA failure-based: berasal dari praktek failure analysis yang dilakukan pada proses
engineering dan maintenance, bertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi
penyebab masalah pada kedua proses tersebut.
5. RCA systems-based: ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul pendekatan-
pendekatan RCA yang lain, dengan konsep-konsep yang diadaptasi dari berbagai sudut
pandang, seperti change management, risk management dan systems analysis.
Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya prinsipnya
tetap sama, yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang
terjadi. RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools, seperti analisa 5 Whys,
Fishbone (Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat, Pareto chart, dan sebagainya.

4
 BAB IV
TATA LAKSANA

Berikut adalah langkah-langkah RCA seperti yang disarankan oleh komite keselamatan
pasien rumah sakit di Indonesia.
A. Identifikasi
Masalah yang akan dibahas harus didefinisikan dengan baik. Pembatasan masalah dapat
dilakukan untuk membuat fokus lebih cermat. Pembatasan masalah bisa dimulai dari definisi
impact atau harm yang terjadi, kerangka waktu kejadian, dan unit-unit kerja yang terlibat.
Dampak yang terjadi meliputi dampak medis dan non medis. Dampak medis pada pasien
biasanya sudah terlihat dengan jelas dari berkas rekam medis. Dampak non medis dapat terjadi
pada pasien dan pada rumah sakit. Pada pihak manapun yang terjadi, dampak non medis
biasanya berputar pada masalah medikolegal, kerugian ekonomis, dan dampak sosial lain.

B. Bentuk Tim
Root cause analysis sebaiknya dilakukan oleh tim yang telah dilatih RCA, matang,
menguasai berbagai aspek pelayanan di rumah sakit, multidisipliner, gigih, tidak mudah
menyerah, teliti, dan jujur. Tim ideal yang disarankan terdiri dari ahli analisis, peneliti atau ahli
eksternal, kepala bidang atau salah satu direktur, dokter spesialis atau konsultan, supervisor
klinis keperawatan, dan seorang yang menguasai unit kerja yang terlibat dengan baik.

C. Investigasi/Pengumpulan Data.
Pada investigasi, dilakukan kajian terhadap laporan kasus. Kajian terhadap laporan kasus
dimulai dengan ringkasan kronologis kasus yang terjadi, pencatatan staf yang terlibat, dan
beberapa wawancara. Cahyono (2008) menambahkan bahwa dalam pengumpulan informasi
kasus ini hendaknya dilakukan dengan wawancara, observasi, dan dokumentasi yang cermat,
hati-hati, dan valid. Cermat berarti tidak meninggalkan detail. Prinsip kehati-hatian dilakukan
untuk menjaga objektivitas dan agar tidak menyinggung perasaan staf. Valid berarti data yang
dikumpulkan relevan sesuai dengan keperluan.

5
D. Penyajian Data.
Penyajian data dipergunakan sebagai alat memetakan kronologi kejadian. Ada empat
metode yang biasa dipakai dalam memetakan kronologi insiden, yaitu 1) kronologi narasi; 2)
timeline; 3) tabular timeline; dan 4) time person grid. Kronologi narasi biasa dilakukan untuk
mengawali pembahasan kasus atau justru ditampilkan pada laporan akhir. Kronologi narasi
cukup nyaman dibaca namun tidak praktis untuk analisis karena kurang terstruktur. Gunakan
kronologi narasi hanya pada kasus yang tidak kompleks.
Timeline lebih mudah dibaca karena menyajikan urutan kejadian secara sekuensial.
Analisis lebih mudah dilakukan karena dapat dicari dari deretan kejadian berbasis waktu.
Tabular timeline lebih lengkap daripada timeline karena telah selain menyajikan urutan kejadian,
juga dilengkapi dengan good practice dan masalah pelayanan pada tiap kejadian yang dicatat.
Tabular timeline cocok pada kejadian yang berlangsung lama dan melibatkan berbagai orang dan
unit kerja. Time person grid digunakan pada kejadian dengan waktu pendek namun melibatkan
beberapa staf atau profesi. Kolom paling kiri memuat daftar staf, sementara baris paling atas
mencatat perjalanan waktu. Keberadaan staf dituliskan pada tiap kolom di bawah waktu dari
awal sampai akhir.

E. Identifikasi Masalah
Prinsip utama dalam identifikasi masalah adalah menentukan penyimpangan dari standar
pelayanan yang sudah ada. Satu sentinel event bisa terdiri dari beberapa masalah pelayanan.
Secara umum, ada dua macam masalah pelayanan, yaitu error of omission (tidak melakukan
sesuatu yang seharusnya dilakukan), dan error of commission (melakukan sesuatu yang tidak
seharusnya dilakukan). Cara paling mudah dalam mengidentifikasi masalah adalah dengan
brainstorming dan dengan focused group discussion.

F. Analisis Informasi
Bagian ini adalah bagian yang paling sulit. Komite keselamatan pasien rumah sakit
menawarkan enam cara analisis, namun kita akan membatasi dalam dua cara saja, yaitu 5 why
dan fishbone diagram. Dengan metode 5 why, peneliti akan lebih mudah mencari penyebab
sampai mendalam, sementara fishbone diagram memudahkan peneliti mencari berbagai macam
penyebab yang berkontribusi pada sentinel event.
Metode 5 why dilakukan dengan cara memperdalam pertanyaan yang diawali dengan
“mengapa” sebanyak lima kali. Contoh paling mudah adalah pada kasus pasien jatuh:
“Mengapa pasien cedera?” — Karena jatuh.

