Asuhan Keperawatan Asma

1. PENGKAJIAN
a) Identitas klien
Nama, Usia, Jenis kelamin, Agama, Alamat, Penanggung jawab,Tanggal
masukRS, Tanggal pengkajian dll.
b) Keluhan utama: Sesak nafas
c) Riwayat penyakit sekarang
Klien biasanya mengalami sesak, batuk, gatal-gatal pada tenggorokan
d) Riwayat penyakit dahulu
Apakah klien pernah mengalami penyakit seperti yang dialaminya sekarang
e) Riwayat penyakit keluarga
Apakah anggota keluarga sebelumnya ada yang pernah mengalami sakit seperti
penyakit klien.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Head to toe
 Keadaan umum : Klien lemah
 Kesadaran : komposmentis
 TTV TD : 120/90mmHg S : 37,8 Cº N : >100x/menit RR : 24x/menit
 Kepala : bersih, rambut hitam, mesosepal
 Hidung : cuping hidung (+) , secret (+) , epistaksis (-) , tidak terpasang
 Telinga : serumen (-), bentuk simetris
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada :
- Inspeksi : bentuk simetris
- Palpasi : pengembangan dada simetris, adanya otot bantu pernafasan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : bunyi nafas tambahan (wheezing)
 Jantumg :
- Inspeksi : tampak ictus cordus
- Perkusi : pekak ada pembesaran jantung
 - Auskultasi : -
 Paru –Paru :
- Inspeksi : pengembangan paru kanan-kiri asimetris
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : nafas pendek, bunyi nafas tambahan (wheezing)
- Palpasi : ada tarikan intercoste
 Abdomen
o Inspeksi : tidak ada benjolan
o Auskultasi : bising usus normal
o Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati
o Perkusi : Tympani
 Genetalia
o Inspeksi : tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid
o Palpasi : tidak pembesaran genetalia
 Ekstremitas
o Inspeksi : tidak ada edema
o Palpasi :akraldingin
3. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan perfusi-ventilasi
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi, peningkatan
produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.
c. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek, lender,
bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunderakibat peningkatan
upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan
tidak efektif.
f. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas,
depresi tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja.
g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan dyspneu
 4. Interverensi
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
yang  Respiratory Status : Airway Management
berhubungan
dengan ketidaksamaan Gas exchange  Buka jalan nafas,
perfusi-ventilasi  Respiratory Status : guanakan teknik chin lift
ventilation atau jaw thrust bila perlu
 Vital Sign Status
Definisi : Kelebihan atau  Posisikan pasien untuk
kekurangan dalam Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
oksigenasi dan atau Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien
pengeluaran peningkatan ventilasi perlunya pemasangan alat
karbondioksida di dalam dan oksigenasi yang jalan nafas buatan
membran kapiler alveoli adekuat  Pasang mayo bila perlu
 Memelihara  Lakukan fisioterapi dada
Batasan karakteristik :
kebersihan paru paru jika perlu
 Gangguan penglihatan
dan bebas dari tanda  Keluarkan sekret dengan
 Penurunan CO2
tanda distress batuk atau suction
 Takikardi
pernafasan  Auskultasi suara nafas,
 Hiperkapnia
 Mendemonstrasikan catat adanya suara
 Keletihan
batuk efektif dan tambahan
 somnolen
suara nafas yang  Lakukan suction pada
 Iritabilitas
bersih, tidakada mayo
 Hypoxia
sianosis dan dyspneu  Berika bronkodilator bial
 kebingungan
(mampu perlu
 Dyspnoe
mengeluarkan  Barikan pelembab udara
 nasal faring
sputum, mampu
 Atur intake untuk cairan
 AGD Normal
bernafas dengan
 sianosis mengoptimalkan
mudah, tidak ada
 warna kulit abnormal keseimbangan.
pursed lips)
(pucat, kehitaman)  Monitor
  Hipoksemia  Tanda tanda vital respirasi dan status
 hiperkarbia dalam rentang normal O2Respiratory Monitoring
 sakit kepala ketika  Monitor rata – rata,
bangun kedalaman, irama dan
