CHEKLIST BERKAS AJUAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

KE ORGANISASI PROFESI

NO. DOKUMEN KETERANGAN

√ ( ADA )

1. Formulir permohonan rekomendasi izin praktik

2. Pernyataan sejawat terdekat dengan tempat praktik ( 2 orang )

3. Formulir Berita Acara Pemeriksaan Tempat Praktik

4. Fc. Ijazah drg / drg. Spesialis ( untuk pengajuan yang pertama kali )

5. Fc. KTP

6. Fc. KTA

7. Fc. STR

8. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 = 1 lembar

9. Surat Keterangan Sehat asli ( batas berlaku 6 bulan )

10. Bukti lunas pembayaran iuran anggota 1 tahun berjalan

11. Bukti lunas pembayaran biaya rekomendasi

Pemohon,

drg. Nur Fazilah

 FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth, :

Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang

………….TEGAL……………………

Dengan ini, saya :

Nama : drg. Nur Fazilah

Tempat & Tanggal lahir : Tegal, 28 Juli 1993

Alumni : Fakultas Kedokteran Gigi Univ. Islam Sultan Agung

Tahun Lulus : 2018

Anggota PDGI Cabang : TEGAL

NPA,PDGI : 1302.031266

Alamat Rumah : Jl. Sunan Amangkurat RT 18 RW 05 – Ds.Pesarean

Kec. Adiwerna – Kab. Tegal

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya akan
melakukan pelayanan kesehatan di :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas Kaladawa ( SIP sedang proses )

Alamat : Jl. Projosumarto I No.88, Kaladawa, Talang Kab.Tegal

2. Nama Fasilitas Kesehatan : RSIA Kasih Ibu Kota Tegal

Alamat : Jl. Sultan Agung No. 32 Kota Tegal

3. Nama Fasilitas :
Alamat :
Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 ( dua ) orang
Dokter Gigi/sejawat sebagai saksi.

Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan,

Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Tegal, ………………………………………

Mengetahui,

Koordinator PDGI Kabupaten Tegal Pemohon,

Ketua,

(……………………………………….) ( drg. Nur Fazilah )

NPA. NPA. 1302.031266

Untuk ttd koordinator PDGI dilihat keanggotaan PDGInya

 PERNYATAAN SEJAWAT TERDEKAT TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

Alamat Rumah : …………………………………………………………….

NPA. PDGI : …………………………………………………………….

Alamat Praktik : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa, saya tidak berkeberatan jika teman sejawat saya berikut :

Nama : drg. Nur Fazilah

Alamat Rumah : Jl. Sunan Amangkurat RT 18 RW 05 – Ds.Pesarean

Kec. Adiwerna – Kab. Tegal

NPA,PDGI : 1302. 031266

Untuk menjalankan Praktik Dokter Gigi di : RSIA Kasih Ibu Kota Tegal

Demikian pernyataan saya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, ………………………………………

Yang Menyatakan

(…………………………………………………)

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Tegal,

 Dokter Gigi Kepada

Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal

Di Tegal

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : drg. Nur Fazilah

Alamat Tempat Tingga l : Jl. Sunan Amangkurat RT 18 RW 05 – Ds. Pesarean

Kec. Adiwerna – Kab. Tegal

Tempat, Tanggal lahir : Tegal, 28 Juli 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : Tahun 2018

Nomor STR : 3322 1001 1819 6374

Nomor Rekomendasi PDGI : 0404/1302/01/V/18

Tempat Praktik : RSIA Kasih Ibu Tegal

Alamat : Jl. Sultan Agung No.32 Kota Tegal

Hari / jam : Senin – Sabtu, Pukul 17.00 – 19.30 Wib

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) yang ke 2 (dua)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Tanda Register Dokter ( STR ) yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih
berlaku atau Surat Penugasan ( SP ) bagi yang belum memiliki STR yang dilagalisir .

2. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai Rp 6.000

3. Surat Rekomendasi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia ( PDGI ) Cabang Tegal

4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku

5. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir

6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

7. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku bermaterai Rp 6.000

8. Surat persetujuan atasan langsung bagi dokter yang masih bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah atau instalasi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara paruh waktu

9. Menyertakan foto copy SIP sebelumnya untuk SIP yang kedua dan selanjtnya

10. Pas Foto berwarna tahun terakhir ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 ( dua)
lembar

11. Foto Copy Ijin Klinik / Rumah Sakit Induk

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik selama ini kami
mengucapkan banyak terima kasih

` Hormat saya,

drg. Nur Fazilah

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Nur Fazilah

Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 28 Juli 1993

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sunan Amangkurat RT 18 RW 05

Ds. Pesarean – Kec. Adiwerna – Kab. Tegal

Pendidikan : Dokter Gigi

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Islam Sultan Agung

Tahun 2018

Dengan ini saya menyatakan kesangggupan untuk :

1. Mematuhi dan melaksanakan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.

2. Tidak melakukan Dispensing dalam melaksanakan praktik kedokteran

3. Mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi kedokteran

4. Mengajukan pembaharuan izin selambat – lambatnya 1 ( satu ) bulan sebelum masa berlaku
berakhir

Demikian Surat Pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
saya melanggar ketentuan yang berlaku, maka Surat Izin Praktik Dokter dapat ditinjau

Tegal,.............................................................

Yang Membuat Pernyataan

drg. Nur Fazilah

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Nur Fazilah

Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 28 Juli 1993

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Sunan Amangkurat RT 18 RW 05 – Ds. Pesarean

Kec. Adiwerna – Kab. Tegal

Pendidikan : Dokter Gigi

FK. Gigi Universitas Islam Sultan Agung tahun 2018

Dengan ini saya menyatakan memiliki Tempat Praktik Umum / Spesialis / Dokter Gigi / Dokter
Gigi Spesialis di :

Nama Sarana Tempat Praktik : RSIA “ Kasih Ibu “

Alamat Tempat Praktik : Jl. Sultan Agung No. 32 Kota Tegal

Hari Praktik : Senin – Sabtu

Pukul : 17.00 – 19.30 Wib

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Tegal,........................................................
Yang Membuat Pernyataan

drg. Nur Fazilah