LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

PADA KLIEN DENGAN B20

Dosen Pembimbing : Sahuri Teguh Kurniawan S.Kep ,. Ns ,. M.kep

Disusun Oleh :

KELOMPOK 2

1. Satria Bagas Bayu Ramadhan (S16056)

2. Meta Mulyandari (S16040)
3. Fitri Poniasih Sujarwati (S16022)
4. Dian Nopita Sari (S16079)
5. Novita Juniati (S16172)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan data statistik, peningkatan jumlah penderita B20/HIV diindonesia
begitu cepat. Ternyata dasar penularan awal epidemi ini disebabkan oleh jarum suntik.
Diperkirakan saat ini terdapatlebih dari 1,3 juta penderita B20/HIV akibat jarum suntik.
Jika terus berlanjut makan diperkirakan tahun 2020 jumlah itu akan meningkat menjadi
2,3 juta orang.
Adapun yang melatarbelakangi penulisan makalah ini selain tugas kelompok dan
juga merupakan materi bahasa mata kuliah KMB . dimana mahasiswa dari setiap
kelompok akan membahas materi, sesuai judul masing-masing yang telah ditugaskan
kepada masing-masing kelompok. Dalam makalah ini akan dibahas tentang Asuhan
keperawatan pada pasien B20/HIV yang merupakan penyakit yang menyerang sistem
kekebln tubuh manusia, yang dapat memudahkan atau membuat rentan si penderita
terhadap penyakit dari luar maupun dari dalam tubuh.

B. Rumusan Masalah
1. Apa Defenisi dari B20/HIV ?
2. Bagaimanya etiologi dari B20/HIV ?
3. Bagaimana patofisiologi dari B20/HIV ?
4. Apa tanda dan gejala dari B20/HIV ?
5. Bagaimana cara penularan dari B20/ HIV ?
6. Apa komplikasi dari B20/HIV ?
7. Apa saja pemeriksaan Diagnostik dari B20/HIV ?
8. Bagaimana penatalaksanaan Medis dari B20/HIV ?
9. Bagaimana pencegahan dari B20/ HIV ?

C. Tujuan Penulisan

Tujuan Umum :

1. Untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah III.

Tujuan Khusus :

1. agar bisa mengerti dan memahami konsep dasar B20/HIV ?

2. agar bisa mengerti dan memahami Asuhan Keperawatan Pada Pasien B20/HIV ?
3. agar dapat melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada Pasien B20/HIV ?
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Human immunodeficiency virus (HIV) merupakan infeksi retrovirus RNA yang
dulunya disebut sebagai “human T lymphotrophic virus III” (HTL-III). Infeksi HIV akan
merusak limfosit T, terutama CD4+, yang akan menyebabkan imunodefisiensi. Hal ini
akan menjadi predisposisi terhadap infeksi virus, fungi, mycobacteria atau parasit.
Seiring dengan waktu, HIV akan menjadi Acquired Immune Deficiency Syndrome
(AIDS), apabila limfosit T CD4+ di bawah 200 cells/μl disertai infeksi HIV (Scully,
2004).
Terdapat dua virus utama pada infeksi HIV yaitu HIV-1 yang sejauh ini paling
umum di dunia dan HIV-2 yang menyebar terutama di Afrika Barat. Pintu masuk utama
HIV ke dalam tubuh adalah melalui darah dan mukosa yang terbuka pada vagina, vulva,
rectum, penis dan juga pada oral cavity (Scully, 2002).

B. Etiologi

Terdapat dua virus utama pada infeksi HIV, yang hanya mempunyai sedikit
perbedaan pada pathogenesis, manifestasi infeksi, perawatan dan prognosis yaitu HIV-1
yang sejauh ini paling umum di dunia dan HIV-2 yang menyebar terutama di Afrika
Barat (Scully, 2004).

Pada individu yang terinfeksi, biasanya virus akan membentuk antibody dalam
waktu 6-12 minggu. Kebanyakan individu yang terinfeksi HIV akan berada dalam fase
viremia selama 2-6 minggu. Pada kasus yang langka, bisa selama 35 bulan.periode
inkubasi AIDS pada kebanyakan individu yang terinfeksi HIV adalah 10-12 tahun. Kira-
kira 30% penderita AIDS yang meninggal setelah 3 tahun didiagnosa AIDS dan kira-kira
50% hidup selama 10 tahun (Little dkk., 2002).
 Kemudian terjadi sindrom retroviral akut seperti flu disertai viremia hebat dengan
keterlibatan berbagai kelenjar limfe. Sindrom ini akan hilang sendirir setelah 1-3 minggu,
karena kadar virus yang tinggi dalam darah dapat diturunkan oleh sistem imun tubuh.
Proses ini berlangsung berminggu-minggu sampai terjadi keseimbangan antara
pembentukan virus baru dan upaya eliminasi respon imun. Titik keseimbangan disebut
set point. Apabila angka ini tinggi, perjalanan penyakit menuju AIDS akan berlangsung
cepat (Tjay, 2000).

