LAMPIRAN SK NO.

220/AAUI/05

POLIS STANDAR ASURANSI KEBAKARAN INDONESIA

Bahwa Tertanggung yang disebutkan dalam Ikhtisar Polis ini telah mengajukan kepada Penanggung
suatu permohonan tertulis yang dilengkapi dengan keterangan tertulis lainnya yang menjadi dasar
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis ini, maka dengan syarat Tertanggung telah
membayar premi kepada Penanggung sebagaimana disebutkan dalam Polis dan tunduk pada syarat-
syarat, pengecualian-pengecualian dan ketentuan-ketentuan yang terkandung di dalamnya atau
ditambahkan padanya, Penanggung akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung sesuai dengan
cara dan ketentuan-ketentuan dalam polis ini terhadap kerugian yang disebabkan oleh risiko-risiko
yang dijamin dan ditegaskan dalam syarat serta kondisi yang tercetak, dilekatkan dan atau
dicantumkan pada Polis ini.

BAB I
RISIKO YANG DIJAMIN

Polis ini menjamin kerugian atau kerusakan pada harta benda dan atau kepentingan yang
dipertanggungkan yang secara langsung disebabkan oleh :
1. KEBAKARAN
1.1. yang disebabkan oleh kekurang hati-hatian atau kesalahan Tertanggung atau pihak lain,
ataupun karena sebab kebakaran lain sepanjang tidak dikecualikan dalam Polis,
1.2. yang diakibatkan oleh :
1.2.1. menjalarnya api atau panas yang timbul sendiri atau karena sifat barang itu sendiri;
1.2.2. hubungan arus pendek;
1.2.3. kebakaran yang terjadi karena kebakaran benda lain di sekitarnya dengan ketentuan
kebakaran benda lain tersebut bukan akibat dari risiko yang dikecualikan Polis;
termasuk juga kerugian atau kerusakan sebagai akibat dari air dan atau alat-alat lain yang
dipergunakan untuk menahan atau memadamkan kebakaran dan atau dimusnahkannya seluruh
atau sebagian harta benda dan atau kepentingan yang dipertanggungkan atas perintah yang
berwenang dalam upaya pencegahan menjalarnya kebakaran.
2. PETIR
Kerusakan yang secara langsung disebabkan oleh petir.
Khusus untuk mesin listrik, peralatan listrik atau elektronik dan instalasi listrik, kerugian atau
kerusakan dijamin oleh Polis ini apabila petir tersebut menimbulkan kebakaran pada benda-benda
dimaksud.
3. LEDAKAN
yang berasal dari harta benda yang dipertanggungkan pada Polis ini atau Polis lain yang berjalan
serangkai dengan Polis ini untuk kepentingan Tertanggung yang sama.
Pengertian ledakan dalam Polis ini adalah setiap pelepasan tenaga secara tiba-tiba yang
disebabkan oleh mengembangnya gas atau uap.
Meledaknya suatu bejana (ketel uap, pipa dan sebagainya) dapat dianggap ledakan jika dinding
bejana itu robek terbuka sedemikian rupa sehingga terjadi keseimbangan tekanan secara tiba-tiba
di dalam maupun di luar bejana.
Jika ledakan itu terjadi di dalam bejana sebagai akibat reaksi kimia, setiap kerugian pada bejana
tersebut dapat diberikan ganti rugi sekalipun dinding bejana tidak robek terbuka.
Kerugian yang disebabkan oleh rendahnya tekanan di dalam bejana tidak dijamin oleh Polis.

PSAKI/AAUI/2005 1
 LAMPIRAN SK NO. 220/AAUI/05

Kerugian pada mesin pembakar yang diakibatkan oleh ledakan di dalam ruang pembakaran atau
ledakan pada bagian tombol saklar listrik akibat timbulnya tekanan gas, tidak dijamin .
Dengan syarat apabila terhadap risiko ledakan ditutup juga pertanggungan dengan Polis jenis lain
yang khusus untuk itu, Penanggung hanya menanggung sisa kerugian dari jumlah yang
seharusnya dapat dibayarkan oleh polis jenis lain tersebut apabila polis ini dianggap seolah-olah
tidak ada.
4. KEJATUHAN PESAWAT TERBANG
Kejatuhan pesawat terbang yang dijamin dalam polis ini adalah benturan fisik antara pesawat
terbang termasuk helikopter atau segala sesuatu yang jatuh dari padanya dengan harta benda dan
atau kepentingan yang dipertanggungkan atau dengan bangunan yang berisikan harta benda dan
atau kepentingan yang dipertanggungkan.
5. ASAP
yang berasal dari kebakaran harta benda yang dipertanggungkan pada Polis ini atau Polis lain yang
berjalan serangkai dengan Polis ini untuk kepentingan Tertanggung yang sama.

