DEFINISI

Dispepsia didefinisikan sebagai nyeri kronis atau berulang atau ketidaknyamanan berpusat di perut bagian atas. Ketidaknyamanan
didefinisikan sebagai perasaan negatif subjektif yang tidak bermanfaat, dan bisa menggabungkan berbagai gejala termasuk kenyang awal atau
kepenuhan perut bagian atas. Pasien mempresentasikan dengan predominan atau sering (lebih dari sekali seminggu) mulas atau regurgitasi
asam harus dianggap memiliki gastroesofagus penyakit refluks (GERD) sampai terbukti sebaliknya.

Dispepsia adalah keluhan umum dalam praktik klinis; Oleh karena itu, pengelolaannya harus didasarkan pada bukti terbaik.
Dispepsia sering didefinisikan secara longgar; yang paling Definisi dispepsia yang banyak diterapkan adalah Roma Working Formulasi tim,
yaitu sakit kronis atau berulang atau Ketidaknyamanan berpusat di perut bagian atas (1). Utama Nyeri epigastrik atau ketidaknyamanan
membantu membedakan dyspepsia dari GERD; Keluhan yang dominan biasanya Mulas atau regurgitasi asam tapi mungkin ada yang berbeda
komponen epigastrik yang membingungkan (2). Sering mengalami refluks Gejala (dua kali seminggu atau lebih) mungkin mengganggu
kualitas kehidupan dan umumnya dianggap mengidentifikasi GERD sampai terbukti sebaliknya (3-6). Uji klinis pada dispepsia telah
digunakan Berbagai definisi dan seringkali tidak dibedakan dengan jelas GERD dari dispepsia, membuat interpretasi pengobatan respon
bermasalah.

Ketidaknyamanan telah ditentukan oleh Tim Kerja Roma sebagai perasaan negatif subjektif yang tidak bermanfaat, dan telah
dianggap menggabungkan berbagai gejala termasuk kenyang awal, kembung, kepenuhan perut bagian atas, atau mual (1). Namun, kembung
biasanya merupakan gejala IBS dan mungkin tidak terletak di perut bagian atas secara eksklusif. Mual bisa menjadi sekunder akibat berbagai
kondisi nonabdominal. Oleh karena itu, baik kembung maupun mual sendiri harus dipertimbangkan untuk mengidentifikasi dispepsia.
Belching saja juga merupakan gejala yang tidak mencukupi untuk mengidentifikasi dispepsia dan bisa menjadi sekunder akibat menelan udara,
meskipun biasanya disertai dengan nyeri epigastrik atau ketidaknyamanan. Dispepsia self-limited akut biasanya tidak memerlukan
pemeriksaan dan tidak akan dipertimbangkan lagi di sini dalam panduan pengelolaan ini.

EPIDEMIOLOGI DYSPEPSIA

Telah ditetapkan bahwa dispepsia adalah masalah umum di seluruh dunia. Di Amerika Serikat, prevalensi titik kira-kira 25%, tidak termasuk
orang-orang yang memiliki gejala GERD khas (7). Prevalensinya lebih rendah jika pasien dengan gejala mulas dan regurgitasi tidak disertakan
(8). Insiden ini lebih buruk didokumentasikan. Di Amerika Serikat, sekitar 9% orang yang tidak memiliki gejala dispepsia secara anual pada
tahun sebelumnya melaporkan gejala baru pada tindak lanjut; Namun, mereka yang memiliki riwayat dyspepsia atau ulkus peptik masa lalu
tidak dikecualikan dan karenanya tingkat onsetnya dapat dilebih-lebihkan (9). Di Skandinavia, tingkat insiden kurang dari 1% selama 3 bulan
telah dilaporkan (10). Apapun kejadiannya, jumlah subjek yang mengalami dispepsia diimbangi dengan jumlah subjek yang sama yang
kehilangan nya Gejala, menjelaskan pengamatan bahwa prevalensinya tetap stabil.

SEJARAH ALAM DAN BIAYA DYSPEPSIA

Dispepsia biasanya merupakan kondisi kronis pada perawatan primer dan sekunder. Biaya di Amerika Serikat tetap tidak terdokumentasi
dengan baik, namun di Swedia, biaya sosial sebesar $ 63 per orang dewasa dihitung untuk dispepsia (termasuk penyakit refluks) (11). Dalam
penelitian lain, 288 pasien perawatan primer orang dewasa dengan dispepsia ditindaklanjuti selama 1 tahun; pasien dispepsia cenderung tetap
bergejala dengan 61% menggunakan obat-obatan dan 43% memiliki prosedur gastrointestinal, menunjukkan penggunaan sumber daya medis
secara intensif (12).

PENGUJIAN DIAGNOSTIK

Pasien disleksia lebih dari 55 tahun, atau mereka yang memiliki fitur alarm (pendarahan, anemia, kenyang awal, penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan (> 10% berat badan), disfagia progresif, odynophagia, muntah terus-menerus, riwayat keluarga kanker gastrointestinal,
keganasan esofagogastrik sebelumnya , ulkus peptikum terdokumentasi sebelumnya, limfadenopati, atau massa perut) harus menjalani
endoskopi segera untuk memerintah

penyakit tukak peptik, keganasan esofagogastrik, dan penyakit saluran pencernaan bagian atas lainnya. Pada pasien berusia 55 tahun atau yang
lebih muda tanpa fitur alarm, klinisi dapat mempertimbangkan dua pilihan pengelolaan setara: (i) menguji dan mengobati H. pylori
menggunakan tes noninvasi yang divalidasi dan uji coba penekan asam jika pemberantasan berhasil tetapi gejala tidak terjadi. menyelesaikan
atau (ii) percobaan empiris penekanan asam dengan inhibitor pompa proton (PPI) selama 4-8 minggu. Pilihan uji-dan-pengobatan lebih disukai
pada populasi dengan prevalensi sedang sampai tinggi

infeksi H. pylori (≥ 10%), sedangkan strategi PPI empiris lebih disukai pada situasi dengan prevalensi rendah. Beberapa pasien yang cemas
mungkin membutuhkan kepastian yang diberikan

dengan endoskopi Di sisi lain, mengulangi EGD tidak dianjurkan begitu diagnosis biro dyspepsia fungsional telah dilakukan, kecuali jika
gejala baru atau fitur alarm berkembang. Ulangi EGD tidak mungkin efektif biaya.

Banyak bukti:

Endoskopi awal untuk gejala alarm: C

Strategi test-and-treat untuk H. pylori: A

Terapi penekanan asam: A

Kepastian setelah endoskopi: C

Sangat sedikit penelitian yang meneliti subjek dispepsia dari masyarakat oleh esophagogastroduodenoscopy (EGD) dan tes lainnya, untuk
mengetahui penyebab gejala yang mendasarinya. Dalam sebuah studi berbasis populasi dari Norwegia utara, di antara mereka dengan nyeri
epigastrik hanya 9% memiliki ulkus peptik dan 14% memiliki esofagitis refluks, tetapi berapa banyak yang memiliki penyakit refluks negatif
endoskopi tidak pasti (13). Dalam studi yang sebanding dari Swedia utara, proporsi yang serupa Subjek memiliki tukak peptik atau esofagitis,
walaupun 32% dengan esofagitis tidak menunjukkan gejala (14). Banyak orang dengan dispepsia yang melakukan perawatan primer tidak
memiliki penyebab yang jelas untuk gejala mereka berdasarkan EGD. Temuan yang paling umum di Amerika Utara mungkin adalah
esophagitis; Dalam sebuah penelitian Kanada tentang dispepsia yang tidak diinvestigasi pada perawatan primer, 43% dari 1.040 pasien
memiliki esofagitis erosif dan hanya 5% ulkus peptikum, namun penelitian ini mencakup pasien dengan heartburn (15). Studi dari praktik
endoskopi akses terbuka dan rangkaian rawat jalan mendukung pandangan bahwa hanya sebagian kecil pasien yang mengalami dispepsia
menderita penyakit tukak peptik atau esofagitis refluks, dan kanker lambung relatif jarang terjadi di populasi barat (16, 17).