6
 “Mengapa pasien jatuh?” — Karena pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang.
“Mengapa pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang?” — Karena perawat yunior tidak
tahu bahwa pelindung sisi tempat tidur harus dipasang.
“Mengapa perawat yunior ini tidak tahu?” — Karena tidak dilatih.
“Mengapa tidak dilatih?” — Karena rumah sakit belum mempunyai program pelatihan
bagi perawat baru.
Berbeda dengan metode 5 why yang dapat menganalisis masalah sampai dalam, metode
fishbone diagram menawarkan faktor kontribusi yang semakin banyak. Tuliskan permasalahan
pada kepala ikan, dan pada tulang belakangnya, gambarlah duri-duri yang mewakili faktor
kontribusi. Mulailah dengan empat kelompok dasar, yaitu pasien, proses, staf pendukung, dan
staf utama (Nelson dkk, 2007). Hati-hati mempergunakan fishbone diagram. Bukan karena
bahaya tertusuk duri, namun karena faktor kontribusi yang dihasilkannya bisa sangat banyak
sehingga menyulitkan analisis akar masalah. Fishbone diagram sering juga disebut sebagai
diagram Ishikawa.
Faktor kontribusi berbeda dengan akar masalah. Ada tiga pertanyaan yang bisa dipakai
untuk membedakan akar masalah dengan faktor kontribusi, yaitu: 1) Apakah sentinel event akan
terjadi bila faktor tersebut tidak ada?; 2) Apakah sentinel event yang sama akan muncul bila
faktor tersebut hilang?; 3) Apakah koreksi atau eliminasi faktor akan dapat menimbulkan
sentinel event?. Salah satu jawaban “Ya” dari ketiga pertanyaan tersebut menandakan bahwa
faktor tersebut merupakan faktor kontribusi, bukan akar masalah.

G. Susun Rekomendasi
Produk analisis informasi adalah akar penyebab masalah. Walau demikian, RCA diakhiri
bukan dengan ditemukannya akar penyebab masalah namun dengan rekomendasi. Rekomendasi
ini disusun berdasarkan hasil RCA. Hasil RCA pertama-tama akan memperjelas apa yang terjadi
dan apa penyebabnya. Dari hasil ini, tim akan memperoleh pembelajaran berbasis bukti. Dua hal
ini harus disintesis secara bijak dan jujur untuk menelurkan rekomendasi. Rekomendasi
hendaknya bersifat tepat sasaran, relevan, feasible, dapat dievaluasi ulang, dan mempunyai target
waktu penyelesaian.

7
 Berikut ini adalah ringkasan langkah-langkah RCA dan tools yang dapat digunakan
pada setiap langkah.

Langkah Deskripsi Note and Tools

1 Bentuk Tim (Organize a team) Anggota tim kurang dari 10
2 Rumuskan masalah (Define the problem) Brainstorming, multivoting,
FMEA
3 Pelajari Masalah (Study the problem) Braintorm, flowchart, pareto,
scatter, affinity diagram, etc
4 Tentukan apa yang terjadi (Determine what Flow chart, timeline
happen)
5 Identifikasi faktor penyebab (Identify contributing Control chart, tree analysis,
factors) FMEA
6 Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong Brainstorm, affinity diag,
terjadinya insiden (Identify other contributing cause-effect diagram
factors)
7 Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar penyebab Kembangkan indikator
utama dan terdekat. (Measure, collect and assess
data on proximate and underlying causes)
8 Desain dan implementasikan perubahan sementara Gantt chart
(Design and implement interim changes)
9 Identifikasi sistem mana yang terlibat (akar Flow chart, cause effect diag,
penyebab)(Identify which systems are involved (the FMEA, tree analysis (analisis
root causes)) pohon), barrier analysis
10 Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab (Prune
the list of root causes)
11 Pastikan/konfirmasikan akar penyebab (Confirm
root causes)
12 Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko FMEA
(Explore & identify risk-reduction strategies)
13 Formulasikan tindakan perbaikan (Formulate Brainstorm, flow chart, cause
improvement actions) effect diagram (diagram sebab
akibat)
14 Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan
(Evaluate Proposes Improvement Actions)
15 Desain perbaikan (Design improvements) Gantt chart
16 Pastikan rencana diterima (Ensure acceptability of
the action plan)
17 Terapkan rencana perbaikan (Implement the PDCA, critical path
Improvement Plan)
18 Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan
pastikan keberhasilannya (Develop measures of
effectiveness and ensure their success)
19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan (Evaluate Run chart, control chart,
implementation of improvement plan) histogram
20 Lakukan tindakan tambahan (Take additional
action)
21 Komunikasikan hasilnya (Communicate the results)

8
 BAB V
DOKUMENTASI

1. Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA dilaksanakan oleh Tim KP di RS

dalam waktu maksimal 45 hari untuk grade Kuning / Merah
2. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk / Safety alert untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
3. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
4. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja
terkait.
5. Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing - masing.
6. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KP di RS.