Tahap selanjutnya adalah serokonversi yaitu perubahan antibodi negative menjadi

positif, terjadi 1-3 bulan setelah infeksi dan pasien akan memasuki masa tanpa gejala.
Pada masa ini terjadi penurunan CD4 secara bertahap (CD4 normal = 800-1.000/mm3)
yang terjadi setelah replikasi persisten HIV dengan kadar RNA virus realtif konstan.
Mula-mula penurunan jumlah CD4 sekitar 30-60/tahun, tetapi pada 2 tahun terakhir
penurunan jumlah menjadi cepat sekitar 50-100/tahun sehingga jika tanpa pengobatan,
rata-rata masa infeksi HIV sampai masa AIDS adalah 8-10 tahun saat jumlah CD4 akan
mencapai di bawah 200 (Tjay, 2000).

C. Manifestasi Klinis

a. Gejala mirip flu, termasuk demam ringan, nyeri badan, menggigil, dapat muncul
beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi. Gejala menghilang setelah respons
imun awal menurunkan jumlah partikel virus. (Corwin, 2009).

b. Selama periode laten, orang yang terinfeksi HIV mungkin tidak memperhatikan
gejala, atau pada sebagian kasus mengalami limfadenopati.

c. Antara 2 sampai 10 tahun setelah infeksi HIV, sebagian besar pasien mulai
mengalami berbagai infeksi oportunistik, bila tidak ditangani. (Corwin, 2009).

d. Setelah terbentuk AIDS, sering terjadi infeksi saluran napas oleh organisme
oportunistik Pneumocystis carinii. (Corwin, 2009).

e. Gejala pada Susunan Saraf Pusat adalah sakit kepala, defek sarkoma, kejang,
perubahan kepribadian, dan demensia. Pasien dapat menjadi buta dan akhirnya koma.
 f. Diare dan berkurangnya lemak tubuh sering terjadi pada pasien AIDS. Diare terjadi
akibat infeksi virus dan protozoa. Infeksi jamur (thrush) di mulut dan sarcoma Kaposi
dan menyebabkan nyeri hebat saat menelan dan mengunyah. (Corwin, 2009).
D. Komplikasi
a. Oral Lesi karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis,
peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia oral, nutrisi,
dehidrasi, penurunan berat badan, keletihan dan cacat. Kandidiasis oral ditandai oleh
bercak-bercak putih seperti krim dalam rongga mulut.
b. Neurologik a.ensefalopati HIV atau disebut pula sebagai kompleks dimensia AIDS
(ADC; AIDS dementia complex).
c. Gastrointestinal Wasting syndrome kini diikutsertakan dalam definisi kasus yang
diperbarui untuk penyakit AIDS. Kriteria diagnostiknya mencakup penurunan BB >
10% dari BB awal, diare yang kronis selama lebih dari 30 hari atau kelemahan yang
kronis, dan demam yang kambuhan atau menetap tanpa adanya penyakit lain yang
dapat menjelaskan gejala ini.
d. Respirasi Pneumocystic Carinii. Gejala napas yang pendek, sesak nafas (dispnea),
batuk-batuk, nyeri dada, hipoksia, keletihan dan demam akan menyertai pelbagi
infeksi oportunis, seperti yang disebabkan oleh Mycobacterium Intracellulare (MAI).
e. Dermatologik Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis
karena xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek nyeri, gatal,
rasa terbakar, infeksi sekunder dan sepsis.

E. Patofisiologi dan Pathway

Patofisiologi
Tubuh mempunyai suatu mekanisme untuk membasmi suatu infeksi dari benda
asing, misalnya : virus, bakteri, bahan kimia, dan jaringan asing dari binatang maupun
manusia lain. Mekanisme ini disebut sebagai tanggap kebal (immune response) yang
terdiri dari 2 proses yang kompleks yaitu :

Kekebalan humoral dan kekebalan cell-mediated. Virus AIDS (HIV) mempunyai

cara tersendiri, sehingga dapat menghindari mekanisme pertahanan tubuh. “ber-aksi”
bahkan kemudian dilumpuhkan.
 Virus AIDS (HIV) masuk ke dalam tubuh seseorang dalam keadaan bebas atau
berada di dalam sel limfosit. Virus ini memasuki tubuh dan terutama menginfeksi sel
yang mempunyai molekul CD4. Sel-sel CD4-positif (CD4+) mencakup monosit,
makrofag dan limfosit T4 helper. Saat virus memasuki tubuh, benda asing ini segera
dikenal oleh sel T helper (T4), tetapi begitu sel T helper menempel pada benda asing
tersebut, reseptor sel T helper .tidak berdaya; bahkan HIV bisa pindah dari sel induk ke
dalam sel T helper tersebut. Jadi, sebelum sel T helper dapat mengenal benda asing HIV,
ia lebih dahulu sudah dilumpuhkan. HIV kemudian mengubah fungsi reseptor di
permukaan sel T helper sehingga reseptor ini dapat menempel dan melebur ke sembarang
sel lainnya sekaligus memindahkan HIV. Sesudah terikat dengan membran sel T4 helper,
HIV akan menginjeksikan dua utas benang RNA yang identik ke dalam sel T4 helper
Dengan menggunakan enzim yang dikenal sebagai reverse transcriptase, HIV akan
melakukan pemrograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat
double-stranded DNA (DNA utas-ganda). DNA ini akan disatukan ke dalam nukleus sel
T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang permanen.