BAB II
PENGECUALIAN

1. RISIKO YANG DIKECUALIKAN

1.1. Polis ini tidak menjamin kerugian atau kerusakan pada harta benda dan atau kepentingan
yang dipertanggungkan yang secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh atau
akibat dari :
1.1.1. pencurian dan atau kehilangan pada saat dan setelah terjadinya peristiwa yang
dijamin Polis;
1.1.2. kesengajaan Tertanggung, wakil Tertanggung atau pihak lain atas perintah
Tertanggung;
1.1.3. kesengajaan pihak lain dengan sepengetahuan Tertanggung, kecuali dapat
dibuktikan bahwa hal tersebut terjadi di luar kendali Tertanggung;
1.1.4. kesalahan atau kelalaian yang disengaja oleh Tertanggung atau wakil Tertanggung;
1.1.5. kebakaran hutan, semak, alang-alang atau gambut;
1.1.6. segala macam bahan peledak;
1.1.7. reaksi nuklir termasuk tetapi tidak terbatas pada radiasi nuklir, ionisasi, fusi, fisi atau
pencemaran radio-aktif, tanpa memandang apakah itu terjadi di dalam atau di luar
bangunan dimana disimpan harta benda dan atau kepentingan yang
dipertanggungkan;
1.1.8. gempa bumi, letusan gunung berapi atau tsunami;
1.1.9. segala macam bentuk gangguan usaha.
1.2. Polis ini tidak menjamin kerugian atau kerusakan pada harta benda dan atau kepentingan
yang dipertanggungkan yang secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh, timbul
dari, atau akibat dari risiko-risiko dan atau biaya berikut, kecuali jika secara tegas dijamin
dengan perluasan jaminan khusus untuk itu :
1.2.1 Kerusuhan, Pemogokan, Penghalangan Bekerja, Perbuatan Jahat, Huru-hara,
Pembangkitan Rakyat, Pengambil-alihan Kekuasaan, Revolusi, Pemberontakan,
Kekuatan Militer, Invasi, Perang Saudara, Perang dan Permusuhan, Makar, Terorisme,
Sabotase atau Penjarahan;
dalam suatu tuntutan, gugatan atau perkara lainnya, di mana Penanggung
menyatakan bahwa suatu kerugian secara langsung atau tidak langsung disebabkan

PSAKI/AAUI/2005 2
 LAMPIRAN SK NO. 220/AAUI/05

oleh satu atau lebih risiko-risiko yang dikecualikan di atas, maka merupakan
kewajiban Tertanggung untuk membuktikan sebaliknya;
1.2.2 tertabrak kendaraan, asap industri, tanah longsor, banjir, genangan air, angin topan
atau badai;
1.2.3 biaya pembersihan puing-puing.

2. HARTA BENDA DAN KEPENTINGAN YANG DIKECUALIKAN

2.1. Kecuali jika secara tegas dijamin dengan perluasan jaminan khusus untuk itu, polis ini tidak
menjamin kerugian atau kerusakan pada harta benda yang merupakan penyebab dari :
2.1.1 menjalarnya api atau panas yang timbul sendiri atau karena sifat barang itu sendiri;
2.1.2. hubungan arus pendek yang terjadi pada suatu unit peralatan listrik atau elektronik,
kecuali yang digunakan untuk keperluan rumah tangga baik menimbulkan kebakaran
ataupun tidak.
2.2. Kecuali jika secara tegas dinyatakan sebagai harta benda dan atau kepentingan yang
dipertanggungkan dalam Ikhtisar Pertanggungan, Polis ini tidak menjamin :
2.2.1. barang-barang milik pihak lain yang disimpan dan atau dititipkan atas percaya atau
atas dasar komisi;
2.2.2. kendaraan bermotor, kendaraan alat-alat berat, lokomotif, pesawat terbang, kapal
laut dan sejenisnya;
2.2.3. logam mulia, perhiasan, batu permata atau batu mulia;
2.2.4. barang antik atau barang seni;
2.2.5. segala macam naskah, rencana, gambar atau desain, pola, model atau tuangan dan
cetakan;
2.2.6. efek-efek, obligasi, saham atau segala macam surat berharga dan dokumen,
perangko, meterai dan pita cukai, uang kertas dan uang logam, cek, buku-buku
usaha dan catatan-catatan sistem komputer;
2.2.7. perangkat lunak komputer, kartu magnetis, chip;
2.2.8. pondasi, bangunan di bawah tanah, pagar;
2.2.9 pohon kayu, tanaman, hewan dan atau binatang;
2.2.10 taman, tanah (termasuk lapisan atas, urugan, drainase atau gorong-gorong), saluran
air, jalan, landas pacu, jalur rel, bendungan, waduk, kanal, pengeboran minyak,
sumur, pipa dalam tanah, kabel dalam tanah, terowongan, jembatan, galangan,
tempat berlabuh, dermaga, harta benda pertambangan di bawah tanah, harta benda
di lepas pantai.

BAB III
DEFINISI

Menyimpang dari arti yang berbeda yang mungkin diberikan oleh peraturan hukum yang berlaku,
untuk keperluan Polis ini semua istilah yang dicetak miring dan digaris-bawahi diartikan sebagaimana
diuraikan berikut ini :
1. Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang minimal sebanyak 12 (dua belas) orang yang
dalam melaksanakan suatu tujuan bersama menimbulkan suasana gangguan ketertiban umum
dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta pengrusakan harta benda orang lain, yang
belum dianggap sebagai suatu Huru-hara.

