Cause of Death 1

Dr. Lahi Putra Haloho

Ruang XIV RSUPM

Anamnesis Pribadi
Nama : Afnidah Matondang Sudah dibacakan
Jenis Kelamin : Perempuan 30 September 2017
Umur : 48 tahun
Alamat : Pasar II Natal, kel : pasar I NATAL
No. RM : 01.03.90.21 Pimpinan Sidang
Tanggal masuk : 16-09-2017, pukul 13.30 WIB
Tanggal Exitus : 19-09-2017, pukul 22.05 WIB
Lama Rawatan : 3 hari 8 jam 35 menit

Diagnosa Masuk / Diagnosa Ruangan

Penurunan kesadaran ec hepatic ensefalopati grd III + Asites ec sirosis hepatis std DC + Hep B kronik +
Pneumonia CAP dd Tb paru

Resume Dinamika Rawatan ( autoanamnesa)

Pasien perempuan, 48 tahun datang dengan keluhan utama penurunan kesadaran dialami sejak 1
minggu SMRS. Awalnya pasien mengatakan sulit tidur malam hari, sering terbangun malam hari, dan
suka mengantuk pada siang hari. Os mengatakan malas untuk beraktivitas, tidak bersemangat,
karena merasa terus mengantuk. Os juga berbicara tidak jelas, sulit untuk memusatkan perhatian
(disorientasi), tangan os terasa bergetar dan kaku, dan dari mulut os tercium bau yg tidak sedap.
Dijumpai juga perut membesar dialami sejak ± 1 tahun ini, perlahan lahan semakin lama semakin
membesar. Pasien sudah pernah berobat sebelumnya di rumah sakit lain dan dikatakan bahwa
hatinya mengecil. Mual (+) dialami ± 1 minggu ini, muntah (-) riwayat muntah hitam (-), os juga
merasakan perutnya menyesak. Demam (-), batuk (+), dahak (+) dialami sejak 3 hari lalu, sesak nafas
(-). Riwayat sakit kuning disangkal, riwayat sakit gula (-), hipertensi (-), riwayat konsumsi jamu/herbal
(-). Riwayat kaki bengkak (+). BAB sulit sejak 3 hari lalu, riwayat BAB hitam tidak dijumpai, BAK (+)
normal volume urin ± 1200cc/hari.
Selama perawatan os diposisikan tirah baring, O2 2-4 L/menit nasal kanul, NGT kateter terpasang,
diet hati III bentuk sonde via NGT, IVFD D5% 10 gtt/i mikro, IVFD comafusin hepar 1 fls/hari, Inj
Cefotaxime 1 gr/ 8jam/ iv, Inj ranitidine 50mg/12 jam/iv, ambroxol syr 3xCII, lactulac syr 3xCI.
Pada perawatan hari 4 terjadi perburukan kesadaran, OS akhirnya apnoe nadi tak teraba dan tekanan
darah tidak terukur, dilakukan RJPO 15 menit tetapi tidak ada respons OS meninggal pada jam 22.05
WIB dengan COD : HE grd IV

Tgl Kegiatan Hasil

16- Pasien S: penurunan kesadaran
17/08/20 masuk di O: Sens: apatis, TD: 120/80 mmHg, HR :80 x/m , RR: 24x/m, T: 36OC. UOP : ±
17 ruang XIV 1200 cc/ 24 jam. LPB: 102cm. LPD: 103
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Mulut: fetor hepatik (+)
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thoraks: Suara pernapasan:bronkial lapangan atas paru kanan dan lapangan
tengah paru kiri
Suara tambahan: ronkhi basah lapangan atas paru kanan dan
lapangan tengah kedua paru, wheezing minimal pada lapangan
atas kedua paru
Abdomen: simetris membesar, undulasi (+), shifting dullness (+) double sound
(+), H/R/L tidak teraba, peristaltik (+)