Uji diagnostik tambahan di atas dan di atas EGD memiliki hasil yang rendah dalam dispepsia, setidaknya pada perawatan primer. Studi yang
menerapkan ultrasonografi abdomen pada dispepsia telah melaporkan beberapa kelainan selain cholelithiasis asimtomatik yang tidak
memerlukan intervensi (18, 19). Ultrasonografi endoskopik (EUS) telah dilaporkan memiliki hasil yang lebih tinggi untuk mengidentifikasi
patologi pankreatio-biliaris namun bias seleksi dapat menjelaskan pengamatan dan sebagian besar patologi yang diidentifikasi memiliki arti
penting (20, 21). Tes pH esofagus dua puluh empat jam dapat mengidentifikasi refluks asam patologis pada sekitar 20% pasien dengan
diagnosis dispepsia fungsional dan klinis endoskopik (22-25). Namun, kriteria gejala yang digunakan untuk menentukan dispepsia fungsional
pada penelitian ini pada umumnya lebih luas daripada yang direkomendasikan oleh Komite Roma, dan oleh karena itu pasien dengan gejala
refluks khas mengkontaminasi penelitian. Klauser et al. mengevaluasi secara ekstensif sekelompok pasien dengan dispepsia fungsional;
mereka melaporkan bahwa 47% memiliki temuan abnormal pada

pengujian tambahan namun signifikansi berbagai kelainan yang diidentifikasi, termasuk penundaan kecil dalam pengosongan lambung dan
intoleransi laktosa tetap dipertanyakan (22). Bergantung pada latar belakang kemunduran H. pylori, infeksi ini akan diidentifikasi pada 20-
60% pasien dengan dispepsia fungsional, namun relevansi klinis pada kebanyakan kasus tidak pasti; Oleh karena itu, pasien ini tidak
dikecualikan dari kategori diagnosis dispepsia fungsional (26).
GANGGUAN PATOFISIOLOGI DI INDONESIA ENDOSCOPY-NEGATIVE (FUNGSIONAL) DYSPEPSIA

Sekitar 40% pasien dengan dispepsia fungsional menunda pengosongan lambung (27). Namun, kontroversial apakah profil gejala
spesifik dikaitkan dengan pengosongan lambung yang tertunda, dan apakah perubahan pengosongan lambung dapat memprediksi perbaikan
gejala pada dispepsia fungsional. Stanghellini dkk. Pada 343 pasien Italia melaporkan bahwa pengosongan lambung yang tertunda lebih sering
terjadi pada pasien yang dicirikan oleh jenis kelamin perempuan, berat badan rendah, adanya kepenuhan postprandial yang relevan dan parah,
mual, muntah, dan tidak adanya nyeri epigastrik yang parah; seks wanita, kepenuhan postprandial yang relevan dan parah, dan muntah yang
parah dikaitkan secara independen dengan pengosongan padatan lambung yang tertunda (28). Dalam sebuah penelitian terpisah terhadap 483
pasien, kelompok Italia yang sama mengidentifikasi subkelompok yang berbeda berdasarkan gejala dominan dan pengosongan lambung; satu
ditandai dengan nyeri epigastrik yang dominan, jenis kelamin laki-laki dan pengosongan lambung normal, dan yang kedua oleh gejala
nonpainful yang dominan, jenis kelamin perempuan, dan frekuensi tinggi sindrom iritasi usus besar dan pengosongan lambung yang tertunda
(29).

Sarnelli dkk. juga melaporkan bahwa pengosongan lambung yang tertunda dikaitkan dengan keputihan dan muntah postprandial
(30). Penelitian lain, bagaimanapun, telah gagal untuk mengidentifikasi profil gejala yang pasti terkait dengan pengosongan lambung yang
tertunda yang menunjukkan bahwa tidak ada asosiasi sederhana (31). Selain itu, bukti bahwa tes pengosongan lambung secara efektif
mengubah manajemen tidak tersedia. Ada bukti bahwa perut dan daerah usus lainnya termasuk duodenum dan esofagus bersifat hipersensitif
untuk distensi pada dispepsia fungsional, meskipun hal ini hanya berlaku pada subkelompok (32-36). Tack dkk. baru-baru ini melaporkan
pada 160 pasien dengan dispepsia fungsional yang sepertiga memiliki hipersensitivitas lambung dan kelainan ini dikaitkan dengan
meningkatnya nyeri postprandial serta kejang dan penurunan berat badan, namun data konfirmasi diperlukan pada asosiasi gejala (35).

Dalam studi barostat, Tack et al. mempelajari pasien dengan dispepsia fungsional; gangguan akomodasi lambung ke makanan
(fundus kaku) ditemukan pada 40%, dan kelainan ini dikaitkan dengan tingkat kenyaringan dan penurunan berat badan tetapi tidak dengan
hipersensitivitas terhadap distensi lambung, adanya H. pylori, atau pengosongan lambung yang tertunda (37 ). Namun, Boeckxstaens dkk.
gagal untuk meniru temuan ini; Sementara gejala postprandial lebih sering ditimbulkan dengan makan pada dispepsia fungsional, tidak ada
gejala gejala yang jelas yang terkait dengan kegagalan relaksasi fundis (38). Pengujian noninvasif tersedia untuk menilai akomodasi fundus
abnormal termasuk ultrasound gaster, SPECT, dan MRI, namun relevansi klinis untuk mengidentifikasi kelainan ini tetap dalam beberapa
perselisihan dalam hal menentukan intervensi terapeutik (39).

Tes klinis baru fungsi lambung dievaluasi. Tes beban air dan tes beban-nutrisi dapat membantu mengidentifikasi disfungsi lambung
dalam praktik klinis (40, 41). Ini merupakan tes sederhana kemampuan pasien untuk minum air atau beban nutrisi seperti Memastikan? sampai
mereka merasa benar-benar kenyang. Pasien Dispepsia mentolerir volume lebih rendah dari pada kontrol misalnya, dan memiliki gejala lebih
30 menit setelah mencapai satiasi. Oleh karena itu, ini adalah "stress test" perut dan secara obyektif dapat mengukur tekanan postprandial.
Namun, potongan normal bervariasi menurut laboratorium (seperti halnya protokol uji), dan tingkat pengosongan lambung makanan bergizi
serta relaksasi fundus sekunder akibat konsumsi makanan berpotensi memodulasi hasil tes. Beberapa telah menemukan bahwa tes minuman
berkorelasi dengan displacement fundik daripada hipersensitivitas viseral (42). Orang lain telah gagal untuk menunjukkan hubungan dengan
disfungsi lambung sementara beberapa data menunjukkan bahwa tes ini berkorelasi dengan gangguan psikologis (40, 41). Saat ini, pasien
dengan gangguan motilitas gastroduodenal, hipersensitivitas gastroduodenen, atau kelainan patofisiologis lainnya yang tidak pasti tidak
dikeluarkan dari payung dispepsia fungsional.

GEJALA GEJALA DAN GEJALA

Ada bukti meyakinkan bahwa gejala pasien tidak dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit struktural pada dispepsia yang
tidak diinvestigasi (15, 43). Tim kerja menyarankan untuk membagi dispepsia menjadi dispepsia seperti dispepsia atau dysmotility seperti
pola gejala atau dominasi; didalilkan bahwa subkelompok gejala dapat mengidentifikasi populasi yang lebih homogen yang akan merespons
terapi medis yang ditargetkan (1,7). Namun, gejala individu, subkelompok gejala, dan sistem penilaian semuanya gagal berguna untuk
mengidentifikasi penyakit ulkus peptikum yang mendasar, atau membedakan organik dari dispepsia fungsional. Sebuah studi dari Kanada
melaporkan bahwa gejala dominan pasien (termasuk sakit maag) gagal memprediksi temuan endoskopi pada populasi perawatan primer (15).
Dengan demikian kontroversial apakah membagi dispepsia menjadi subkelompok gejala membantu manajemen dalam dispepsia fungsional
terdokumentasi.

FITUR ALARM DAN IDENTIFIKASI STRUKTURAL PENYAKIT DI DYSPEPSIA YANG TIDAK TERTENTU

Risiko keganasan meningkat seiring bertambahnya usia dan oleh karena itu terapi empiris saat ini tidak direkomendasikan pada
orang berusia di atas 55 tahun yang mengembangkan gejala dispeptik baru.