PSAKI/AAUI/2005 3
 LAMPIRAN SK NO. 220/AAUI/05

2. Pemogokan adalah tindakan pengrusakan yang disengaja oleh sekelompok pekerja, minimal
sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh
pekerja kurang dari dua puluh empat orang), yang menolak bekerja sebagaimana biasanya dalam
usaha untuk memaksa majikan memenuhi tuntutan dari pekerja atau dalam melakukan protes
terhadap peraturan atau persyaratan kerja yang diberlakukan oleh majikan.
3. Penghalangan Bekerja adalah tindakan pengrusakan yang sengaja dilakukan oleh sekelompok
pekerja, minimal sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam hal
jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang), akibat dari adanya pekerja yang
diberhentikan atau dihalangi bekerja oleh majikan.
4. Perbuatan Jahat adalah tindakan seseorang yang dengan sengaja merusak harta benda orang
lain karena dendam, dengki, amarah atau vandalistis, kecuali tindakan yang dilakukan oleh
seseorang yang berada di bawah pengawasan atau atas perintah Tertanggung atau yang
mengawasi atau menguasai harta benda tersebut, atau oleh pencuri/perampok/penjarah.
5. Pencegahan adalah tindakan pihak yang berwenang dalam usaha menghalangi, menghentikan
atau mengurangi dampak atau akibat dari terjadinya risiko-risiko yang dijamin.
6. Huru-hara adalah keadaan di satu kota di mana sejumlah besar massa secara bersama-sama
atau dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan keamanan
masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta rentetan pengrusakan
sejumlah besar harta benda, sedemikian rupa sehingga timbul ketakutan umum, yang ditandai
dengan terhentinya lebih dari separuh kegiatan normal pusat perdagangan/pertokoan atau
perkantoran atau sekolah atau transportasi umum di kota tersebut selama minimal 24 (duapuluh
empat) jam secara terus-menerus yang dimulai sebelum, selama atau setelah kejadian tersebut.
7. Pembangkitan Rakyat adalah gerakan sebagian besar rakyat di Ibukota Negara, atau di tiga
atau lebih Ibukota Propinsi dalam kurun waktu 12 (duabelas) hari, yang menuntut penggantian
Pemerintah yang sah de jure atau de facto, atau melakukan penolakan secara terbuka terhadap
Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belum dianggap sebagai suatu
Pemberontakan.
8. Pengambilalihan Kekuasaan adalah keadaan yang memperlihatkan bahwa Pemerintah yang
sah de jure atau de facto telah digulingkan dan digantikan oleh suatu kekuatan yang
memberlakukan dan atau memaksakan pemberlakuan peraturan-peraturan mereka sendiri.
9. Revolusi adalah gerakan rakyat dengan kekerasan untuk melakukan perubahan radikal terhadap
sistem ketatanegaraan (pemerintahan atau keadaan sosial) atau menggulingkan Pemerintah yang
sah de jure atau de facto, yang belum dianggap sebagai suatu Pemberontakan.
10. Pemberontakan adalah tindakan terorganisasi dari suatu kelompok orang yang melakukan
pembangkangan dan atau penentangan terhadap Pemerintah yang sah de jure atau de facto
dengan kekerasan yang menggunakan senjata api, yang dapat menimbulkan ancaman terhadap
kelangsungan Pemerintah yang sah de jure atau de facto.
11. Kekuatan Militer adalah kelompok angkatan bersenjata baik dalam maupun luar negeri minimal
sebanyak 30 (tiga puluh) orang yang menggunakan kekerasan untuk menggulingkan Pemerintah
yang sah de jure atau de facto atau menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan keamanan
umum.
12. Invasi adalah tindakan kekuatan militer suatu negara memasuki wilayah negara lain dengan
maksud menduduki atau menguasainya secara sementara atau tetap.
13. Perang Saudara adalah konflik bersenjata antar daerah atau antar faksi politik dalam batas
teritorial suatu negara dengan tujuan memperebutkan legitimasi kekuasaan.
14. Perang dan Permusuhan adalah konflik bersenjata secara luas (baik dengan atau tanpa
pernyataan perang) atau suasana perang antara dua negara atau lebih, termasuk latihan perang
suatu negara atau latihan perang gabungan antar negara.
15. Makar adalah tindakan seseorang yang bertindak atas nama atau sehubungan dengan suatu
organisasi atau sekelompok orang dengan kegiatan yang diarahkan pada penggulingan dengan
kekerasan Pemerintah yang sah de jure atau de facto atau mempengaruhinya dengan Terorisme
atau Sabotase atau kekerasan.

PSAKI/AAUI/2005 4
 LAMPIRAN SK NO. 220/AAUI/05

16. Terorisme adalah tindakan termasuk tetapi tidak terbatas pada penggunaan pemaksaan atau
kekerasan dan atau ancaman daripadanya, yang dilakukan oleh orang atau kelompok orang-
orang, apakah bertindak sendiri atau mengatas-namakan atau berhubungan dengan organisasi
atau pemerintah, dengan tujuan politik, agama, ideologi atau tujuan sejenis termasuk maksud
untuk mempengaruhi pemerintahan dan atau membuat ketakutan publik.
17. Sabotase adalah tindakan pengrusakan harta benda atau penghalangan kelancaran pekerjaan
atau yang berakibat turunnya nilai suatu pekerjaan, yang dilakukan oleh seseorang dalam usaha
mencapai suatu tujuan yang menurut pendapat umum berlatar belakang politik.
18. Penjarahan adalah pengambilan atau perampasan harta benda orang lain oleh seseorang
(termasuk oleh orang-orang di bawah pengawasan Tertanggung), untuk dikuasai atau dimiliki
secara melawan hukum.