Fungsi T helper dalam mekanisme pertahanan tubuh sudah dilumpuhkan, genom

dari HIV - proviral DNA - dibentuk dan diintegrasikan pada DNA sel T helper sehingga
menumpang ikut berkembang biak sesuai dengan perkembangan biakan sel T helper.
Sampai suatu saat ada mekanisme pencetus (mungkin karena infeksi virus lain) maka
HIV akan aktif membentuk RNA, ke luar dari T helper dan menyerang sel lainnya untuk
menimbulkan penyakit AIDS. Karena sel T helper sudah lumpuh maka tidak ada
mekanisme pembentukan sel T killer, sel B dan sel fagosit lainnya. Kelumpuhan
mekanisme kekebalan inilah yang disebut AIDS (Acquired Immunodeficiency
Syndrome) atau Sindroma Kegagalan Kekebalan.

Sumber : Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta ; Media

Aesculapius
PATHWAY

HIV masuk ke dalam tubuh

Menginfeksi sel yg mempunyai molekul CD4

(limfosit,T4, Monosit, sel dendrite)

Mengikat molekul CD4

Memiliki sel target dan memproduksi virus

Sel limfosit T4 hancur

Imunitas tubuh menurun

Infeksi opurtinistik

System pernafasan system pencernaan system integument system neurologis

Peradangan pada infeksi jamur peristaltic peradangan kulit infeksi ssp

Jaringan paru

perdangan mulut diare kronis lesi bercak putih Peningkatan

Kejang,
nyeri kepala

gg. pertukaran gas sulit menelan cairan output gatal, nyeri, sisik prbhn prss pikir
pningktan suhu mual, muntah
bibir kering gg. Rasa nyaman

gg. nutrisi kekurangn cairan

sumber : Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta ; Media Aesculapiu

F. Pemeriksaan Penunjang
 Menurut Hoffmann dkk (2007), pengujian antibodi HIV paling tidak membutuhkan 2
uji, yaitu:

a. Screening test, yaitu ELISA

b. Confimatory test, yaitu Western blot atau immunofluorescence assay (IFT or IFA)
Untuk mengekslusi terjadinya pencampuran sampel, sampel darah kedua dari
pasien yang sama harus di uji. Baru kemudian diagnosis infeksi HIV dapat
dikomunikasikan kepada pasien dengan hasil seropositif .Menurut Anonim (2010),
tes HIV ELISA dan HIV Western blot digunakan untuk mendeteksi virus HIV dalam
darah. Menurut Nisyrios (2005), ELISA dilakukan untuk mendeteksi HIV p24
antigen dan antibodi HIV. Beberapa interpretasi uji ELISA dan Western Blot, antara
lain:
a. Tes ELISA yang menunjukkan hasil positif harus dikonfirmasi dengan uji Western
blot. Jika keduanya menunjukkan hasil yang positif maka menegaskan suatu infeksi
HIV. Pemeriksaan lebih lanjut harus diulang dalam interval 3-6 bulan.
b. Jika hasil Western blot menunjukkan hasil negatif, maka hasil ELISA
dipertimbangkan sebagai hasil false positive, hal ini menunjukkan pasien tidak
terinfeksi HIV.
c. Jika Western blot menunjukkan hasil yang tidak tentu, pasien mungkin baru terinfeksi
HIV dan dalam proses seroconverting.
d. Jika HIV ELISA dan Western blot menunjukkan hasil positif, tes darah lainnya dapat
dilakukan untuk menentukan banyaknya HIV pada aliran darah. (Anonim, 2010).

G. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)

a. Medis

1) Pengendalian Infeksi Opurtunistik Bertujuan menghilangkan, mengendalikan, dan

pemulihan infeksi opurtunistik, nasokomial, atau sepsis. Tidakan pengendalian
infeksi yang aman untuk mencegah kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab
sepsis harus dipertahankan bagi pasien di lingkungan perawatan kritis.

2) Terapi AZT (Azidotimidin) Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat

antiviral AZT yang efektif terhadap AIDS, obat ini menghambat replikasi
antiviral Human Immunodeficiency Virus (HIV) dengan menghambat enzim
pembalik traskriptase. Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan Human
Immunodeficiency Virus (HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3.
 3) Terapi Antiviral Baru Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas
system imun dengan menghambat replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi
virus pada prosesnya. Obat-obat ini adalah :

a) Didanosine

b) Ribavirin

c) Diedoxycytidine

4) Recombinant CD 4 dapat larut. Vaksin dan Rekonstruksi Virus Upaya

rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti interferon, maka
perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan keahlian dibidang
proses keperawatan dan penelitian untuk menunjang pemahaman dan
keberhasilan terapi AIDS.
5) Pendidikan untuk menghindari alcohol dan obat terlarang, makan-makanan
sehat,hindari stress,gizi yang kurang,alcohol dan obat-obatan yang mengganggu
fungsi imun.

b. Perawatan

Menurut Hidayat (2008) perawatan pada anak yang terinfeksi HIV antara lain:
1) Suportif dengan cara mengusahakan agar gizi cukup, hidup sehat dan
mencegah kemungkinan terjadi infeksi
2) Menanggulangi infeksi opportunistic atau infeksi lain serta keganasan
yang ada
3) Menghambat replikasi HIV dengan obat antivirus seperti golongan
dideosinukleotid, yaitu azidomitidin (AZT) yang dapat menghambat
enzim RT dengan berintegrasi ke DNA virus, sehingga tidak terjadi
transkripsi DNA HIV
4) Mengatasi dampak psikososial
5) Konseling pada keluarga tentang cara penularan HIV, perjalanan
penyakit, dan prosedur yang dilakukan oleh tenaga medis.
 H. Asuhan Keperawatan Sesuai Teori
Pengkajian
1. Data Demografi

Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, ras, status perkawinan, alamat,
pekerjaan, status imigrasi, perilaku beresiko. Nama anggota keluarga atau orang yang dapat
dihubungi

2. Riwayat social

a. Orientasi sexual: pria, wanita, MSM (gay),

b. Aktifitas sexual tak aman: berganti ganti pasangan, tanpa pengaman
c. Riwayat pekerjaan
d. Riwayat traveling
e. Homeless, gangguan mental
f. Bantuan dari badan/lembaga social AIDS

3. Riwayat kesehatan terdahulu

a. Riwayat Penyakit Terdahulu

Cara terinfeksi HIV, TBC, Hepatitis A, B, C, sering mengalami infeksi virus dan
jamur, hemofilia, riwayat transfuse, transplantasi, STD,

b. Review semua sistem yang mungkin terganggu oleh HIV

4. Pola Kesehatan

a. Persepsi tentang kesehatan, penanganan kesehatan: persepsi terhadap penyakit,

penggunaan alkohol dan obat-obatan

b. Nutrisi/metabolisme: kehilangan BB, anorexia, mual, muntah, lesi pada mulut, ulser
pada rongga mulut, sulit menelan, kram abdomen

c. Eliminasi: diare persisten, nyeri saat bak

 d. Aktifitas dan olah raga: kelelahan kronik,kelemahan otot, kesulitan berjalan, batuk,
sesak nafas, kemampuan melakukan ADL.

e. Tidur dan istirahat: insomnia

f. Gangguan kognitif dan persepsi: sakit kepala, nyeri dada, kehilangan memori,
demensia, parestesis

g. Kebutuhan klinis pasien:

1) Obat-obatan: alergi, riwayat pengobatan sekarang, cara memperoleh ARV.

2) Nutrisi: membutuhkan oral/enteral/parenteral

3) Terapi rehabilitasi: fisioterapi, terapi wicara

4) Perawatan khusus: apakah membutuhkan perawatan khusus karena mengalami

mis. Dekubitus, inkontensia, oksigen atau suction

5) Alat bantu: walker, cructh,kursi roda, handled shower, seat bath, urinal.

6) Suplai barang-barang habis pakai: pampers, diapers, kasa, infus, kateter dan tube
feeding

5. Pemeriksaan fisik
a. Respirasi

1) Sesak nafas (dispneu, takipneu)

2) Batuk produktif dan batuk non produktif dengan SaO2 < 80% (PCP)

3) Retraksi interkostalis

b. Gastrointestinal

1) lesi pada mulut - Kapossi sarcoma

2) Candida mulut - plag putih yang melapisi

3) Rongga mulut dan lidah – kandidiasis

4) Lesi putih pada lidah (hairy leukoplakia)

5) Ginggivitis
6) Muntah

7) Diare

8) Inkontinen alvi

9) Hepatosplenomegali

c. Muskuloskeletal Muscle wasting

d. Neurologis

ataxia, tremor, sakit kepala (toxoplasmosis), kurang kordinasi (ADC), kehilangan sensori,
apasia, kehilangan konsentrasi (ADC), kehilangan memori (ADC=AIDS Dementia Complex),
apatis, depresi, penurunan kesadaran, kejang (Toxoplasmosis), paralysis, koma

e.Reproduksi

Adanya lesi atau keluaran dari genital (herpes simpleks)

f. Kebutuhan Spritual

Agama : Partisipasi pasien dalam kegiatan keagamaan, Pentingnya agama bagi pasien

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan pola hidup yang
beresiko.
2. Resiko tinggi infeksi (kontak pasien) berhubungan dengan infeksi HIV, adanya infeksi
non opportunisitik yang dapat ditransmisikan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi,
kelelahan.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang,
meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.
5. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang
dicintai.

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Diagnos keperawatan : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi,
malnutrisi dan pola hidup yang beresiko.

Tujuan dan kriteria hasil : Pasien akan bebas infeksi oportunistik dan komplikasinya
dengan kriteria tak ada tanda-tanda infeksi baru, lab tidak ada infeksi oportunis, tanda
vital dalam batas normal, tidak ada luka atau eksudat.

Intervensi :
a. Monitor tanda-tanda infeksi baru.
Rasional : untuk pengobatan dini
b. Gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan invasif. Cuci tangan sebelum meberikan
tindakan.
Rasional : mencegah pasien terpapar kuman pathogen dati rumah sakit
c. Anjurkan pasien metoda mencegah terpapar terhadap lingkungan yang patogen.
Rasional : mencegah bertambahnya infeksi

d. Kumpulkan spesimen untuk tes lab sesuai.

Rasional : Meyakinkan diagnosis akurat

e. Atur pemberian antiinfeksi sesuai order

Rasional : Mempertahankan kadar darah yang terapeutik

2. Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran

oksigen, malnutrisi, kelelahan.

Tujuan dan kriteria hasil : Pasien berpartisipasi dalam kegiatan, dengan kriteria bebas
dyspnea dan takikardi selama aktivitas.

Intervensi :
a. Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas
Rasional : respon bervariasi dari hari ke hari
b. Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu
Rasional : mengurangi kebutuhan energi
 c. Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu isitirahat.