Grade bukti: C

Dispepsia onset baru di usia tua adalah fitur alarm atau bendera merah. American College of Physicians pada tahun 1985
menerbitkan sebuah panduan yang merekomendasikan bahwa pasien berusia di atas 45 tahun berhak mendapatkan rujukan untuk endoskopi
segera untuk menyingkirkan keganasan yang mendasarinya, karena kanker lambung sangat jarang terjadi di Amerika Serikat di bawah usia
45 tahun meskipun meningkat. setelahnya (44). Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa usia yang lebih tua merupakan faktor risiko
independen untuk mengidentifikasi kelainan struktur yang mendasarinya, namun hasilnya tidak konsisten (45, 46). Ambang batas usia optimal
untuk endoskopi tidak jelas namun 55 tahun (bukan 45 tahun) tampaknya merupakan pengurangan yang wajar karena kanker jarang terjadi
pada pasien yang lebih muda di Amerika Serikat, namun tidak memiliki usia

ambang batas mutlak (47). Beberapa fitur alarm lainnya telah diterapkan secara tradisional untuk mencoba dan mengidentifikasi
penyakit mendasar yang serius pada dispepsia, terutama keganasan. Ini termasuk kehilangan berat badan yang tidak dapat dijelaskan,
anoreksia, rasa kenyang awal, muntah, disfagia progresif, odynophagia, perdarahan, anemia, penyakit kuning, massa perut, limfadenopati,
riwayat keluarga dari kanker saluran pencernaan bagian atas, atau riwayat tukak lambung, operasi lambung sebelumnya atau keganasan.
Keganasan gastrointestinal bagian atas jarang ditemukan pada pasien muda tanpa fitur alarm, namun nilai prediksi positif dari fitur alarm tetap
sangat buruk (47, 48). Riwayat panjang gejala pada pasien harus membuat kanker tidak mungkin terjadi namun ambang batas gejala belum
didefinisikan dalam literatur. Penggunaan terapi antisecretory dapat menutupi kanker pada endoskopi (49) namun tampaknya tidak mengubah
hasilnya (50).

Meskipun gejala alarm tidak spesifik untuk gangguan mendasar yang serius, beberapa pasien berusia di bawah 55 tahun dengan
keganasan gastrointestinal atas hadir tanpa gejala alarm. Pada pasien dengan fitur alarm, dan pada pasien yang lebih tua> 55 tahun dengan
gejala baru, EGD yang cepat dianggap sebagai standar emas untuk memastikan keganasan tidak terlewatkan. Ada daerah di Amerika Serikat
yang memiliki kejadian kanker tinggi di mana ambang batas usia yang lebih rendah mungkin perlu dipertimbangkan seperti Alaska (51). Atas
dasar pendapat ahli, jika sebuah EGD telah dilakukan baru-baru ini, mengulang tes ini sangat tidak mungkin mengubah manajemen. Pasien
yang mengalami dispepsia onset baru atau karena gejala kronis memerlukan evaluasi klinis yang tepat dan eviden. Dokter umumnya ingin
memastikan penyebab gejala dan menyingkirkan penyakit struktural yang serius. Namun, pasien mungkin benar-benar hadir tidak harus karena
gejala per se tapi karena takut penyakit serius atau psikologis baru-baru ini

kesulitan. Adalah wajar bahwa dokter mengidentifikasi dan mengatasi masalah seperti rasa takut akan kanker atau penyakit jantung
yang mendasarinya untuk mengoptimalkan pengelolaan (52). Pasien yang membutuhkan kepastian utama perlu ditangani secara berbeda dari
pada orang yang tidak memiliki masalah semacam itu, namun ketakutan akan penyakit serius mungkin hanya menjelaskan beberapa perilaku
mencari perawatan kesehatan (53). Dokter juga perlu memutuskan apakah terapi farmakologis diperlukan, termasuk obat dan berapa lama.
Hal ini pada gilirannya tergantung pada diagnosis sementara yang mendasarinya, yang mungkin perlu disempurnakan setelah pasien pada
awalnya menjalani percobaan terapi.

PILIHAN MANAJEMEN PADA PASIEN MUDA DENGAN FITUR ALARM TIDAK

Sejumlah pilihan pengelolaan tersedia bagi klinisi pada pasien yang lebih muda tanpa fitur alarm dengan dispepsia yang tidak
diinvestigasi. Strategi wait-and-see pasien kepastian dan pendidikan, dengan penggunaan antasida over-the-counter, H2-blocker, atau PPI dan
evaluasi ulang dapat dipertimbangkan, terutama pada perawatan primer. Strategi lain yang perlu dipertimbangkan adalah resep terapi
antisecretory dosis tinggi atau dosis tinggi, memberikan evaluasi lebih lanjut untuk mereka yang tidak responsif atau mengalami kekambuhan
gejala awal setelah berhenti pengobatan. Terapi antisekresi empiris merupakan tulang punggung pedoman yang diajukan oleh American
College of Physicians dan masih banyak diterapkan dalam praktik (44). Pendekatan ketiga menerapkan uji H. pylori dan memperlakukan
sebagai strategi awal, yang saat ini paling banyak direkomendasikan di seluruh dunia (54, 55). Di sini, pasien muda tanpa fitur alarm diuji
untuk infeksi H. pylori. Jika H. pylori terdeteksi, terapi antibiotik empiris ditentukan dalam upaya untuk membasmi infeksi; Pasien H. pylori-
negatif diobati dengan terapi antisecretory empir pada awalnya. Modifikasi strategi uji-dan-pengobatan H. pylori adalah dengan meresepkan
terapi antisekresi empiris terlebih dahulu dan memesan tes H. pylori kemudian untuk kegagalan, atau menerapkan terapi antisekresi empiris
setelah pemberantasan H. pylori gagal untuk meredakan gejala. Pendekatan terakhir adalah melakukan TDG prompt untuk semua pasien
dengan dispepsia. Pilihan terbaik tetap diperdebatkan, namun data baru tersedia untuk membantu memandu keputusan yang rasional.

TEST-AND-TREAT H. pylori

Penerapan strategi test-and-treat untuk H. pylori harus didasarkan pada setting praktik (Gambar 1). Populasi tingkat tinggi di Amerika Serikat
(misalnya, baru-baru ini

imigran dari negara-negara berkembang) harus menjalani test-and-treat sebagai strategi nonendoskopi yang lebih disukai. Sebaliknya, di
komunitas di mana kanker lambung atau esofagus memiliki insidensi tinggi, endoskopi segera harus dipertimbangkan lebih awal namun ini
tidak berlaku untuk sebagian besar negara. Pada populasi dengan tingkat prevalensi rendah (misalnya, daerah dengan tingkat sosioekonomi
tinggi, di mana prevalensi ulkus atau H. pylori di latar belakang rendah), sebuah strategi alternatif adalah meresepkan terapi antisecretori
secara empiris selama 4-8 minggu. Jika pasien gagal merespons atau kambuh dengan cepat saat menghentikan terapi antisekresi, maka strategi
uji dan pengobatan sebaiknya diterapkan sebelum mempertimbangkan rujukan untuk EGD. EGD tidak wajib bagi mereka yang tetap
simtomatik karena hasilnya rendah; keputusan untuk endoskopi atau tidak harus didasarkan pada penilaian klinis.

Grade bukti untuk test-and-treat atau acid suppression: A

Tingkat bukti untuk prevalensi H. pylori kurang dari 10% di masyarakat setempat sebagai cutoff untuk memutuskan untuk menggunakan
penekanan asam empiris daripada uji coba dan uji: C

Alasan untuk pengujian H. pylori noninvasive adalah identifikasi penyakit ulkus peptikum yang mendasarinya. Sebagai contoh, di Skotlandia
di mana kejadian ulkus peptik tinggi, McColl dkk. menunjukkan bahwa pada pasien dengan dispepsia dan tes nafas urea C13 positif memiliki
ulkus duodenum (DU) pada 40% dan tukak gaster (GU) pada 13%; Mereka yang mengalami tes nafas negatif memiliki DU di 2% dan GU di
3% (56). Penelitian lain menunjukkan bahwa antara 20% dan 60% pasien dengan dispepsia yang terinfeksi H. pylori akan menderita penyakit
ulkus peptikum, namun ini sangat bervariasi tergantung pada latar belakang kejadian ulkus peptik (57, 58). Studi efektivitas biaya di Amerika
Serikat menunjukkan bahwa ketika prevalensi infeksi H. pylori pada pasien dengan dispepsia fungsional kurang dari 12% atau ketika
prevalensi infeksi H. pylori pada pasien dengan penyakit ulkus peptik kurang dari 48%, awal Pengobatan empiris dengan PPI lebih baik (59).
Yang lain menyarankan bahwa ketika infeksi H. pylori menurun di bawah 20%, terapi PPI empiris mulai mendominasi tes dan pengobatan
pada dispepsia yang tidak diinvestigasi (60).