BAB IV
SYARAT UMUM

PASAL 1
KEWAJIBAN UNTUK MENGUNGKAPKAN FAKTA

1.1. Tertanggung wajib :

1.1.1. mengungkapkan fakta material yaitu informasi, keterangan, keadaan dan fakta yang
mempengaruhi pertimbangan Penanggung dalam menerima atau menolak suatu
permohonan penutupan asuransi dan dalam menetapkan suku premi apabila permohonan
dimaksud diterima;
1.1.2. membuat pernyataan yang benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan penutupan
asuransi;
yang disampaikan baik pada waktu pembuatan perjanjian asuransi maupun selama jangka waktu
pertanggungan.
1.2. Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam ayat (1.1.) diatas,
Penanggung tidak wajib membayar kerugian yang terjadi dan berhak menghentikan
pertanggungan serta tidak wajib mengembalikan premi.
1.3. Ketentuan pada ayat (1.2.) diatas tidak berlaku dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan
atau yang dinyatakan dengan tidak benar tersebut telah diketahui oleh Penanggung, namun
Penanggung tidak mempergunakan haknya untuk menghentikan pertanggungan dalam waktu 30
(tiga puluh) hari setelah Penanggung mengetahui pelanggaran tersebut.

PASAL 2
PEMBAYARAN PREMI

2.1. Menyimpang dari Pasal 257 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang dan tanpa mengurangi
ketentuan yang diatur pada ayat (2.3.) di bawah ini, maka merupakan prasyarat dari tanggung
jawab Penanggung atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, bahwa setiap premi terhutang
harus sudah dibayar lunas dan secara nyata telah diterima seluruhnya oleh pihak Penanggung :
2.1.1. jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih,
maka pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender dihitung dari tanggal mulai berlakunya Polis;
2.1.2. jika jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh hari) hari
kalender, pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang waktu sesuai
dengan jangka waktu pertanggungan yang disebut dalam Polis.

PSAKI/AAUI/2005 5
 LAMPIRAN SK NO. 220/AAUI/05

2.2. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cara tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan
cara lain yang disepakati antara Penanggung dan Tertanggung.
Penanggung dianggap telah menerima pembayaran premi, pada saat :
2.2.1. diterimanya pembayaran tunai, atau
2.2.2. premi bersangkutan sudah masuk ke rekening Bank Penanggung, atau
2.2.3. Penanggung telah menyepakati pelunasan premi bersangkutan secara tertulis.
2.3. Apabila premi dimaksud tidak dibayar sesuai dengan ketentuan dan dalam jangka waktu yang
ditetapkan, Polis ini batal dengan sendirinya tanpa harus menerbitkan endosemen pembatalan
terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang waktu tersebut dan Penanggung dibebaskan dari
semua tanggung jawab atas kerugian sejak tanggal dimaksud . Namun demikian Tertanggung
tetap berkewajiban membayar premi untuk jangka waktu pertanggungan yang sudah berjalan
sebesar 20% (dua puluh per seratus) dari premi satu tahun.
2.4. Apabila terjadi kerugian yang dijamin oleh Polis dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud
pada ayat (2.1.1.) dan (2.1.2.) di atas, Penanggung hanya akan bertanggung jawab terhadap
kerugian tersebut apabila Tertanggung melunasi premi dalam tengggang waktu bersangkutan.

PASAL 3
PERUBAHAN RISIKO

3.1. Tertanggung wajib memberitahukan kepada Penanggung setiap keadaan yang memperbesar
risiko yang dijamin Polis, selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender apabila :
3.1.1. terjadi perubahan atas harta benda yang dipertanggungkan;
3.1.2. terjadi perubahan lokasi di mana harta benda yang dipertanggungkan disimpan;
3.1.3. terjadi perubahan okupasi dan atau konstruksi atas sebagian atau seluruh bangunan
yang disebutkan dalam Ikhtisar Pertanggungan;
3.1.4. terdapat barang-barang lain yang disimpan di dalam bangunan yang disebutkan dalam
Ikhtisar Pertanggungan.
3.2. Sehubungan dengan perubahan risiko pada ayat (3.1.) di atas, Penanggung berhak
3.2.1. menetapkan pertanggungan ini diteruskan dengan suku premi yang sudah ada atau
dengan suku premi yang lebih tinggi, atau
3.2.2. menghentikan pertanggungan sama sekali dengan pengembalian premi sebagaimana
diatur pada Pasal 22 ayat (22.2.)

PASAL 4
PINDAH TEMPAT DAN PINDAH TANGAN

4.1. Pertanggungan ini tidak berlaku terhadap harta benda yang dipertanggungkan apabila harta
benda tersebut dipindahkan ke ruangan atau lantai atau tempat atau bangunan atau lokasi
selain dari yang disebutkan dalam Polis, kecuali apabila sebelumnya Penanggung telah
menyetujui hal tersebut dan mencantumkannya dalam Lampiran Polis.
4.2. Apabila harta benda dan atau kepentingan yang dipertanggungkan pindah tangan, baik
berdasarkan suatu persetujuan ataupun karena Tertanggung meninggal dunia, maka
menyimpang dari Pasal 263 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang, Polis ini batal dengan
sendirinya 10 (sepuluh) hari kalender sejak pindah tangan tersebut, kecuali apabila
Penanggung memberikan persetujuan secara tertulis untuk melanjutkannya.