frekuensi dan usaha respirasi
kedalaman nafas  Catat pergerakan
abnormal dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
Faktor faktor yang retraksi otot
berhubungan : supraclavicular dan
 ketidakseimbangan intercostal
perfusi ventilasi  Monitor suara nafas,
perubahan membran seperti dengkur
kapiler-alveolar  Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
  auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
2 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :
tidak efektif Respiratory status : Airway Management
berhubungan Ventilation  Buka jalan nafas,
denganbronkokonstriksi,  Respiratory status : guanakan teknik chin lift
peningkatan produksi Airway patency atau jaw thrust bila perlu
lender, batuk tidak Aspiration Control  Posisikan pasien untuk
efektif dan infeksi memaksimalkan ventilasi
bronkopulmonal. Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien
Mendemonstrasikan perlunya pemasangan alat
Definisi : batuk efektif dan jalan nafas buatan
Ketidakmampuan untuk suara nafas yang  Pasang mayo bila perlu
membersihkan sekresi bersih, tidak ada
 Lakukan fisioterapi dada
atau obstruksi dari sianosis dan dyspneu
jika perlu
saluran pernafasan untuk (mampu
 Keluarkan sekret dengan
mempertahankan mengeluarkan batuk atau suction
kebersihan jalan nafas. sputum, mampu  Auskultasi suara nafas,
bernafas dengan catat adanya suara
Batasan Karakteristik : mudah, tidak ada tambahan
- Dispneu, Penurunan pursed lips)
 Lakukan suction pada
suara nafas
Menunjukkan jalan mayo
- Orthopneu
nafas yang paten  Berikan bronkodilator
- Cyanosis
(klien tidak merasa bila perlu
- Kelainan suara nafas
tercekik, irama nafas,
 Berikan pelembab udara
(rales, wheezing)
frekuensi pernafasan
Kassa basah NaCl Lembab
- Kesulitan berbicara
dalam rentang normal,
 Atur intake untuk cairan
- Batuk, tidak efekotif
tidak ada suara nafas
atau tidak ada mengoptimalkan
abnormal)
- Mata melebar keseimbangan.
 - Produksi sputum Mampu  Monitor respirasi dan
- Gelisah mengidentifikasikan status O2
- Perubahan frekuensi dan dan mencegah factor
irama nafas yang dapat
menghambat jalan
Faktor-faktor yang nafas
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
3 Pola pernafasan tidak NOC : NIC :
efektif  Respiratory
berhubungan status : Airway Management
dengannafas pendek, Ventilation  Buka jalan nafas,
 Respiratory
lender, bronkokonstriksi status : guanakan teknik chin lift
dan iritan jalan nafas. Airway patency atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
 Definisi :  Vital sign Status
Pertukaran memaksimalkan ventilasi
udara inspirasi dan/atau Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien
ekspirasi tidak adekuat  Mendemonstrasikan perlunya pemasangan alat
batuk efektif dan jalan nafas buatan
Batasan karakteristik : suara nafas yang  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan tekanan bersih, tidak ada  Lakukan fisioterapi dada
inspirasi/ekspirasi sianosis dan dyspneu jika perlu
- Penurunan pertukaran (mampu  Keluarkan sekret dengan
udara per menit mengeluarkan batuk atau suction
- Menggunakan otot sputum, mampu  Auskultasi suara nafas,
pernafasan tambahan bernafas dengan catat adanya suara
- Nasal flaring mudah, tidak ada tambahan
- Dyspnea pursed lips)  Lakukan suction pada
- Orthopnea  Menunjukkan jalan mayo
- Perubahan nafas yang paten
 Berikan bronkodilator
penyimpangan dada (klien tidak merasa bila perlu
- Nafas pendek tercekik, irama nafas,
 Berikan pelembab udara
- Assumption of 3-point frekuensi pernafasan
Kassa basah NaCl Lembab
position dalam rentang normal,
 Atur intake untuk cairan
- Pernafasan pursed-lip tidak ada suara nafas
mengoptimalkan
- Tahap ekspirasi abnormal)
keseimbangan.
berlangsung sangat lama Tanda Tanda vital
 Monitor respirasi dan
- Peningkatan diameter dalam rentang normal
status O2
anterior-posterior (tekanan darah, nadi,
Terapi Oksigen
- Pernafasan rata- pernafasan)
Bersihkan mulut, hidung
rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 dan secret trakea