1
 Cause of Death 1

Dr. Lahi Putra Haloho

Ruang XIV RSUPM
Ekstremitas superior : flapping tremor (+), kedua lengan terasa kaku, akral
hangat, edema (-/-). Ext. inferior : akral hangat, oedem pretibial (+/+)
Hasil Lab tgl 16/09/2017:
Hb: 11,7 g%, WBC: 12890/mm3, Ht: 33,6 %, Plt: 94000/ mm3,
MCV: 82,4 fl, MCH : 28,5 pg, MCHC: 34,8 g/dl
Kesan: normokrom normositer
Diftel : N/L/M/E/B : 71,9%/ 10.7%/ 9,2% /8,1%/ 0,1%
SGOT: 91U/L, SGPT: 49 U/L, Alkaline phosphatase 198 U/L, Billirubin
Direct 3,31 mg/dl, Bilirubin total : 4,38, Ureum 47 mg/dl, Creatinin 1,43
mg/dl, Asam Urat 10,5 mg/dl, KGD ad Random : 120 mg/dl
Na/K/Cl: 140/3,4/106,
HbsAg positif, anti HCV negative, HIV negative
EKG : irama sinus ritme, QRS rate 84 x/m, PR int 0,12 s, normoaxis,ST-T
changes (-),LVH (-), T tall (-), kesan: sinus ritme.
- Foto Thorax PA : tampak perselubungan homogen basal hemithorax
kanan-kiri, menutupi batas kiri jantung dan sinus costofrenicus kanan-
kiri. Tulang-tulang dinding dada baik.
- Kesimpulan : efusi pleura bilateral

A: - Penurunan kesadaran ec hepatik ensefalopati grd III

- Asites ec sirosis hepatis std DC
- Hep B kronik
- Pneumonia CAP dd tb paru

P : tirah baring, O2 2-4 L/menit nasal kanul, NGT kateter terpasang, diet hati III
bentuk sonde via NGT, IVFD D5% 10 gtt/i mikro, IVFD comafusin hepar 1
fls/hari, Inj Cefotaxime 1 gr/ 8jam/ iv, Inj ranitidine 50mg/12 jam/iv, ambroxol
syr 3xCII, lactulac syr 3xCI.

Rencana pemeriksaan : urinalisa, feses rutin, HST, fibrinogen, D-dimer, AFP,

albumin, globulin, BTA ds 3x, kultur sputum/ST, USG abdomen, gastroscopi,
persiapkan tapping asites
18/09/20 Ruang XIV S: penurunan kesadaran, perut membesar (+),
17 O: Sens: somnolen, TD: 100/80 mmHg, P :68 x/m , RR: 24 x/m, T: 36,4 OC.
UOP: 400cc/24jam, LPB: 94cm. LPD: 96cm, child pugh (10)(C)
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Mulut: fetor hepatik (+)
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thoraks: Suara pernapasan:bronkial lapangan atas paru kanan dan lapangan
tengah paru kiri
Suara tambahan: ronkhi basah lapangan atas paru kanan dan
lapangan tengah kedua paru, wheezing minimal pada lapangan
atas kedua paru
Abdomen: simetris membesar, undulasi (+), shifting dullness (+) double sound
(+), H/R/L tidak teraba, peristaltik (+)
Ekstremitas superior : flapping tremor (+), kedua lengan kaku, akral hangat,
edema (-/-).Ext. inferior : akral hangat, oedem pretibial (+/+), sinistra>dextra

Hasil Lab tgl 18/9/2017:

Albumin: 2,2g/dl, globulin: 4,8g/dl, total protein 7g/dl. Kesan:

2
 Cause of Death 1

Dr. Lahi Putra Haloho

Ruang XIV RSUPM
hipoalbuminemia
Protrombin: 1,69, INR: 2,58, APTT: 1,6. Kesan: faktor koagulasi memanjang
Fibrinogen: 81 ng/dl, d-dimer: >4000 ng/ml
HbsAg (+), HIV (-), anti HCV (-). Kesan: Hepatitis B

Urinalisis :
Warna : Kuning
Protein : -
Reduksi : -
Sedimen-eritrosit : 0/ LPB
Sedimen-leukosit : 10-15 /LPB
Sedimen-renal epitel : -
Sedimen-vag/ureter : 30-40/LPB
Kristal :-
Bilirubin :-
pH : 5,0
Berat jenis : 1030
Nitrit :-

USG abdomen: permukaan hati ireguler, pinggir tumpul, ukuran mengecil,

asites masif. Kesimpulan: sirosis hepatis dengan asites masif,
Tapping asites: dievakuasi cairan 4000cc warna kuning
Analisa cairan asites: warna kuning jernih, protein 1g/dl, glukosa 78,
bilirubin total 0,61mg/dl, LDH 113u/l, sel 280, mononuclair 97%,
polinuclair 3.