PSAKI/AAUI/2005 6
 LAMPIRAN SK NO. 220/AAUI/05

PASAL 5
KEWAJIBAN TERTANGGUNG DALAM HAL TERJADI KERUGIAN ATAU KERUSAKAN

5.1. Tertanggung, sesudah mengetahui atau pada waktu ia dianggap seharusnya sudah
mengetahui adanya kerugian atau kerusakan atas harta benda dan atau kepentingan yang
dipertanggungkan dalam Polis ini, wajib :
5.1.1. segera memberitahukan hal itu kepada Penanggung;
5.1.2. dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah ayat (5.1.1.) di atas, memberikan
keterangan tertulis yang memuat hal ikhwal yang diketahuinya tentang kerugian atau
kerusakan tersebut. Keterangan tertulis itu harus menguraikan tentang segala sesuatu
yang terbakar, musnah, hilang, rusak dan terselamatkan serta mengenai penyebab
kerugian atau kerusakan yang terjadi;
5.1.3. paling lambat dalam waktu 12 (dua belas) bulan sejak terjadinya kerugian dan atau
kerusakan, mengajukan tuntutan ganti rugi kepada Penanggung tentang besarnya
jumlah kerugian yang diderita.
5.2. Pada waktu terjadi kerugian atau kerusakan, Tertanggung wajib :
5.2.1. sedapat mungkin menyelamatkan harta benda dan atau kepentingan yang
dipertanggungkan serta mengijinkan pihak lain untuk menyelamatkan harta benda dan
atau kepentingan tersebut;
5.2.2. mengamankan harta benda dan atau kepentingan yang dipertanggungkan yang masih
bernilai;
5.2.3. memberikan bantuan sepenuhnya kepada Penanggung atau pihak lain yang ditunjuk
oleh Penanggung untuk melakukan penelitian atas kerugian atau kerusakan yang
terjadi.
Segala hak atas ganti-rugi menjadi hilang apabila ketentuan dalam Pasal ini tidak dipenuhi oleh
Tertanggung.

PASAL 6
SISA BARANG

6.1. Dalam hal terjadi kerugian atau kerusakan, Tertanggung bertanggung jawab, termasuk
menjaga dan menyimpan sisa barang yang terselamatkan, jika ada.
6.2. Ketentuan pada ayat (6.1.) di atas tidak dapat diartikan sebagai pengakuan tanggung jawab
Penanggung berdasarkan polis ini.

PASAL 7
TUNTUTAN GANTI RUGI

Dalam hal Tertanggung menuntut ganti rugi berdasarkan Polis ini, Tertanggung wajib :
7.1. mengisi formulir laporan klaim yang disediakan Penanggung dan menyerahkannya kepada
Penanggung;
7.2. menyerahkan fotocopy Polis dan menyerahkan Berita Acara atau Surat Keterangan mengenai
peristiwa kerugian tersebut dari Kepala Desa atau Kepala Kelurahan atau Kepala Kepolisian
setempat;
7.3. menyerahkan laporan rinci dan selengkap mungkin tentang hal ikhwal yang menurut
pengetahuannya menyebabkan kerugian atau kerusakan itu;
7.4. memberikan keterangan-keterangan dan bukti-bukti lain yang relevan, yang wajar dan patut
diminta oleh Penanggung.

PSAKI/AAUI/2005 7
 LAMPIRAN SK NO. 220/AAUI/05

PASAL 8
LAPORAN TIDAK BENAR

Tertanggung yang bertujuan memperoleh keuntungan dari jaminan Polis ini tidak berhak
mendapatkan ganti rugi apabila dengan sengaja :
8.1. mengungkapkan fakta dan atau membuat pernyataan yang tidak benar tentang hal-hal yang
berkaitan dengan permohonan yang disampaikan pada waktu pembuatan Polis ini dan yang
berkaitan dengan kerugian dan atau kerusakan yang terjadi;
8.2. memperbesar jumlah kerugian yang diderita;
8.3. menyembunyikan atau tidak memberitahukan nilai barang-barang yang seharusnya menjadi
bagian dari harta benda atau kepentingan yang dipertanggungkan pada saat terjadinya
kerugian dengan tujuan untuk menghindari pertanggungan di bawah harga;
8.4. memberitahukan barang-barang yang tidak ada sebagai barang-barang yang ada pada saat
peristiwa dan menyatakan barang-barang tersebut musnah;
8.5. menyembunyikan barang-barang yang terselamatkan atau barang-barang sisanya dan
menyatakan sebagai barang - barang yang musnah;
8.6. mempergunakan surat atau alat bukti palsu, dusta atau tipuan.