Test-and-Treat H. pylori Versus Placebo dalam Dispepsia di Komunitas

Ada data yang menunjukkan manfaat kecil untuk mengobati H. pylorinempirically pada orang dengan infeksi di masyarakat (orang
yang tidak berobat). Dalam persidangan masyarakat Inggris, 32.929 orang diundang dan 8.455 hadir dan memenuhi syarat; 2,329 positif untuk
H. pylori dan diberi perawatan aktif atau plasebo, dengan 1,773 (76%) kembali pada 2 tahun (61). Ada pengurangan risiko absolut 5% untuk
gejala GI atas pada terapi aktif versus plasebo, walaupun kualitas hidup tidak berubah. Agaknya sebagian besar manfaat ini dijelaskan oleh
pengobatan penyakit maag peptikum yang tidak terdiagnosis.

Uji-dan-Perlakukan H. pylori Versus Manajemen Usal Dyspepsia yang Tidak Selidiki pada Perawatan Primer

Chiba dkk. melakukan uji coba terkontrol plasebo secara acak di 36 praktik keluarga di Kanada; mereka mengelompokkan 294
pasien H. pylori positif ke omeprazol plus antibiotik atau omeprazol plus plasebo selama 1 minggu, dan kemudian mengatur tindak lanjut oleh
dokter keluarga untuk perawatan biasa (62). Mereka menemukan pemberantasan mengakibatkan tidak ada atau sedikit gejala pada 50% pasien
dibandingkan dengan 36% pada kelompok terapi plasebo pada akhir 12 bulan. Sangat menarik bahwa manfaat ini diamati meski termasuk
beberapa pasien GERD dalam persidangan ini. Lengan terapi pemberantasan juga mengurangi biaya sebesar Rp 53 per pasien. Allison dkk.
dalam sebuah penelitian di perawatan primer di Amerika Serikat mengamati tidak ada manfaat biaya untuk tes dan pengobatan lebih dari
perawatan biasa walaupun gejala berkurang secara signifikan pada kelompok uji coba dan uji coba (63). Studi A.S. yang kurang bertenaga
gagal mendeteksi perbedaan antara perawatan uji coba dan perawatan biasa (64).

Test-and-Treat H. pylori Versus Prompt EGD pada Primary and Secondary Care

Ada bukti empiris yang konsisten bahwa strategi uji coba dan paling tidak setara dengan endoskopi segera dalam hal hasil. Lassen
dkk. 500 pasien secara acak (termasuk pasien yang lebih tua) dalam perawatan primer dengan dispepsia dengan H. pylori test-and-treat atau
prompt endoskopi (65). Mereka menemukan bahwa tidak ada perbedaan dalam hasil simtomatik atau kualitas hidup antara kelompok pada 1
tahun, meskipun kelompok endoskopi memiliki skor kepuasan pasien yang sedikit lebih tinggi signifikansi klinis dipertanyakan. Para penulis
juga mengidentifikasi pengurangan jumlah prosedur endoskopi yang dilakukan pada lengan uji-dan-perawatan. Heaney dkk. di Irlandia
mengevaluasi pasien dispepsia kurang dari 45 tahun yang lama merujuk pada unit endoskopi akses terbuka yang diberi H. pylori positif pada
pengujian noninvasif (66). Pasien di sini diacak dengan terapi H. pylori empiris atau segera EGD. Mereka menemukan bahwa lebih banyak
pasien menjadi bebas gejala pada kelompok pemberantasan H. pylori daripada di lengan endoskopi yang cepat. McColl dkk. mengevaluasi
708 pasien di bawah usia 55 tahun yang dirujuk untuk endoskopi; Pasien-pasien ini diacak untuk tes H.-pylori-and-treat atau endoskopi
termasuk tes H. pylori (67). Mereka tidak menemukan perbedaan signifikan dalam skor dispepsia pada 12 bulan follow-up pada kedua
kelompok. Selanjutnya, hanya 8% pasien yang menjalani tes dan pengobatan akhirnya menjalani endoskopi; Kepuasan pasien secara
keseluruhan dan kualitas hidup serupa pada kedua kelompok. Jones dkk. mengevaluasi 232 pasien dalam perawatan primer, di antaranya 141
menjalani tes dan pengobatan untuk H. pylori; 91 yang sebelumnya mengalami

endoskopi terdiri dari kelompok kontrol (68). Meskipun bukan percobaan terkontrol secara acak, mereka mengidentifikasi hasil
klinis yang serupa namun menurunkan biaya pada kelompok uji coba dan mengobati pada usia 1 tahun. Karena ini adalah studi terkontrol tak
terkontrol retrospektif dan tak tertandingi, hasilnya sulit untuk ditafsirkan. Data percobaan acak tambahan (69) dan metaanalisis Cochrane
(70) menyarankan secara keseluruhan bahwa EGD yang cepat dan uji coba dan memiliki kemanjuran serupa. Bukti lain mendukung pandangan
bahwa pengujian H. pylori dapat memberikan kepastian pasien yang memadai. Patel dkk. mengevaluasi 193 pasien dispepsia di bawah usia
45 tahun (71). Tujuh puluh pasien ini adalah H. pylori-seronegatif tanpa fitur alarm, 90 seropositif untuk H. pylori dan 23 memiliki fitur alarm;
pasien H. pylori-positif dan pasien dengan fitur alarm mengalami endoskopi segera. Tidak ada perbedaan dalam hasil atau kepuasan yang
terdeteksi antara kelompok dalam tindak lanjut setelah rujukan kembali ke dokter perawatan primer mereka.

Kekurangan Test-and-Treat

Kelemahan yang penting dari test-and-treat adalah penyembuhan infeksi H. pylori hanya akan menyebabkan peningkatan gejala pelaporan
minoritas, seperti yang ditunjukkan pada percobaan pengelolaan di atas, dan ini dapat membingungkan klinisi (60-65). Namun, endoskopi dan
terapi medis yang ditargetkan tidak lebih baik. Memang, pemberantasan infeksi H. pylori tidak meringankan gejala pada semua pasien dengan
penyakit tukak lambung, setidaknya sepertiga terus bergejala (72, 73). Pilihan tes H. pylori sangat penting. Banyak tes serologis belum
divalidasi secara lokal, dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas suboptimal dalam praktik (74). Tes napas urea dan tes antigen tinja saat ini
adalah alat diagnostik noninvasive yang paling akurat dan dapat digunakan dengan percaya diri (75, 76). Nilai pengujian H. pylori noninvasive,
bahkan jika a

Uji dievaluasi lokal diterapkan, masih bergantung pada nilai prediksi positif dan negatif, yang pada gilirannya terkait dengan prevalensi latar
belakang infeksi H. pylori. Bila H. pylori sangat jarang terjadi, tes positif lebih cenderung positif palsu. Dimana infeksi H. pylori sangat lazim,
hasil negatif lebih cenderung negatif palsu (77). Studi efektivitas biaya menunjukkan bahwa tes tinja dan tes nafas urea yang mendeteksi
infeksi aktif lebih baik daripada tes serologis di Amerika Serikat (78, 79). Pengobatan pilihan pasien H. pylori saat ini adalah kombinasi antara
PPI (dosis standar dua kali sehari) dengan amoksisilin (1 g dua kali sehari) dan klaritromisin (500 mg dua kali sehari) yang diberikan selama
7-10 hari (terapi 7 hari
disetujui dengan rabeprazole; Terapi 10 hari disetujui dengan lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, dan esomeprazole). Metronidazol (400
mg dua kali sehari) dapat diganti dengan amoksisilin dalam rejimen ini jika pasien alergi terhadap penisilin. Strategi alternatif adalah
kombinasi Bismuth, metronidazol, dan tetrasiklin (Bismuth subsalicylate [Pepto Bismol?] 525 mg QID + metronidazol 250 mg QID +
tetrasiklin 500 mg QID) dikombinasikan dengan PPI selama 14 hari (80, 81). Isu terakhir berkaitan dengan potensi komplikasi terapi.
Antibiotik alergi dan super infeksi bisa terjadi. Kontroversial apakah pemberantasan infeksi H. pylori meningkatkan risiko pengembangan
refluks esofagitis atau gejala refluks (82, 83). Namun, tampaknya risiko ini hanya ada pada orang-orang dengan predisposisi GERD yang juga
menderita gastritis berat di tubuh atau fundus yang mengganggu sekresi asam, yang dibalik dengan pemberantasan H. pylori; Hal ini mungkin
jarang terjadi di sebagian besar Amerika Serikat (84). Oleh karena itu, masalah ini sementara banyak dibahas seharusnya tidak menjadi
perhatian klinis utama saat merenungkan uji coba dan uji coba, kecuali jika meyakinkan data yang sebaliknya muncul. Progresi H. pylori
gastritis dapat terjadi pada penekanan asam, dan beberapa telah menyarankan agar H. pylori harus dipertimbangkan untuk semua pasien yang
membutuhkan penekanan asam jangka panjang, yang tampaknya masuk akal (85, 86). Masalah yang belum terselesaikan adalah apakah test-
and-treat akan memperlebar masalah resistensi antibiotik masyarakat.