Rasional : Ekstra istirahat perlu jika karena meningkatkan kebutuhan metabolik

3. Diagnosa keperawatan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya
absorbsi zat gizi.

Tujuan dan criteria hasil : Pasien mempunyai intake kalori dan protein yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya dengan kriteria mual dan muntah dikontrol,
pasien makan TKTP, serum albumin dan protein dalam batas n ormal, BB mendekati
seperti sebelum sakit.

Intervensi :
d. Monitor kemampuan mengunyah dan menelan.

Rasional : intake menurun dihubungkan dengan nyeri tenggorokan dan mulut

e. Monitor BB, intake dan ouput
Rasional : Menentukan data dasar
f. Atur antiemetik sesuai order
Rasional : mengurangi muntah
g. Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya.

Rasional : meyakinkan bahwa makanan sesuai dengan keinginan pasien

4. Diagnosa keperawatan : Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas

tentang keadaan yang orang dicintai.

Tujuan dan criteria hasil : Keluarga atau orang penting lain mempertahankan suport
sistem dan adaptasi terhadap perubahan akan kebutuhannya dengan kriteria pasien dan
keluarga berinteraksi dengan cara yang konstruktif.

Intervensi :
 a. Kaji koping keluarga terhadap sakit pasein dan perawatannya

Rasional : memulai suatu hubungan dalam bekerja secara konstruktif dengan keluarga
b. Biarkan keluarga mengungkapkan perasaan secara verbal Rasional
: agar apa yang dimaksud dapat dimengerti secara jelas
c. Ajarkan kepada keluaraga tentang penyakit dan transmisinya.
BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. M DENGAN B20
DI RUANG LAVENDER RS DR. R SOEJATI SOEMADIARJO

Tgl/Jam Masuk Rumah Sakit : 04 November 2018 pukul 12.30 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 06 November 2018 pukul 09.00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : B20
No. Registrasi : 01036xxx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Purwodadi
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.Y
 Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 46 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : purwodadi
Hubungan dengan Klien: ISTRI
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa panas lebih dari 1 bulan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan bahwa klien Batuk-batuk,Diare,Sesak napas,Sariawan dan nyeri
saat menelan, ,
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit keturunan yang menular,
berbahaya dan mengancam jiwa.
Genogram

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeriliharaan Kesehatan
Klien mengatakan jika merasa sakit segera membeli obat ke apotik, dan apabila
tidak segera membaik segera dibawa ke puskesmas.

2. Pola Aktivitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Sebelum sakit
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/Minum V

Mandi V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas ditempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi/ROM V

Selama sakit

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/Minum V

Mandi V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas ditempat tidur V

 Berpindah V

Ambulasi/ROM V

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu Orang lain
3 : Dibantu Orang lain dan alat
4 : Tergantung total

3. Pola Istirahat dan Tidur

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur selama 5-7 jam sehari, jarang tidur siang, tidur
nyenyak, dan tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur.
b. Sesudah sakit
Klien mengatakan tidur selama 3-4 jam sehari, tidur siang selama 30 menit- 1
jam, dan sering terbangun saat tidur, tidak bisa tidur dengan nyenyak.
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri)
BB : 70 kg
TB : 160 cm
IMT : BB/ (tinggi badan)2
70 / (1,6)2
27,3
B (Biochemical)
Hb : 15,4 Gr/dl
Trombosit : 282.000/mm3
Eritrosit : 5,10 juta/ mm3
 C (Clinical sign)
Membran mukosa kering,sariawan dirongga mulut, kulit kering
D (Diet)
Bubur habis 5-7 sendok porsi jatah rumah sakit makan 3x sehari merasa
mual saat makan.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi : makan 3x sehari
2) Jenis : nasi, sayur, dan lauk pauk ( tahu, tempe, ikan)
3) Porsi : 1 piring
4) Keluhan : tidak ada
Selama Sakit
1) Frekuensi : makan 3x sehari
2) Jenis : nasi bubur, sayur, lauk pauk ( tahu, tempe)
3) Porsi : 5-7 sendok
4) Keluhan : sering merasa mual saat makan
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi : 1-2 kali sehari
2) Konsistensi : padat
3) Warna : kuning kecoklatan
4) Keluhan/Kesulitan BAB : tidak ada
Selama Sakit
1) Frekuensi : 6-7 kali sehari
2) Konsistensi : encer
3) Warna : kekuningan
4) Keluhan/Kesulitan BAB : nyeri abdomen

b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi : 3 kali sehari
 2) Jumlah Urine : 1000 cc
3) Warna :kuning
4) Keluhan :tidak ada
Selama Sakit
1) Frekuensi : 2 kali sehari
2) Jumlah Urine : 1000 cc
3) Warna : kuning
4) Keluhan : tidak ada keluhan

ANALISA KESIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

INTAKE OUTPUT ANALISA

a. Minuman a. Urine Intake :

1500 cc
800 cc
2900cc
b. Makanan b. Feses
600 cc 400 cc Output :
c. IWL
15 x BB 2575 cc
15 X 45 = 675