PASAL 9
KERUGIAN ATAS BARANG YANG DAPAT DIPINDAHKAN

9.1. Untuk kerugian atas barang yang dapat dipindahkan, dalam waktu 14 (empat belas) hari
kalender Tertanggung wajib memberikan :
9.1.1. dalam hal perabot rumah tangga :
daftar nama barang dan taksiran harga barang yang diuraikan secara rinci satu demi
satu sesuai dengan harganya sesaat sebelum peristiwa kerugian atau kerusakan dan
daftar khusus tentang sisa barang itu;
9.1.2. dalam hal bahan-bahan dan barang-barang dagangan :
daftar khusus berisi penilaian tentang segala sesuatu yang ada sesaat sebelum
peristiwa kerugian atau kerusakan dan daftar khusus tentang nilai barang yang tersisa;
9.1.3. buku-buku, catatan administrasi dan surat-surat terkait jika dikehendaki oleh
Penanggung; kalau semuanya itu tidak ada, maka dapat diganti dengan faktur-faktur,
catatan atau daftar yang dapat membuktikan kerugian itu.
9.2. Barang-barang umum.
9.2.1. Dalam hal barang - barang yang dipertanggungkan dalam Polis ini dinyatakan dengan
sebutan umum, yaitu “perabot rumah”, “mesin - mesin”, “harta benda”, “bahan -
bahan” atau “barang - barang dagangan”, yang dimaksud di sini ialah perabot rumah
tangga, mesin-mesin, harta benda, bahan-bahan atau barang - barang dagangan yang
pada saat terjadinya kerugian atau kerusakan ada di tempat yang tersebut dalam
Polis, dengan tidak memandang apakah sudah atau belum ada di tempat tersebut
ketika pertanggungan dibuat, dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 10
Polis ini.
Ketentuan ini tidak berlaku terhadap barang-barang yang tidak tergantikan untuk mana
ketentuan khusus yang disepakati antara Penanggung dan Tertanggung dapat
diberlakukan.
9.2.2. Jika jenis barang - barang yang dipertanggungkan dirinci dalam Polis, ketentuan
dalam ayat (9.2.1.) di atas hanya berlaku apabila barang-barang tersebut berada di
tempat itu pada saat terjadinya kerugian atau kerusakan.

PSAKI/AAUI/2005 8
 LAMPIRAN SK NO. 220/AAUI/05

PASAL 10
PENENTUAN HARGA DALAM HAL KERUGIAN

Kecuali disetujui lain di dalam polis :

10.1. Penentuan harga didasarkan pada harga sebenarnya dari harta benda yang dipertanggungkan
sesaat sebelum terjadinya kerugian atau kerusakan, dengan memperhitungkan unsur depresiasi
teknis tanpa ditambah unsur laba.
10.2. Barang-barang, bahan -bahan atau barang-barang dagangan dihitung menurut harga beli pada
saat sebelum terjadinya kerugian atau kerusakan dengan mempertimbangkan unsur ketinggalan
mode.

PASAL 11
CARA PENYELESAIAN DAN PENETAPAN GANTI RUGI

11.1. Dalam hal terjadi kerugian atau kerusakan atas harta benda dan atau kepentingan yang
dipertanggungkan, Penanggung berhak menentukan pilihannya untuk melakukan ganti
rugi dengan cara :
11.1.1. pembayaran uang tunai;
11.1.2. perbaikan kerusakan, di mana perhitungan besarnya kerugian adalah sebesar biaya
untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi dengan kondisi yang sama seperti sesaat
sebelum terjadinya kerugian atau kerusakan;
11.1.3. penggantian kerusakan, di mana perhitungan besarnya kerugian adalah sebesar biaya
penggantian dengan barang sejenis dengan kondisi yang sama seperti sesaat sebelum
terjadinya kerugian atau kerusakan;
11.1.4. membangun kembali, di mana perhitungan besarnya kerugian adalah sebesar biaya
membangun kembali ke kondisi yang sama seperti sesaat sebelum terjadinya kerugian
atau kerusakan.
Biaya-biaya tersebut di atas setelah memperhitungkan unsur depresiasi teknis.
11.2. Tanggung jawab Penanggung atas kerugian atau kerusakan terhadap harta benda yang
dipertanggungkan setinggi-tingginya adalah sebesar Harga Pertanggungan.
11.3. Perhitungan besarnya kerugian setinggi-tingginya adalah sebesar selisih antara harga
sebenarnya sesaat sebelum dengan harga sebenarnya sesaat setelah terjadinya kerugian atau
kerusakan.
11.4. Nilai sisa barang yang mengalami kerusakan, diperhitungkan untuk mengurangi jumlah ganti
rugi yang dapat dibayarkan.

PASAL 12
PERTANGGUNGAN DI BAWAH HARGA

12.1. Jika pada saat terjadinya kerugian atau kerusakan yang disebabkan oleh risiko yang dijamin
Polis ini, di mana harga pertanggungan keseluruhan harta benda lebih kecil daripada nilai
sebenarnya dari keseluruhan harta benda yang dipertanggungkan sesaat sebelum terjadinya
kerugian atau kerusakan, maka Tertanggung dianggap sebagai penanggungnya sendiri atas
selisihnya dan menanggung sebagian kerugian yang dihitung secara proporsional .
12.2. Jika Polis ini menjamin lebih dari satu jenis barang , ketentuan ini berlaku untuk masing-masing
jenis barang tersebut secara terpisah.
Perhitungan ini dilakukan sebelum pengurangan risiko sendiri yang terdapat dalam polis.

