PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

RUMAH SAKIT UMUM SONDOSIA KABUPATEN BIMA

Jln. Lintas Sumbawa Desa Sondosia Kec.Bolo Kab. Bima

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 058/013/RSU-S/KKRM/XII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSU Sondosia Kab. Bima dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : EDWIN HARYONO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bontokape, 28 Januari 2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Bontokape Kec. Bolo Kab. Bima

Telah diperiksa dengan teliti :

Atas permintaan : Sendiri

Dengan nomor surat : -
Tanggal : 24 Desember 2014

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa : SEHAT JASMANI DAN ROHANI.

Memenuhi syarat untuk : MENGIKUTI KEJUARAAN TAKWONDO TINGKAT

PROVINSI NTB.
Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
143 / Menkes / VII / 1977 tanggal 1 Juli 1977.

Sila – Bolo , 24 Desember 2014

Dokter RSU Sondosia Kab. Bima

(dr. YULYAN AVEROOS )

NIP. 19700716 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM SONDOSIA KABUPATEN BIMA
Jln. Lintas Sumbawa Desa Sondosia Kec.Bolo Kab. Bima

SURAT PENUNJUKAN PETUGAS PARKIR

Nomor : 800/056/013-RSUS/2014

Sehubungan dengan pelaksaan operasi katarak dan bibir sumbing selama 3 hari
terhitung tanggal 26 s/d 28 Desember 2014. Maka selama pelaksanaan kegiatan tersebut
kami menunjuk yang tersebut di bawah ini sebagai petugas parkir:
1. Nama : Abdullah
Umur : 40 tahun
Alamat : Desa Sondosia Kec. Bolo Kab. Bima
2. Nama : Sulaiman
Umur : 30 tahun
Alamat : Desa Sondosia Kec. Bolo Kab. Bima
Demikian surat penunjukan ini untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sila – Bolo , 26 Desember 2014

An. Plt Direktur RSU Sondosia

Plt. Kasubag Tata Usaha

Raden Guntur Wijaya, SKM

NIP. 19690519 199203 1 009