Grand ITC Permata Hijau I(antor Emerald Jl. Letjen Soepeno Arteri Pennata Hijau E No. 26 Grogol Utara, Kebayoran Lama,Iakarta Selatan, DKI Jakarta Telepon : (O2l)7204945,7204946 Fax: (021) 53653154
Specimen
Nama Apotek Alamat
Apoteker Penanggung Jawab
SIKA / SIPA Berlal<u Sarnpai
Apoteker Pendamping Asisten Apoteker 1.
2.
Stempel Perusahaan Tanda Tangan APJ Tarrda Tarrgan Apoteker