 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Pertahankan jalan nafas

yang paten
 Usia 5-14 : < 14 atau >
Atur peralatan oksigenasi
25
 Usia > 14 : < 11 atau > Monitor aliran oksigen
 24 Pertahankan posisi pasien
- Kedalaman pernafasan Onservasi adanya tanda
 Dewasa volume tidalnya tanda hipoventilasi
500 ml saat istirahat Monitor adanya kecemasan
 Bayi volume tidalnya 6- pasien terhadap oksigenasi
8 ml/Kg Vital sign Monitoring
- Timing rasio  Monitor TD, nadi, suhu,
- Penurunan kapasitas dan RR
vital  Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Faktor yang berhubungan  Monitor VS saat pasien
: berbaring, duduk, atau
- Hiperventilasi berdiri
- Deformitas tulang
 Auskultasi TD pada kedua
- Kelainan bentuk
lengan dan bandingkan
dinding dada
 Monitor TD, nadi, RR,
- Penurunan
sebelum, selama, dan
energi/kelelahan
setelah aktivitas
- Perusakan/pelemahan
 Monitor kualitas dari nadi
muskulo-skeletal
 Monitor frekuensi dan
- Obesitas
irama pernapasan
- Posisi tubuh
 Monitor suara paru
- Kelelahan otot
 Monitor pola pernapasan
pernafasan
abnormal
- Hipoventilasi sindrom
 Monitor suhu, warna, dan
- Nyeri
- Kecemasan kelembaban kulit