PSAKI/AAUI/2005 9
 LAMPIRAN SK NO. 220/AAUI/05

PASAL 13
BIAYA YANG DIGANTI

13.1. Dalam hal terjadi kerugian, uang jasa dan biaya penilai kerugian dan tenaga ahli yang ditunjuk
Penanggung, menjadi beban Penanggung.
13.2. Biaya yang wajar yang dikeluarkan oleh Tertanggung guna mencegah atau mengurangi
kerugian atau kerusakan sebagaimana dimaksud pada pada Pasal 5 ayat (5.2.1.) dan (5.2.2.)
mendapat ganti rugi dari Penanggung meskipun usaha yang dilakukan itu tidak berhasil.

PASAL 14
PERTANGGUNGAN LAIN

14.1. Pada waktu pertanggungan ini dibuat, Tertanggung wajib memberitahukan kepada Penanggung
pertanggungan-pertanggungan lain atas harta benda dan atau kepentingan yang sama, jika
ada.
14.2. Jika setelah pertanggungan ini dibuat, Tertanggung kemudian menutup pertanggungan lainnya
atas harta benda dan atau kepentingan yang sama, maka hal itupun wajib diberitahukan
kepada Penanggung.

PASAL 15
GANTI RUGI PERTANGGUNGAN RANGKAP

15.1. Menyimpang dari Pasal 277 ayat 1 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang, dalam hal terjadi
kerugian atau kerusakan atas harta benda dan atau kepentingan yang dipertanggungkan
dengan Polis ini, di mana harta benda dan atau kepentingan tersebut sudah dijamin pula oleh
satu atau lebih pertanggungan lain dan jumlah seluruh harga pertanggungan polis yang ada
(berlaku) lebih besar dari harga sebenarnya dari harta benda dan atau kepentingan yang
dimaksud itu sesaat sebelum terjadinya kerugian, maka jumlah ganti rugi maksimum yang
dapat diperoleh berdasarkan Polis ini berkurang secara proporsional menurut perbandingan
antara harga pertanggungan polis ini dengan jumlah seluruh harga pertanggungan polis yang
ada (berlaku), tetapi premi tidak dikurangi atau dikembalikan.
15.2. Ketentuan di atas akan dijalankan, biarpun segala pertanggungan yang dimaksud itu dibuat
dengan beberapa polis yang diterbitkan pada hari yang berlainan, dengan tidak mengurangi
ketentuan pada Pasal 277 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang, yaitu jika pertanggungan
atau semua pertanggungan itu tanggalnya lebih dahulu daripada tanggal Polis ini dan tidak
berisi ketentuan sebagaimana tersebut pada ayat (15.1.) di atas.
15.3. Dalam hal terjadi kerugian atau kerusakan, Tertanggung wajib memberitahukan secara
tertulis pertanggungan-pertanggungan lain yang sedang berlaku atas harta benda dan atau
kepentingan yang sama pada saat terjadinya kerugian atau kerusakan.
Dalam hal Tertanggung tidak memenuhi persyaratan ini maka haknya atas ganti rugi menjadi
hilang.

PASAL 16
SUBROGASI

16.1. Sesuai dengan Pasal 284 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang, setelah pembayaran ganti rugi
atas harta benda dan atau kepentingan yang dipertanggungkan dalam Polis ini, Penanggung
menggantikan Tertanggung dalam segala hak yang diperolehnya terhadap pihak ketiga
sehubungan dengan kerugian tersebut. Hak Subrogasi termaksud dalam ayat ini berlaku dengan
sendirinya tanpa memerlukan suatu surat kuasa khusus dari Tertanggung.
16.2. Tertanggung tetap bertanggung jawab atas setiap perbuatan yang mungkin dapat merugikan
hak Penanggung terhadap pihak ketiga tersebut.

PSAKI/AAUI/2005 10
 LAMPIRAN SK NO. 220/AAUI/05

16.3. Kelalaian Tertanggung dalam melaksanakan kewajibannya tersebut pada ayat (16.2.) di atas
dapat menghilangkan atau mengurangi hak Tertanggung untuk mendapatkan ganti-rugi.

PASAL 17
RISIKO SENDIRI

Untuk setiap kerugian yang terjadi, Tertanggung menanggung terlebih dahulu jumlah risiko sendiri
yang tercantum dalam Polis.
Apabila terdapat pertanggungan di bawah harga sebagaimana diatur pada Pasal 12, maka
perhitungan risiko sendiri dilakukan setelah perhitungan pertanggungan di bawah harga.

PASAL 18
PEMBAYARAN GANTI RUGI

Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran ganti rugi dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
sejak adanya kesepakatan tertulis antara Penanggung dan Tertanggung atau kepastian mengenai
jumlah ganti rugi yang harus dibayar.

PASAL 19
PEMULIHAN HARGA PERTANGGUNGAN

Setelah terjadi kerugian atau kerusakan pada harta benda dan atau kepentingan yang
dipertanggungkan, Harga Pertanggungan berkurang sebesar kerugian atau kerusakan tersebut.
Setelah pemulihan kerusakan, Tertanggung dapat meminta pemulihan Harga Pertanggungan dengan
membayar tambahan premi yang dihitung secara prorata untuk sisa jangka waktu pertanggungan
yang belum dijalani. Namun demikian Penanggung berhak untuk menolak permintaan tersebut.