PROMPT ENDOSCOPY

Keuntungan dari Endoskopi Prompt

Ada bukti empiris dari percobaan pengelolaan endoskopi segera pada pasien yang lebih tua bahwa ini adalah strategi pilihan
pertama. Delaney dkk. mengevaluasi efektivitas biaya endoskopi awal dibandingkan dengan manajemen biasa pada pasien dengan dispepsia
di atas usia 50 tahun dalam perawatan primer (87). Sebanyak 422 pasien secara acak ditugaskan ke perawatan biasa atau endoskopi awal;
lengan endoskopi awal menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam skor gejala dan kualitas hidup serta 48% pengurangan penggunaan
PPI. Oleh karena itu, endoskopi awal pada pasien yang lebih tua dengan dispepsia setidaknya pada penelitian di AS ini berpotensi hemat biaya
karena biaya EGD rendah. Efektivitas biaya endoskopi pada orang tua di lingkungan A.S. memerlukan penyelidikan. Hanya ada bukti yang
terbatas dan tidak meyakinkan bahwa endoskopi mengarah pada peningkatan nilai kepuasan pasien pada dispepsia. Bytzer el al. melakukan
uji coba acak yang membandingkan endoskopi segera dengan terapi blocker H2-reseptor empiris pada dispepsia (88). Mereka menemukan
ada peningkatan signifikan dalam skor kepuasan pada satu bulan setelah endoskopi dibandingkan dengan lengan terapi antisekresi empiris.
Selain itu, 66% pasien di kelompok terapi empiris akhirnya menjalani endoskopi selama 12 bulan masa tindak lanjut. Namun, penelitian yang
tidak terbaca ini mungkin bias oleh harapan pasien dan dokter bahwa endoskopi adalah strategi manajemen yang disukai, dan status H. pylori
tidak dipertimbangkan. Penelitian lain menunjukkan bahwa pasien dengan dispepsia diyakinkan oleh EGD dan mungkin memerlukan sedikit
resep, walaupun durasi kepastian tidak ditentukan (89-91).

Pasien disleksia yang mencari pertolongan medis lebih memperhatikan kemungkinan keseriusan gejala mereka dan lebih cenderung
khawatir dengan kanker yang mendasari (92). Kecemasan kesehatan telah terbukti mengarah pada siklus konsultasi medis berulang. Dalam
sebuah penelitian terhadap pasien perawatan primer yang menjalani endoskopi akses terbuka, Hungin et al. menunjukkan bahwa konsultasi
untuk dispepsia turun sebesar 57% pada pasien dengan endoskopi normal dan 37% pada pasien dengan kelainan ringan pada endoskopi. Pada
60% pasien dengan endoskopi normal, penggunaan obat dihentikan atau menurun (93). Quadri dan Vakil menunjukkan bahwa sepertiga pasien
yang dirujuk untuk endoskopi akses terbuka untuk dispepsia di Amerika Serikat memiliki tingkat kecemasan terkait kesehatan yang tinggi;
Setelah endoskopi normal atau demonstrasi kelainan ringan, dan kepastian oleh endoskopi, sisik untuk kesibukan dengan kesehatan dan
ketakutan akan penyakit dan kematian menunjukkan perbaikan yang signifikan setelah endoskopi, dan efeknya dipertahankan selama 6 bulan
(86).

Kekurangan Endoskopi

Ada beberapa kelemahan potensial endoskopi segera untuk semua pasien dispepsia yang perlu dipertimbangkan secara hati-hati. Endoskopi
bersifat invasif dan walaupun risikonya prosedur ini pada pasien yang relatif sehat sangat rendah, masalah rasio manfaat-risiko perlu ditimbang
secara hati-hati, terutama karena prosedurnya sangat tidak mungkin untuk mengidentifikasi sebab struktural yang tidak terduga pada pasien
muda tanpa alarm. fitur. Menemukan esofagitis, kelainan struktural yang paling mungkin terjadi, seringkali tidak menyebabkan perubahan
pada manajemen (94, 95). Selain itu, tingginya prevalensi dispepsia berarti bahwa rekomendasi umum untuk melakukan endoskopi pada
semua pasien akan sangat mahal dan akan membanjiri layanan endoskopi. Lebih jauh lagi, adalah perdebatan bahwa EGD yang cepat
memberikan manfaat langsung meskipun beberapa penelitian positif yang dikutip di atas. Satu studi mengevaluasi strategi pengelolaan pada
326 pasien perawatan primer dengan dispepsia; endoskopi tidak lebih unggul dari strategi pengobatan empiris yang digunakan dalam penelitian
ini (96). Sebuah tinjauan sistematis menyimpulkan bahwa sebagian besar data gagal mendukung pandangan bahwa endoskopi saja
memperbaiki hasil pasien pada dispepsia dibandingkan dengan strategi empiris lainnya (97).

TERAPI ANTISEKRETIK EMPIRIK DI DYSPEPSIA YANG TIDAK TERTENTU

Pada kasus H. pylori-negatif dengan dispepsia yang tidak diinvestigasi dan tidak ada fitur alarm, percobaan empiris penekanan asam selama
4-8 minggu direkomendasikan terapi lini pertama (Gambar 1).

Grade bukti: A

Jika penekanan asam awal gagal setelah 2-4 minggu, masuk akal untuk meningkatkan terapi, walaupun ini hanya berdasarkan pendapat ahli;
Ini mungkin memerlukan penggantian kelas obat atau dosis. Dengan tidak adanya obat prokinetik mapan untuk dispepsia di Amerika Serikat,
kelas obat ini saat ini tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk dispepsia di Amerika Serikat.

Grade bukti: C

Pada pasien yang merespons terapi awal, disarankan agar pengobatan dihentikan setelah 4-8 minggu dan jika gejala kambuh kembali,
pengobatan lain yang sama dapat dibenarkan. Tidak ada data tentang terapi self-directed jangka panjang dalam kondisi ini, walaupun ini
mungkin layak dipertimbangkan pada beberapa pasien.

Grade bukti: C

American College of Physicians pada tahun 1985 merekomendasikan percobaan empiris antagonis reseptor H2 selama 6-8 minggu; Mereka
yang kambuh setelah terapi atau mereka yang gagal

Untuk menanggapi terapi dalam 7-10 hari harus dirujuk untuk endoskopi (44). Ketersediaan PPI yang meluas telah mengakibatkan kelas agen
ini sering diresepkan sebagai terapi empiris awal pada dispepsia yang tidak diinvestigasi sebagai antagonis reseptor H2 (98). Sebuah meta-
analisis dari beberapa penelitian besar telah ditunjukkan terapi PPI singkat dibandingkan dengan antagonis reseptor H2, alginat, atau plasebo
dalam perawatan primer memberikan hasil simtomatik yang lebih baik (70). Namun, penelitian ini sering melibatkan pasien dengan penyakit
refluks simtomatik dan tidak menyingkirkan tukak lambung. Tidak diketahui apakah penyakit GERD atau maag, atau keduanya, menjelaskan
manfaat jangka pendek terapi empiris dalam laporan ini. Ada keterbatasan data bahwa terapi prokinetik yang digunakan sebagai strategi
empiris mungkin berkhasiat dalam dispepsia yang tidak diinvestigasi. Kearney dkk. mencatat tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
tingkat keparahan gejala dispepsia di antara 60 pasien yang diacak untuk menerima cisapride dibandingkan dengan plasebo dalam pengaturan
dispepsia yang tidak diinvestigasi dan H. pylori-serology negatif (99). Quartero et al. melakukan uji coba di perawatan primer terhadap 563
pasien yang diacak terhadap ranitidine atau cisapride; Keberhasilan pengobatan serupa pada kedua kelompok namun di bawah 50%, dan
periode bebas kambuh juga sama dengan kedua obat (100). Percobaan acak pada dispepsia H. pylori-negatif dari Kanada menunjukkan bahwa
cisapride memiliki khasiat rendah dan lebih rendah dari penekanan asam (101). Selain itu, cisapride tidak lagi tersedia karena toksisitas langka
dari pemanjangan QTC dan kematian mendadak. Tidak ada percobaan metoklopramid, tegaserod atau domperidone dalam pengelolaan
dispepsia yang tidak diinvestigasi.