- Disfungsi  Monitor sianosis perifer

Neuromuskuler  Monitor adanya cushing

- Kerusakan triad (tekanan nadi yang

persepsi/kognitif melebar, bradikardi,
 - Perlukaan pada jaringan peningkatan sistolik)
syaraf tulang belakang  Identifikasi penyebab dari
- Imaturitas Neurologis perubahan vital sign
4 Defisit perawatan diri NOC : NIC :
berhubungan  Self care : Activity of Self
dengan Care assistane :
keletihan sekunderakibat Daily Living (ADLs) ADLs
peningkatan upaya Kriteria Hasil :  Monitor kemempuan klien
pernafasan  Klien terbebas dari bau untuk perawatan diri yang
dan
insufisiensi pernafasan badan mandiri.
dan oksigenasi  Menyatakan  Monitor kebutuhan klien
kenyamanan terhadap untuk alat-alat bantu untuk
Definisi : kemampuan untuk kebersihan diri,
Gangguan kemampuan melakukan ADLs berpakaian, berhias,
untuk melakukan ADL Dapat melakukan toileting dan makan.
pada diri ADLS dengan  Sediakan bantuan sampai
bantuan klien mampu secara utuh
Batasan karakteristik : untuk melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk  Dorong klien untuk
mandi, ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-
untuk berpakaian, hari yang normal sesuai
ketidakmampuan untuk kemampuan yang dimiliki.
makan, ketidakmampuan
 Dorong untuk melakukan
untuk toileting
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
Faktor yang berhubungan
mampu melakukannya.
: kelemahan, kerusakan
 Ajarkan klien/ keluarga
kognitif atau perceptual,
untuk mendorong
kerusakan
kemandirian, untuk
neuromuskular/ otot-otot
memberikan bantuan
saraf
hanya jika pasien tidak
 mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien
jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
5 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :Energy Management
berhubungan  Energy conservation
dengan Observasi adanya
keletihan,  Self Care : ADLs
hipoksemia, pembatasan klien dalam
dan pola pernafasan tidak Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
efektif.  Berpartisipasi dalam Dorong anak untuk
aktivitas fisik tanpa mengungkapkan perasaan
Definisi : disertai peningkatan terhadap keterbatasan
Ketidakcukupan energu tekanan darah, nadi Kaji adanya factor yang
secara fisiologis maupun dan RR menyebabkan kelelahan
psikologis untuk
 Mampu melakukan Monitor nutrisi dan
meneruskan atau aktivitas sehari hari sumber energi tangadekuat
menyelesaikan aktifitas (ADLs) secara Monitor pasien akan
yang diminta atau mandiri
adanya kelelahan fisik dan
aktifitas sehari hari.
emosi secara berlebihan
Monitor respon
Batasan karakteristik :
kardivaskuler terhadap
a. melaporkan secara
aktivitas
verbal adanya kelelahan
Monitor pola tidur dan
atau kelemahan.
lamanya tidur/istirahat
b. Respon abnormal dari
pasien
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang Activity Therapy
menunjukkan aritmia Kolaborasikan dengan
atau iskemia Tenaga Rehabilitasi Medik
d. Adanya dyspneu atau dalammerencanakan
ketidaknyamanan saat progran terapi yang tepat.
beraktivitas. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
Faktor factor yang yang mampu dilakukan
berhubungan : Bantu untuk memilih
 Tirah Baring atau aktivitas konsisten
imobilisasi yangsesuai dengan
 Kelemahan kemampuan fisik,
menyeluruh psikologi dan social
 Ketidakseimbangan Bantu untuk
antara suplei oksigen mengidentifikasi dan
dengan kebutuhan mendapatkan sumber yang
 Gaya hidup yang diperlukan untuk aktivitas
dipertahankan. yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
 beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
6 Koping individu tidak Koping Peningkatan koping
efektif berhubungan Indicator :  hargai pemahaman
dengan kurang Menunjukan pasien tentang proses
sosialisasi, ansietas, fleksibilitas peran penyakit dan konsep diri
depresi tingkat aktivitas keluarga  hargai dan diskusikan
rendah dan menunjukan alternative respon terhadap
ketidakmampuan untuk fleksibilitas peran situasi
bekerja. para anggotanya  hargai sikap klien
 pertentangan terhadap perubahan peran
Batasan karakteristik : masalah dan hubungan
 Gangguan tidur  nilai keluarga dapat dukung penggunaan
 Penyalahgunaan bahan mengatur masalah- sumber spiritual jika
kimia masalah diminta
 Penurunan penggunaan memanaj masalah  gunakan pendekatan
dukungan social  melibatkan anggota yang tenang dan berikan
 Konsentrasi yang keluarga dalam jaminan
buruk membuat keputusan  sediakan informasi
 Kelelahan  mengekspresikan actual tentang diagnosis,
 Mengeluhkan perasaan dan penangan dan prognosis
ketidakmampuan koping kebebasan emosional  sediakan pilihan yang
 Perilaku merusak menunjukan strategi realistis tentang aspek
terhadap diri/orang lain untuk memanaj perawatan saat ini
 Ketidakmampuan masalah  dukung penggunaan
memenuhi harapan peran  menggunakan mekanisme defensive yang
strategi penurunan tepat
Factor yang berhubungan stress  dukung keterlibatan
:  peduli terhadap keluarga dengan cara yang
 Perbedaan gender kebutuhan anggota tepat
dalam strategi koping keluarga  Bantu pasien untuk
 Tingkat percaya diri menentukan mengidentifikasi strategi
tidak adekuat prioritas positif untuk mengatasi
 Ketidak pastian  menentukan jadwal keterbatasan dan
 Support social tidak untuk rutinitas danm mengelola gaya hidup dan
efektif aktivitas keluarga] perubahan peran