A: - penurunan kesadaran ec hepatik ensefalopati grd III

- Hepatitis B kronik
- SH std DC ec hep B
- Pneumonia CAP dd TB paru
- Hiperurisemia(10,5)
- Hipoalbuminemia (2,2)

P : tirah baring, O2 2-4 L/menit nasal kanul, diet hati III bentuk sonde via NGT,
IVFD D5% 10 gtt/i mikro, IVFD aminoleban 1fls/hari, Inj cefotaxime 1gr/
12jam/ iv, drip albumin 20% 50cc 20 gtt/i, inj omeprazole 40mg/12 jam/iv,
propanolol 1x20mg, ambroxol syr 3xCII, lactulac syr 3xCI, nebule ventolin (k/p)

Rencana : gastroscopi, menunggu kultur sputum

19/09/20 Ruang XIV S: kesadaran menurun, BAB hitam (+), NGT hitam (+)
17 O: Sens: somnolen, TD: 90/70 mmHg, P : 65x/m , RR: 30x/m, T: 36,5OC. UOP :
900cc/24 jam, LPB: 94cm. LPD: 96cm
Pukul Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
15.00 Mulut: fetor hepatik (+)
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Thoraks: Suara pernapasan:bronkial lapangan atas paru kanan dan lapangan
tengah paru kiri
Suara tambahan: ronkhi basah lapangan atas paru kanan dan
lapangan tengah kedua paru, wheezing minimal pada lapangan

3
 Cause of Death 1

Dr. Lahi Putra Haloho

Ruang XIV RSUPM
atas kedua paru
Abdomen: simetris membesar, undulasi (+), shifting dullness (+) double sound
(+), H/R/L tidak teraba, peristaltik (+)
Ekstremitas superior : flapping tremor (+), kedua lengan kaku, akral hangat,
edema (-/-). Ext. inferior : akral hangat, oedem pretibial (+/+)
A : - Penurunan kesadaran ec hepatik ensefalopati grd III
- PSMBA ec variceal bleeding dd stress ulcer dd gastric bleeding
- Hepatitis B kronik
- SH std DC
- Pneumonia CAP dd TB paru
- Hiperurisemia(10,5)
- Hipoalbuminemia (2,2)
P : tirah baring, O2 2-4 L/menit nasal kanul, Diet hati III bentuk sonde via NGT,
IVFD D5% 10 gtt/i mikro, IVFD aminoleban 1fls/hari, Inj cefotaxime 1gr/
12jam/ iv, drip albumin 20% 50cc 20 gtt/i, inj omeprazole 40mg/12 jam/iv, inj
transamine 500mg/8 jam, propanolol 1x20mg, nebule ventolin (k/p)
Follow ketat vital sign per 30 menit

Follow Ketat 19/17/2017

Pukul Sens TD Nadi RR Temp Keterangan
(WIB) (mmhg (x/i) (x/i) (ºC)
)
19.30 Somnolen 90/70 98 28 36,5 Pantau hemodinamik
20.00 somnolen 80/50 100 30 36,3 Cor NaCl 0,9% 300cc, Drip Levosol 10 gtt/i mikro
20.30 Somnolen 70/40 102 28 36,3 Drip Levosol 14 gtt/i mikro
21.00 Somnolen 50/pp 60 28 36 Drip Levosol 18 gtt/i mikro
21.30 Sopor 50/pp 56 12 36 Drip Levosol 20 gtt/i mikro
22.00 Coma - - - 36 RJPO 30: 2
22.05 exit - - - - Pupil dilatasi maksimal, refleks cahaya (-), refleks korn
pasien dinyatakan exit di hadapan keluarga pasien, d
dokter muda, dan perawat

COD : HE grad IV
Presentator : dr. Lahi Putra Haloho
COW : dr. Taufik Ardhi prakasa
DKR : dr. Daud, SpPD
Dokter Ruangan: dr. Rizal, dr. William, dr. Hanif