Kelemahan yang jelas dari terapi antisecretory empiris termasuk kekhawatiran bahwa penyakit ulkus peptik akan tidak tepat dan tidak
ditangani secara memadai, dan pasien selanjutnya dapat hadir dengan penyakit maag yang rumit jika karena alasan apapun terapi dihentikan.
Terapi antisecretory juga dapat menyebabkan misdiagnosis penyakit ulkus peptik pada endoskopi berikutnya, karena ulkus akan lebih mungkin
sembuh dan tidak terjawab. Dampak dari peningkatan asam dalam dispepsia masih belum jelas (102). Terapi antisecretory empiris dapat
menyebabkan terapi pemeliharaan jangka panjang yang tidak tepat yang tidak dibutuhkan oleh pasien. Tidak jelas apakah terapi antisecretory
menunda penyelidikan atau tidak, yang pada gilirannya berdampak pada efektivitas biaya potensial.
H. pylori TEST-AND-TREAT VERSUS EMPIRIC ANTISECRETORY THERAPY

Hanya ada data yang sangat terbatas yang membandingkan pengobatan H. pylori empiris versus terapi PPI empiris. Manes et al.
membandingkan tes dan pengobatan dengan terapi PPI selama sebulan dengan 12 bulan masa tindak lanjut di perawatan sekunder di Italia
(103). Pada kelompok uji coba dan pengobatan, 56% akhirnya endoskopi karena kontrol gejala yang buruk, namun tidak ada ulkus peptik; Di
lengan PPI, 88% endoskopi dan 17% menderita ulkus peptikum, namun sebagian besar (88%) terinfeksi H. pylori. Diperlukan penelitian lebih
lanjut, namun data ini menunjukkan bahwa pada pasien dengan dyspeptic H. pyloripositive, terapi PPI empiris bukanlah pilihan pilihan
manajemen di daerah di mana prevalensi H. pylori tinggi.

MODEL EKONOMI PENGELOLAAN DYSPEPSIA

Fendrick dkk. melakukan pemodelan ekonomi strategi manajemen pada pasien dengan dugaan penyakit ulkus peptik, yang
mungkin berlaku untuk sebagian besar pasien dengan dispepsia yang tidak diinvestigasi (104). Mereka menemukan bahwa strategi awal
pengujian dan pengobatan H. pylori efektif biaya, kecuali biaya endoskopi turun menjadi kurang dari $ 500 saat endoskopi segera menjadi
lebih hemat biaya. Sonnenberg mencatat bahwa jika tingkat prevalensi penyakit ulkus melebihi 10% pada subyek terinfeksi H. pylori, maka
strategi non-invasif berdasarkan uji serologis menjadi efektif biaya (105). Silverstein el al. menyimpulkan bahwa ada beberapa uji coba H.
pylori dibandingkan dengan strategi lainnya, namun evaluasi ulang model ini menerapkan asumsi yang dibuat oleh Fendrick dkk.
mengkonfirmasi hasilnya, mendukung test-andtreat (106). Ofman et al. menyimpulkan bahwa test-and-treat adalah menghemat biaya; biaya
endoskopi perlu turun dari $ 740 sampai 96% untuk strategi endoskopi awal agar menjadi efektif biaya dalam model mereka (107). Spiegel
dkk. menguji empat strategi manajemen yang berbeda dalam analisis keputusan (59). Analisis ini terbatas pada pasien berusia kurang dari 45
tahun yang hadir dalam perawatan primer. Mereka mengidentifikasi terapi antisecretory awal yang diikuti oleh endoskopi sebagai terapi paling
murah per pasien yang diobati. Namun, ini membuat lebih sedikit pasien bebas gejala pada 1 tahun dibandingkan strategi yang menggabungkan
terapi PPI empiris dengan uji-dan-pengobatan. DiModel ini, pendekatan yang paling mahal adalah test-and-treat diikuti oleh endoskopi untuk
kegagalan. Model ini juga menyarankan agar terapi PPI empiris menjadi efektif biaya jika prevalensi infeksi H. pylori 12% atau kurang pada
populasi dyspeptic. Ladabaum dkk. mengamati bahwa karena kemungkinan H. pylori (dan penyakit maag) menurun di bawah 20%, terapi PPI
empiris mulai mendominasi tes dan pengobatan pada dispepsia yang tidak diinvestigasi (60). Oleh karena itu, rekomendasi untuk strategi uji
coba dan pengobatan mungkin perlu dimodifikasi bila prevalensi infeksi H. pylori rendah, dan kami merekomendasikan berdasarkan pendapat
ahli mengenai PPI dalam penetapan prevalensi H. pylori di bawah 10 % di masyarakat setempat Sebuah tinjauan sistematis dan analisis
ekonomi terkini dengan menggunakan biaya generik / over-the-counter untuk PPI menemukan bahwa biaya efektif di Amerika Serikat
memberikan biaya umum PPI digunakan dalam analisis (108). Radiologi GI atas bukanlah alternatif yang hemat biaya untuk uji dan uji H.
pylori di model A.S. yang lain (109).

MEMIMPIN PILIHAN

Tinjauan Cochrane telah dilakukan mengenai strategi manajemen dispepsia yang ada (70). Mereka mengidentifikasi 18 makalah
yang diterbitkan yang memiliki 20 perbandingan. Dalam analisis gabungan, PPI secara signifikan lebih efektif daripada antagonis reseptor H2
dan antasida dalam dispepsia yang tidak diinvestigasi. Keterbatasan penelitian yang signifikan adalah bahwa mereka termasuk kelompok
pasien yang luas termasuk mereka yang memiliki penyakit refluks yang jelas. Ada data yang tidak mencukupi untuk menentukan apakah terapi
prokinetik empiris bermanfaat. Mereka juga menyimpulkan strategi uji-dan-pengobatan H. pylori mungkin sama efektifnya dengan
manajemen berbasis endoskopi dengan mengurangi biaya karena jumlah pasien yang memerlukan EGD yang menurun, namun tidak jelas
apakah uji coba dan uji coba dibandingkan dengan empiris. Penekanan asam setara atau tidak karena kurangnya data.

DYSPEPSIA ENDOSCOPY-NEGATIF (DYSPEPSIA FUNGSIONAL, DYSPEPSIA NONULCER)

Penatalaksanaan dispepsia fungsional endoskopi terbukti sangat menantang saat terapi antisekresi awal dan pemberantasan H.
pylori gagal. Pasien yang gagal merespons tindakan sederhana perlu didiagnosis ulang. Terapi diet tidak memiliki khasiat mapan namun dapat
membantu beberapa individu. Ada data yang sangat terbatas untuk mendukung penggunaan sediaan herbal, simetrik, dan antidepresan trisiklik
dosis rendah pada dispepsia fungsional. Bismuth, sucralfate, dan antispasmodics tidak ditetapkan untuk bermanfaat dibandingkan plasebo
dalam dispepsia fungsional. Terapi hipnoterapi, psikoterapi, dan terapi kognitif didukung oleh penelitian terbatas namun tidak dapat
direkomendasikan pada saat ini.

Banyak bukti:

Modifikasi diet: C

Simethicone: B

Hipnoterapi, Psikoterapi, Terapi Perilaku Kognitif: B

PENGELOLAAN DYSPEPSIA FUNGSIONAL DOKUMEN

Begitu diagnosis dispepsia fungsional dikonfirmasi oleh endoskopi negatif, percobaan empiris terapi biasanya diresepkan. Namun, manfaat
semua terapi dalam kondisi ini telah dipertanyakan. Banyak pasien tidak memerlukan obat untuk dispepsia setelah mereka memiliki kepastian
dan pendidikan. Oleh karena itu penting bagi klinisi untuk menjelaskan arti gejala dan sifat jinak mereka. Memastikan mengapa pasien dengan
gejala lama telah hadir pada kesempatan ini untuk perawatan dapat membantu, karena hal ini dapat mengidentifikasi orang-orang yang
memiliki ketakutan akan penyakit serius atau tekanan psikologis tertentu yang dapat diatasi. Faktor presipitasi potensial pada dispepsia tetap
kurang jelas. Makanan berlemak tinggi harus dihindari; Makan makanan yang sering dan lebih kecil sepanjang hari terkadang bisa membantu.
Makanan tertentu yang mengendapkan gejala bisa dihindari. Intoleransi makanan jarang terjadi, bagaimanapun, dan alergi makanan sangat
jarang terjadi. Tindak lanjut pasien membantu menentukan sejarah alam dan memungkinkan koreksi lebih lanjut atas gagasan yang salah dan
memberikan kepastian yang bisa sangat membantu dalam manajemen jangka panjang. Antasida dan sukaldfat tidak lebih tinggi dibanding
plasebo dalam dispepsia fungsional berdasarkan tinjauan Cochrane (98). Namun, percobaan simetris baru-baru ini telah menyarankan manfaat
potensial dibandingkan dengan plasebo, dan dalam studi lain setara dengan cisapride (110, 111). Tinjauan Cochrane terhadap 8 uji coba
antagonis reseptor H2 dengan 1.125 pasien menunjukkan pengurangan risiko relatif 30% namun kualitas uji coba pada umumnya buruk (98).
PPI dalam tinjauan ini juga menghasilkan pengurangan risiko relatif sekitar 30% dan kualitas uji coba lebih baik (98). Model ekonomi
menyarankan agar terapi PPI efektif untuk dispepsia fungsional di Amerika Serikat (108). Namun, dalam uji coba acak baru-baru ini terhadap
453 pasien dari Hong Kong, proporsi pasien yang mencapai kelegaan dispepsia lengkap dengan lansoprazole 30 dan 60 mg masing-masing
23% dan 23% dibandingkan dengan 30% pada plasebo (112). Sebaliknya, percobaan baru-baru ini melaporkan manfaat yang signifikan dengan
lansoprazole pada populasi A.S. (113). H. pyloristatus tidak mungkin mempengaruhi hasil terapi terapi penekan asam dalam dispepsia
fungsional (108). Percobaan besar telah gagal untuk mengidentifikasi perbedaan dalam hasil terapeutik pada pasien H. pylori-positif versus
negatif, walaupun Blum et al. apakah mengidentifikasi respons superior terhadap terapi PPI pada pasien H. pylori-positif (114, 115).
Pemberantasan H. pylori pada dispepsia fungsional masih kontroversial. Dua meta-analisis berkualitas tinggi telah mencapai kesimpulan yang
berbeda namun ini kemungkinan dapat dijelaskan dimana uji coba disertakan dan dikecualikan dalam setiap tinjauan sistematis (116, 117).
Memperbarui meta-analisis ini sekarang menunjukkan bahwa ketika semua percobaan yang tepat dipertimbangkan, ada keuntungan terapi
kecil namun signifikan yang dicapai dengan H. pylori erad Bersalah dalam dispepsia fungsional, dengan jumlah yang dibutuhkan untuk
merawatnya menjadi 15 (118). Sementara data follow-up lebih dari 1 tahun umumnya kurang, satu studi 5 tahun menunjukkan bahwa ada
manfaat yang akan bertahan (119). Atas dasar bukti tersebut, dapat diterima untuk menawarkan terapi pemberantasan H. pylori kepada pasien
yang terinfeksi dengan dispepsia fungsional. Hasilnya juga menyiratkan bahwa menawarkan terapi pemberantasan H. pylori secara empiris
pada orang dengan dispepsia yang tidak diinvestigasi yang terinfeksi masuk akal walaupun penyakit maag tidak mungkin terjadi. Apalagi H.
Pemberantasan pylori pada orang dengan dispepsia fungsional terdokumentasi dapat membantu mencegah penyakit maag, walaupun bukti
yang meyakinkan tidak tersedia. Hsu dkk. diamati selama 1 thn tindak lanjut dalam percobaan terkontrol acak yang terdiri dari 161 pasien
dengan dispepsia fungsional, 2 pasien pada kelompok perlakuan H. pylori eradication (3%) dan 6 pasien pada kelompok plasebo (8%)
mengembangkan tukak lambung saat mengulang endoskopi (120). Manfaat perawatan lainnya masih belum pasti. Tinjauan Cochrane
mencakup 12 uji coba dengan prokinetics yang terdiri dari 829 pasien dan menunjukkan bahwa ada pengurangan risiko relatif 50%,
dibandingkan dengan plasebo, namun sebagian besar penelitiannya dengan cisapride (98). Selain itu, analisis penelitian menunjukkan bahwa
bias publikasi setidaknya sebagian menjelaskan manfaat nyata dari terapi prokinetik. Prokinetik harus disediakan untuk kasus yang sulit karena
pilihan di Amerika Serikat hanya sedikit dan agen saat ini (mis., Metoklopramid, eritromisin, tegaserod) memiliki efikasi terbatas atau tidak
stabil, atau efek sampingnya umum terjadi (121). Penggunaan rutin studi pengosongan lambung tidak disarankan karena perbaikan
pengosongan lambung tidak berkorelasi dengan baik dengan perbaikan gejala (31, 122). Obat-obatan yang mengendurkan fundus lambung
(misalnya, tegaserod, cisapride, sumatriptan, buspirone, clonidine, beberapa SSRI, donor oksida nitrat) secara teori dapat memperbaiki
dispepsia seperti dyspotility (misalnya kenyang awal) namun percobaan terkontrol acak yang memadai kurang (123) . Antidepresan juga
memiliki efikasi yang tidak pasti pada dispepsia fungsional namun sering diresepkan (121, 124). Ada data yang tidak memadai mengenai
penggunaan antidepresan trisiklik seperti amitryptyline pada dispepsia, namun penelitian kecil menunjukkan manfaat; Namun, efek
menguntungkan amitryptyline dosis rendah yang terlihat pada dispepsia fungsional tidak terkait dengan perubahan persepsi distensi lambung
(125). Peningkatan toleransi terhadap sensasi visceral yang tidak menyenangkan mungkin berperan dalam efek terapeutik. Ada data terbatas
dengan SSRI. Terapi psikologis sangat menjanjikan, terutama hipnoterapi, namun lebih banyak data dibutuhkan pada populasi pasien yang
lebih besar sebelum hal ini dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin (126, 127). Terapi alternatif lain seperti sediaan herbal tetap tidak
terbukti nilainya (128, 129).

DIAGNOSIS TAMBAHAN DAN PENGUJIAN DALAM KASUS REFRAKTOR

Pada pasien dengan gejala resisten, perlu evaluasi ulang diagnosis.

Grade bukti: C

Nyeri dinding perut bisa disalahartikan dengan dispepsia fungsional; Pemeriksaan fisik di sini adalah diagnostik (peningkatan
daripada mengurangi kelembutan pada otot otot perut yang menekuk) (130). Nyeri bilier bersifat khas dan berbeda dengan dispepsia; USG
biasanya tidak membantu jika tidak ada nyeri empedu khas. Pengecualian GERD atipikal dengan pengujian pH esofagus dapat mengubah
manajemen; setidaknya 20% pasien dengan dyspepsia fungsional terdiagnosis secara klinis ternyata memiliki GERD pada studi pH esofagus
(23- 25, 131). Jadi, walaupun percobaan terapi PPI telah gagal, pengujian pH dapat dianggap sebagai terapi lepas, walaupun hasil pada
pengaturan khusus ini tidak didefinisikan. Pencitraan abdomen untuk menyingkirkan pankreatitis kronis atau patologi usus kecil mungkin
layak dipertimbangkan juga namun biasanya memiliki hasil yang rendah; endoskopi kapsul belum memiliki peran yang mapan di sini. Tes
fungsi lambung (pengosongan lambung, akomodasi lambung, respons terhadap nutrisi atau beban air) mungkin tidak mengubah manajemen
bahkan jika kelainan terdeteksi, walaupun, jika terjadi disaccomodation lambung, uji coba berbagai obat untuk mengendurkan fundus mungkin
layak dilakukan secara empiris. 123, 132). Pertanyaan tentang gejala yang konsisten dengan IBS dapat menyebabkan perubahan diagnosis.
Evaluasi kolon dapat dipertimbangkan bahkan jika tidak ada gangguan usus karena penyakit pada kolon transversal atau di tempat lain kadang-
kadang dapat hadir dengan gejala yang disebut dengan label dispepsia. Riwayat obat sangat membantu tapi selain NSAID, obat jarang menjadi
kontributor utama untuk dispepsia kronis sesuai dengan bukti yang ada (133). Radiculopathy diabetik dapat menyebabkan sakit perut bagian
atas dan EMG bersifat diagnostik. Evaluasi untuk nyeri yang dirujuk dari dada atau punggung harus dipertimbangkan dalam kasus yang sulit.
Akhirnya, pertimbangkan untuk mencari penyebab metabolik atau penyebab sakit perut bagian atas yang jarang termasuk penyakit tiroid,
kelainan elektrolit, hiperkalsemia, logam berat, porfiria intermiten akut, edema angioneurotik, demam familial mediterranean, angina intestinal
kronis, sindrom arteri mesenterika superior, penyakit hati , steatohepatitis), gastroenteritis eosinofilik, atau penyakit jaringan ikat.

REFERENSI

1. Drossman DA, Corrazziari E, Talley NJ, dkk., Roma II: Gangguan gastrointestinal fungsional. 2nd Ed. McLean: Degnon, 2000.

2. Bytzer P, Talley NJ. Dispepsia. Ann Intern Med 2001; 134: 815-22.

3. Anonim Penilaian berbasis bukti tentang penyakit refluks manajemen - Laporan Lokakarya Genval. Gut 1999; 44 (Suppl 2): S1-6.

4. Veldhuyzen van Zanten S, Flook N, Chiba N, dkk. Sebuah pendekatan berbasis bukti terhadap pengelolaan yang tidak diinvestigasi
Dispepsia di era Helicobacter pylori. CMAJ 2000; 162 (Suppl 12): S3-23.

5. Moayyedi P, Axon AT. Kegunaan dari kemungkinan rasio dalam diagnosis dispepsia dan gastroesofagus penyakit refluks Am J
Gastroenterol 1999; 94: 3122-5.
6. Ofman JJ, Shaw M, Sadik K, dkk. Mengidentifikasi pasien dengan Penyakit gastroesophageal reflux: Validasi yang praktis alat skrining
Dig Dis Sci 2002; 47: 1863-9.

7. Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, dkk. Dispepsia dan sub kelompok dispepsia: Sebuah studi berbasis populasi. Gastroenterologi
1992; 102 (4 Pt 1): 1259-68.

8. Moayyedi P, Forman D, Braunholtz D, dkk. Proporsi gejala gastrointestinal bagian atas di masyarakat berhubungan dengan Helicobacter
pylori, faktor gaya hidup, dan Obat antiinflamasi nonsteroid. Leeds HELP Study Kelompok. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1448-55.

9. Talley N, Weaver A, Zinsmeister A, dkk. Onset dan lenyap gejala gastrointestinal dan gastrointestinal fungsional gangguan. Am J Epidemiol
1992; 136: 165-77.

10. Kesepakatan L, Svardsudd K, Nyren O, dkk. Iritasi usus sindrom dan dispepsia pada populasi umum: Tumpang tindih dan kurang stabil
sepanjang waktu. Gastroenterologi 1995; 109: 671-80.

11. Agreus L, Borgquist L. Biaya gastro-esofagus re- penyakit fluks, dispepsia dan penyakit ulkus peptik di Swedia. Pharmacoeconomics
2002; 20: 347-55.

12. Quartero AO, Numans ME, Pos MWM, dkk. Satu tahun prognosis dispepsia perawatan primer: Nilai prediktif pola gejala, Helicobacter
pylori dan manajemen GP. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 55-60.

13. Johnsen R, Bernersen B, Straume B, dkk. Prevalensi dari temuan endoskopi dan histologis pada subyek dengan dan tanpa dispepsia BMJ
1991; 302: 749-52.

14. Aro P, Ronkainen J, Storskrubb T, dkk. Temuan di atas endoskopi pada populasi orang dewasa acak. Gastroenterologi 2002; 122 (Suppl
1): A-568.

15. Thomson A, Barkun A, Armstrong D, dkk. Prevalensi temuan endoskopi yang signifikan secara klinis pada pasien perawatan primer
dengan dispepsia yang tidak diinvestigasi: Studi Dispepsia Pengobatan Empati Kanada-empuk (CADET-PE). Aliment Pharmacol Ther 2003;
17: 1481-91.

16. Voutilainen M, Mantynen T, Kunnamo I, et al. Dampak gejala klinis dan volume rujukan pada endoskopi untuk mendeteksi ulkus peptik
dan neoplasma lambung. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 109-13.

17. Westbrook JI, Talley NJ. Tingkat investigasi diagnostik dan penggunaan obat resep dan non-resep di antara dispepsia: Studi berbasis
populasi terhadap 2300 orang Australia. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1171-8.

18. Heikkinen MT, Pikkarainen PH, Takala JK, dkk. Metode diagnostik pada dispepsia: kegunaan ultrasound perut bagian atas dan
gastroskopi. Scand J Prim Health Care 1997; 15: 82-6.

19. Berstad A, Hausken T, Gilja OH, dkk. Studi pencitraan pada dispepsia. Eur J Surg Suppl 1998; (582): 42-9.

20. Lee YT, Lai AC, Hui Y, dkk. EUS dalam pengelolaan dispepsia yang tidak diinvestigasi. Gastrointest Endosc 2002; 56: 842-8.

21. Sahai AV, Mishra G, Penman ID, dkk. EUS untuk mendeteksi bukti penyakit pankreas pada pasien dengan dispepsia persisten atau
nonspesifik. Gastrointest Endosc

2000; 52 (2): 153-9.

22. Klauser AG, Voderholzer WA, Knesewitsch PA, dkk. Apa yang ada dibalik dispepsia? Dig Dis Sci 1993; 38: 147-54.

23. Farup PG, Hovde O, Torp R, dkk. Pasien dengan dispepsia fungsional yang menanggapi omeprazol memiliki pola refluks gastroesofagus
yang khas. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 575-9.
24. PK Kecil, Loudon MA, Waldron B, dkk. Pentingnya gejala refluks pada dispepsia fungsional. Gut 1995; 36 (2): 189-92.

25. Quigley EM. Penyakit refluks non-erosif: Bagian dari spektrum penyakit refluks gastroesofagus, komponen dispepsia fungsional, atau
keduanya? Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13 (Suppl 1): S13-8.

26. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, dkk. Konsep saat ini dalam pengelolaan infeksi Helicobacter pylori - Laporan Konsensus 2-
2000 Maastricht. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-80.

27. Quartero AO, de Wit NJ, Lodder AC, dkk. Terganggunya cairan lambung padat dalam dispepsia fungsional: Metaanalisis. Dig Dis Sci
1998; 43 (9): 2028-33.

28. Stanghellini V, Tosetti C, Paternic'o A, dkk. Indikator risiko pengosongan lambung yang tertunda pada pasien dengan dispepsia fungsional.
Gastroenterologi 1996; 110: 1036- 42.

29. Stanghellini V, Tosetti C, Paternic'o A, dkk. Gejala dominan mengidentifikasi subkelompok yang berbeda dalam dispepsia fungsional.
Am J Gastroenterol 1999; 94 (8): 2080-5.

30. Sarnelli G, Caenepeel P, Geosen B, et al. Gejala yang terkait dengan pengosongan lambung terganggu cairan dan cairan pada dispepsia
fungsional. Am J Gastroenterol

2003; 98 (4): 783-8.

31. Talley NJ, Verlinden M, Jones M. Dapatkah gejala membeda-bedakan orang dengan pengosongan lambung atau lambung lambat seperti
dispepsia dysmotility? Am J Gastroenterol

2001; 96 (5): 1422-8.

32. Holtmann G, Gschossmann J, Neufang-Huber J, dkk. Perbedaan fungsi mechanosensory lambung setelah distorsi jalan berulang pada non-
konsultan dengan dispepsia dan kontrol yang sehat. Usus. 2000; 47 (3): 332-6.