Total : 1400 cc Total : 2575 Balance : 325

6. Pola Kognitif dan Perceptual

a. Fungsi Panca Indra
1) Penglihatan : klien tidak mengalami masalah penglihatan, dan fungsi
penglihatan normal
2) Pendengaran : klien tidak mengalami masalah pada indra pendengaran,
dank lien mampu mendengar dengan baik.
3) Pengecapan : klien tidak mengalami masalah pada organ pengecapan, dank
klien mampu merasakan makanan dengan baik.
 4) Perasa : klien tidak mengalami masalah dalam perabaan.
b. Kemampuan Berbicara
Klien mampu berbicara dengan menggunakan bahasa jawa yang baik dan
mudah dipahami.
c. Kemampuan Membaca
Klien mampu membaca petunjuk obat dengan baik.
7. Pola Konsep Diri
a. Harga diri : pasien bisa menerima sakitnya sebagai cobaan dari allah swt
b. Ideal diri : pasien berharap agar dirinya cepat sembuh dan dapt berkumpul
dengan keluarga dan teman temannya.
c. Identitas Diri : pasien mengatakan dirumah berperan sebagai kepala keluarga
dan ayah dari anak anaknya
d. Gambaran Diri: pasien percaya setelah pengobatan ini akan sembuh walaupun
harus kontrol lagi
e. Peran : pasien mengatakan saat ini berperan menjadi ayah
8. Pola Koping
Pasien ketika menghadapi sebuah masalah selaku meminta pendapat kepada
anggota keluarganya.
9. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien berperan sebagai suami
10. Pola Peran Hubungan
Klien mengatakan bahwa dirinya seorang kepala keluarga yang merasa sedih
karena tidak dapat membantu keluarganya tetapi malah merepotkan anggota
keluarganya karena harus menjaganya saat sedang sakit
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama islam dan mejalankan sholat 5 waktu, akan tetapi saat dia sakit
klien tidak mampu menjalakan ibadah sholat dengan rutin. Klien menganggap
sakitnya ini merupakan ujian dari Allah SWT.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum
 a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah :100/60 mmhg
2) Nadi
- Frekuensi : 95x /menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 45x / menit
- Irama : teratu
4) Suhu : 39℃
II. Pemeriksaan Head Toe To
a. Kepala
1) Bentuk : Mesosepal
2) Pertumbuhan rambut : penyeberan rambut tidak merata
3) Kulit kepala : tidak ada lesi
b. Muka
1) Mata
a.
b. Palpebra : kelihatan hitam, tidak ada edema
c. Konjungtiva : tidak anemis
d. Pupil : isokor
e. Diameter ki / ka : ki + / ka +
f. Reflek terhadp cahaya : ki + / ka +
2) Hidung
- Sekret : tidak ada sekret
- Polip : tidak ada polip
3) Mulut
- Kemampuan berbicara : lancar
- Keadaan bibir : sedikit kering
- Warna lidah : merah muda
- Keadaan gigi : bersih
 - Dahak : tidak ada
4) Gigi
- Jumlah : 28 buah
- Kebersihan : bersih
- Masalah : tidak ada
5) Telinga
- Fungsi pendengaran : normal
- Bentuk : simetris kanan kiri
- Kebersihan : bersih
- Serumen : tidak ada sekret
g. Leher
- Pembesaran tyroid : adanya pembessaran tyroid
- Nyeri waktu menelan : ada , pasien sakit saat menelan
h. Dada (thorax)
1) Paru-paru
- Inspeksi : simetris,pengembangan dada kanan dan kiri seimbang
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian kanan dan kiri
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler
2) Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tampak
- Palpasi : IC teraba di v1
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : terdengar suara 1 suara 2
i. Abdomen
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : thympani
- Auskultasi : penistaltik usus 26 x / menit
j. Genetalia
Tampak bersih dan tidak ada lesi
k. Rektum
 Tidak ada hemoroid / wasir pada bagian rektum dan anus
l. Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri :5
- ROM kanan dan kiri : aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Perabaan akral : hangat
- Pitting edema : tidak ada
- Terpasang infus : kiri
-
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri :5
- ROM kanan dan kiri : aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Perabaan akral : hangat
- Pitting edema : tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan : 22 Oktober 2018
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil

Pemeriksaan
laboratorium :
L : 13,2-17 Gr/dL 9,1 Normal
HB
L :3.800-10.600 Mm3 9,570 Normal
Lekosit
L : 4,4-5,9juta Mm3 3,08 Kurang
Eritosit
150.000-400.000 Mm3 263.000 Nomal
Trombosit
80-150
GDS
Mg/Dl 100 Normal
VI. TERAPI MEDIS
Hari/tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan dan Fungsi &
kandungan farmakologi

Rabu, 7 Cairan IV :
November
2018 RL 20 tpm Isotonik dan Sebagai
kalium sumber
elektrolit dan
air untuk
hidrasi

Kombinasi Obat diare

6.00 , 12.00 , Obat peroral : 3x1 attapulgite
18.00 Diagie dan pectin

Analgesik
dan antipietik

Meredakan
demam
Vitamin obat
06.00 , 12.00 Pamol 3x1 resep
, 18.00
Mengatasi
kekurangan
Mecobalamin 2x1 Vitamin obat vitamin B12
06.00 , 18.00 resep

Obat untuk
Obat bebas , melindungi
L Bio 1x1
12.00 Lactobacillus sistem
acidophilus pencernaan

VII. ANALISA DATA

Nama : Tn . M No. CM : 01036XXX
 Umur : 48 tahun Diagnosa Medis : B20
No Hari / tgl / Data fokus Problem Etiologi Ttd
jam