PASAL 20
HILANGNYA HAK GANTI RUGI

20.1. Hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan Polis ini hilang dengan sendirinya apabila:
20.1.1. tidak mengajukan tuntutan ganti rugi sesuai dengan ketentuan Pasal 5 ayat (5.1.3.);
20.1.2. tidak mengajukan keberatan atau menempuh upaya penyelesaian melalui
arbitrase atau upaya hukum lainnya dalam waktu 6 (enam) bulan sejak Penanggung
memberitahukan secara tertulis bahwa Tertanggung tidak berhak untuk
mendapatkan ganti rugi;
20.1.3. tidak memenuhi kewajiban berdasarkan Polis ini.
20.2. Hak Tertanggung untuk menuntut ganti rugi dalam jumlah yang lebih besar daripada yang telah
disetujui Penanggung akan hilang apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak Penanggung
memberitahukan secara tertulis, Tertanggung tidak mengajukan keberatan secara tertulis atau
tidak menempuh upaya penyelesaian melalui arbitrase atau upaya hukum lainnya.

PASAL 21
MATA UANG

Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkan dalam mata uang asing tetapi
pembayarannya dilakukan dengan mata uang rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan dengan
menggunakan kurs jual Bank Indonesia pada saat pembayaran.

PSAKI/AAUI/2005 11
 LAMPIRAN SK NO. 220/AAUI/05

PASAL 22
PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN

22.1. Selain dari hal-hal yang diatur pada Pasal 1 ayat (1.2.), Penanggung dan Tertanggung masing-
masing berhak setiap waktu menghentikan pertanggungan ini dengan memberitahukan
alasannya.
Pemberitahuan penghentian dimaksud dilakukan secara tertulis melalui surat tercatat oleh pihak
yang menghendaki penghentian pertanggungan kepada pihak lainnya di alamat terakhir yang
diketahui. Penanggung bebas dari segala kewajiban berdasarkan Polis ini, 5 (lima) hari kalender
terhitung sejak tanggal pengiriman surat tercatat atas pemberitahuan tersebut.
22.2. Apabila terjadi penghentian pertanggungan sebagaimana dimaksud pada ayat (22.1.) di atas,
premi akan dikembalikan secara prorata untuk jangka waktu pertanggungan yang belum
dijalani, setelah dikurangi biaya akuisisi Penanggung. Namun demikian, dalam hal penghentian
pertanggungan dilakukan oleh Tertanggung di mana selama jangka waktu pertanggungan yang
telah dijalani, telah terjadi klaim yang jumlahnya melebihi jumlah premi yang tercantum dalam
Ikhtisar Pertanggungan, maka Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi untuk jangka
waktu pertanggungan yang belum dijalani.

PASAL 23
PENGEMBALIAN PREMI

Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi , kecuali dalam hal sebagaimana diatur pada
Pasal 3, 4, dan 22.

PASAL 24
PERSELISIHAN

Apabila timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas
tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan
melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak
timbulnya perselisihan. Perselisihan timbul sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara
tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian perselisihan melalui
perdamaian atau musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung memberikan kebebasan kepada
Tertanggung untuk memilih salah satu dari klausul penyelesaian sengketa sebagaimana diatur di
bawah ini, untuk selanjutnya tidak dapat dicabut atau dibatalkan. Tertanggung wajib untuk
memberitahukan pilihannya tersebut secara tertulis kepada Penanggung dalam waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender sejak tidak tercapainya kesepakatan tersebut. Apabila Tertanggung tidak
memberitahukan pilihannya dalam kurun waktu tersebut, maka Penanggung berhak memilih salah
satu klausul penyelesaian sengketa dimaksud.
A. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Arbitrase
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha
penyelesaian sengketa melalui Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut :
1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga) orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggung
masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah
diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk
Arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk.
Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc.
2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan Arbiter ketiga, Tertanggung dan atau
Penanggung dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri yang daerah
hukumnya di mana termohon bertempat tinggal untuk menunjuk para Arbiter dan atau ketua
Arbiter.

PSAKI/AAUI/2005 12
 LAMPIRAN SK NO. 220/AAUI/05

3. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180 (seratus delapan
puluh) hari sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan
apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa
dapat diperpanjang.
4. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat
Tertanggung dan Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan atau Penanggung tidak
melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah
ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya di mana termohon bertempat tinggal atas
permohonan salah satu pihak yang bersengketa.
5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam Pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam undang-
undang tentang arbitrase, yang untuk saat ini adalah Undang-Undang Republik Indonesia No.
30 Tahun 1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian
Sengketa.

B. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Pengadilan

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha
penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya di mana termohon
bertempat tinggal.

PASAL 25
PENUTUP

25.1. Apabila terdapat perbedaan pada naskah antara yang tertera pada Polis ini dengan yang telah
diedarkan melalui Surat Keputusan Pengurus Asosiasi Asuransi Umum Indonesia kepada
segenap anggota Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) yang aslinya disimpan di Kantor
Sekretariat AAUI, maka yang berlaku adalah yang disebut terakhir.
25.2. Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis ini, berlaku ketentuan Kitab
Undang-Undang Hukum Dagang dan atau Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

PSAKI/AAUI/2005 13