 Derajat pengobatan menjadwalkan  Bentu klien

tingkat tinggi untuk respite care mengidentifikasi
Krisis  mempunyai kemungkinan yang dapt
situasional/maturasional perencanaan pada terjadi
kondisi kegawatan  Bantu klien beradaptasi
 memelihara dan mengantisipasi
kestabilan financial perubahan klien

 mencari bantuan
ketika dibutuhkan
 menggunakan
support social

keterangan penilaian
NOC
1= tidak dilakukan
sama sekali
2= jarang dilakukan
3= kadang dilakukan
 4= sering dilakukan
5= selalu dilakukan
7 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang  Nutritional
dari Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi
dyspneu  Nutritional Status : makanan
Definisi : Intake nutrisi nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli
tidak cukup  Weight control
untuk gizi untuk menentukan
keperluan metabolisme Kriteria Hasil : jumlah kalori dan nutrisi
tubuh.  Adanya peningkatan yang dibutuhkan pasien.
berat badan sesuai  Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : dengan tujuan meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20 % atau
 Berat badan ideal  Anjurkan pasien untuk
lebih di bawah ideal
sesuai dengan tinggi meningkatkan protein dan
- Dilaporkan adanya vitamin C
badan
intake makanan yang
 Mampu  Berikan substansi gula
kurang dari RDA
mengidentifikasi  Yakinkan diet yang
(Recomended Daily
kebutuhan nutrisi dimakan mengandung
Allowance)
 Tidk ada tanda tanda tinggi serat untuk
- Membran mukosa dan
malnutrisi mencegah konstipasi
konjungtiva pucat
 Menunjukkan  Berikan makanan yang
- Kelemahan otot yang
peningkatan fungsi terpilih ( sudah
digunakan untuk
pengecapan dari dikonsultasikan dengan
menelan/mengunyah
menelan ahli gizi)
- Luka, inflamasi pada
 Tidak terjadi  Ajarkan pasien bagaimana
rongga mulut
penurunan berat membuat catatan makanan
- Mudah merasa
badan yang berarti harian.
kenyang, sesaat setelah
 Monitor jumlah nutrisi
mengunyah makanan
dan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta
 Berikan informasi tentang
adanya kekurangan
 makanan kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan adanya  Kaji kemampuan pasien
perubahan sensasi rasa untuk mendapatkan nutrisi
- Perasaan yang dibutuhkan
ketidakmampuan untuk Nutrition Monitoring
mengunyah makanan  BB pasien dalam batas
- Miskonsepsi normal
- Kehilangan BB dengan  Monitor adanya
makanan cukup penurunan berat badan
- Keengganan untuk  Monitor tipe dan jumlah
makan aktivitas yang biasa
- Kram pada abdomen dilakukan
- Tonus otot jelek
 Monitor interaksi anak
- Nyeri abdominal
atau orangtua selama
dengan atau tanpa
makan
patologi
 Monitor lingkungan
- Kurang berminat
selama makan
terhadap makanan
 Jadwalkan pengobatan dan
- Pembuluh darah kapiler
tindakan tidak selama jam
mulai rapuh
makan
- Diare dan atau
 Monitor kulit kering dan
steatorrhea
perubahan pigmentasi
- Kehilangan rambut
 Monitor turgor kulit
yang cukup banyak
 Monitor kekeringan,
(rontok)
rambut kusam, dan mudah
- Suara usus hiperaktif
patah
- Kurangnya informasi,
 Monitor mual dan muntah
misinformasi
 Monitor kadar albumin,

Faktor-faktor yang total protein, Hb, dan kadar

berhubungan : Ht
Ketidakmampuan  Monitor makanan
pemasukan atau kesukaan
mencerna makanan atau  Monitor pertumbuhan dan
mengabsorpsi zat-zat gizi perkembangan
berhubungan dengan  Monitor pucat,
faktor biologis, kemerahan, dan kekeringan
psikologis atau ekonomi. jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet