SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : .........................................................................................................

Tempat / tgl lahir : .........................................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................................

Agama : .........................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................

No. KTP : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini BELUM PERNAH

MENIKAH dengan siapapun baik secara adat Hukum Agama, maupun Hukum Negara dan

memiliki status (Jejaka, Perawan, Janda Cerai/Mati, Duda Cerai/Mati).

Bahwa apa yang saya nyatakan tersebut diatas adalah benar, apabila ternyata

pernyataan tersebut tidak benar saya sanggup di tuntut di muka pengadilan dan bersedia

menerima segala sebab dan akibat dari Pernyataan saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar

dan tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun.

Mengetahui, Sukabumi, .......................2019

Orang tua / Wali Yang Membuat Pernyataan,

(........................) (........................)