1. Selasa, 6 Ds : Ketidakseimbangan Asupan diet

Nvember nutrisi kurang dari kurang
2018 - Pasien mengatakan kebutuhan tubuh
mual saat makan
10.00
- pasien mengatakan
diare 6-7 x

Do :

- bising usus 26x

menit

- kurang minat pada

makanan hanya 5-7
sendok dalam satu
piring

- mukosa kering

- sariawan pada
rongga mulut

2. Selasa , 6 Ds : Defisien volume Kurang

November cairan pengetahuan
2018 - pasien mengatakan tentang
badan serasa panas kebutuhan
10.00 cairan
- pasien mengatakan
malas untuk minum
 air

Do :

- membran
mukosakering

- TD menurun
100/60

- nadi meningkat
95x/menit

- suhu meningkat
39℃

3. Selasa , 6 Ds : Intoleran aktivitas Imobilitas

November
2018 - pasien mengatakan
susah tidur selama
10.00 sakit hanya 2-3 jam
semalam dan sering
terbangun

Do :

- TD menurun
100/60

- nadi meningkat
95x /menit

- suhu meningkat
39℃

- aktivitas pasien di
bantu sebagian
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan diet kurang
2. Defisien volume cairan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
kebutuhan cairan
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan imobilitas

IX. RENCANA KEPERAWATAN / INTERVENSI

Nama : Tn . M No. CM : 01036XXX
Umur : 48 tahun Diagnosa Medis : B20
No Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional Ttd
Dx hasil (NOC) (NIC)
1. Setelah di lakukan Manajemen a.Untuk
tindakan keperawatan Nutrisi (1100) mengetahui
selama 3x24 jam a.Monitor kalori seberapa banyak
diharapkan dan asupan kalori dan
Mual&muntah (2106) makanan asupan makanan
dapat teratasi dengan b.Anjurkan yang masuk
kriteria hasil: pasien untuk b.untuk
a.Asupan makanan memantau kalori mengajarkan
berkurang dari angka dan intake pasien untuk
4 menjadi 3 makanan memantau kalori
b.Kehilangan selera (misilnya, buku dan intake
makan dari angka 4 harian makanan) makanannya
menjadi 3 c.Beri obat- c.Untuk
c.Tidur terganggu obatan sebelum menghilangkan
dari angka 4 menjadi makan (misalnya rasa sakit,atau
3 :penghilang rasa perih sebelum
d.Perubahan status sakit,antiemetik) makan jika
nutrisi dari angka 4 jika diperlukan memungkinkan
menjadi 3 d.Lakukan atau d.Untuk
 bantu pasien menjaga
terkait dengan kebersihan
perawatan mulut mulut sebelum
sebelum makan makan dan
sesudah makan
2. Setelah di lakukan Monitor Tanda- a.Untuk
perawatan selama Tanda vital mengetahui
3x24 jam di harapkan (6680) tekanan
Tanda-tanda a.Monitor darah,nadi,suhu
vital(0802) dapat tekanan darah dan status
teratasi dengan ,nadi,suhu dan pernafasan ada
kriteria hasil status pernafasan perubahan atau
a.suhu tubuh dari dengan tepat tidak
angka 4 menjadi 2 b.Monitor irama b.Untuk
b.Tekanan nadi dari dan tekanan mengetahui
angka 4 menjadi 2 jantung irama dan
c.Irama pernafasan c.Identifikasi tekanan jantung
dari angka 4 menjadi kemungkinan ada perubhan
2 penyebab atau tidak
d.Tingkat pernafasan perubahan tanda- c. Memeriksa
dari angka 4 menjadi tanda vital perubahan
2 d.Priksa secara tanda-tanda vital
berkala d.Memperiksa
keakuratan instrumen yang
instrumen yang digunakan untuk
digunakan untuk perolehan data
perolehan data pasien
pasien
3. Setelah di lakukan Terapi Aktivitas a.Untuk
perawatan selama (4310) membantu
3x24 jam di harapkan a.Bantu klien pasien dalam
 Toleransi terhadap untuk aktifitas yang
aktivitas (0005) dapat mengidentifikasi diinginkan
teratasi dengan aktifitas yang b.Mendorong
kriteria hasil: diinginkan aktivitas pasien
a.Saturasi oksigen b.Dorong yang tepat
ketika beraktivitas aktivitas kreatif c.Untuk
dari angka 2 menjadi yang tepat menciptakan
4 c.Ciptakan lingkungan yang
b.Frekuensi nadi lingkungan yang aman untuk
ketika beraktivitas aman untuk olahraga pasien
dari angka 2 menjadi dapat melakukan d.Utuk
4 pergerakan otot memeberikan
c.Frekuensi secara berkala kesempatan
pernafasan ketika sesuai dengan keluarga untuk
beraktivitas dari indikasi terlibat dalam
angka 2 menjadi 4 d.Berikan aktivitas sehari-
d.Jarak berjalan dari kesempatan hari pasien.
angka 2 menjadi 4 keluarga untuk
terlibat dalam
aktivitas,dengan
cara yang tepat

X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn . M No. CM : 01036XXX
Umur : 48 tahun Diagnosa Medis : B20
Hari / tgl / No Implementasi Respon Ttd
jam Dx
Selasa, 06 1 Monitor kalori dan S : klien mengatakan
November asupan makanan mual
2018
O : klien tampak lemas
08.00 WIB
 Mukosa bibir kering

08.30 WIB 2 Monitor tekanan darah , S : klien mengatakan

nadi,suhu dan status badan panas dan pusing
pernafasan dengan tepat O : TD 100/60 mmHg
Nadi 95x/menit
Frekuensi pernafasan
24x/menit
Suhu 39oC
09.00 WIB 3 Bantu klien untuk S : klien mengatakan
mengidentifikasi aktifitas aktifitas yang diinginkan
yang diinginkan nya
O : klien kooperatif
11.00 WIB 1 Beri obat-obatan sebelum S : klien mengatakan
makan mual dan bersedia
meminum obat sebelum
makan
O : obat masuk melalui
oral
Rabu, 07 1 Anjurkan pasien untuk S : klien mengatakan
November memantau kalori dan sangat terbantu dengan
2018 intake makanan adanya buku harian
08.30 WIB (misilnya, buku harian makanan
makanan)
O : klien agak tenang

09.00 WIB 2 Monitor irama dan S : klien mengatakan

tekanan jantung jantung selalu berdebar-
debar
O : Nadi klien 90x/menit
09.15 WIB 2 Identifikasi kemungkinan S : klien mengatakan
penyebab perubahan stress
tanda-tanda vital O : klien tampak lemah
10.00 WIB 3 Dorong aktivitas kreatif S : klien mengatakan
yang tepat bersedia melakukan
aktifitas yang sesuai
O : klien koopeatif
11.00 WIB 1 Beri obat-obatan sebelum S : klien mengatakan
makan mual saat hendak makan
O : klien tampak lemas
Obat diminum
Kamis, 08 2 Periksa secara berkala S : klien mengatakan
November keakuratan instrumen suddah mulai nafsu
2018 yang digunakan untuk makan
10.00 WIB perolehan data pasien O : klien tampak segar
10.30 WIB 3 Ciptakan lingkungan S : klien mengatakan
yang aman untuk dapat mengerti
melakukan pergerakan O : klien dan keluarga
otot secara berkala sesuai kooperatif
dengan indikasi
11.00 WIB 3 Berikan kesempatan S : keluarga klien
keluarga untuk terlibat mengatakan bersedia
dalam aktivitas,dengan membantu klien
cara yang tepat O : klien tampak tenang
11.30 WIB 1 Lakukan atau bantu S : klien mengatakan
pasien terkait dengan mulut tersa segar dan
perawatan mulut sebelum
nyaman
makan
O : mulut klien tampak
bersih dan masih sedikit
bau mulut
XI. EVALUASI
Nama : Tn . M No. CM : 01036XXX
Umur : 48 tahun Diagnosa Medis : B20
No Hari / tgl / jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Selasa, 6 S : klien mengatakan mual saat hendak makan
November O : klien tampak lemas
2018 mukosa bibir kering
11.30 WIB bising usus 26x/menit
A : Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kalori dan asupan makanan
- Beri obat – obatan sebelum makan
2 12.00 WIB S : klien mengatakan badan panas dan malas untuk
minum air putih
O : klien tampak pucat

A : masalah Defisien volume cairan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Monitor tekanan darah ,nadi,suhu dan status

pernafasan dengan tepat
- Monitor irama dan tekanan jantung
3 12.30 S : kien mengatakan susah beraktivitas karena badan
terasa panas
O : klien tamak lemah
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas
yang diinginkan
- Dorong aktivitas kreatif yang tepat
1 Rabu,07 S : klien mengatakan masih merasa mual
November O : mukosa bibir masih kering
2018 Bising usus 20x/menit
11.30 WIB Masih tampak lemas
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
tubuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan
intake makanan (misilnya, buku harian
makanan)
- Beri obat-obatan sebelum makan (misalnya
:penghilang rasa sakit,antiemetik) jika
diperlukan
2 12.00 WIB S : klien mengatakan badan masih panas dan sedikit
– sedikit minum air putih
O : kliem masih tampak pucat
A : masalah defisien volume cairan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor irama dan tekanan jantung
- Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital
3 12.30 WIB S : klien mengatakan sudah dapat beraktivitas namun
belum sepenuhnya
O : klien tampak tenang dan kooperatif
A : masalah intileransi aktivitas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Dorong aktivitas kreatif yang tepat
 - Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
melakukan pergerakan otot secara berkala
sesuai dengan indikasi
1 Kamis, 08 S : klien mengatakan mual sudah berkurang
November O : klien tampak tenang
2018 Mukosa bibir lembab
12.00 WIB Bising usus 15x/menit
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
tubuh teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
perawatan mulut sebelum makan
- Beri obat-obatan sebelum makan (misalnya
:penghilang rasa sakit,antiemetik) jika
diperlukan
12.30 WIB S : klien mengatakan badan masih panas dan minum
air putih sudah banyak
O : klien sudah tampak segar
A : masalah difisien volume cairan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Periksa secara berkala keakuratan instrumen
yang digunakan untuk perolehan data pasien
13.00 WIB S : klien mengatakan sudah dapat beraktivitas dengan
baik
O : klien tampak senang dan tenang
A : Masalah intileransi aktivitas sudah teratasi
P : hentikan intervensi
 BAB IV
PEBAHASAN
.