FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
I. IDENTITAS
Nama : Taufik Rahman Nama ayah : Rion alba
Tempat dan tanggal : Jakarta,20 Januari Umur : 32 tahun
lahir/Umur 2008/ 1 tahun 8 bulan
( 20 bln)
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : sarjana sastra
Alamat : Jl. Pancoran 3D No.35 Pekerjaan : dosen
Jakarta Selatan Nama ibu : Susi Utami
Masuk RS : 24 agustus 2010 Umur : 29 tahun
No. CM : 001 Pendidikan : Sarjana Ekonomi
Tgl. diperiksa : 24 Agustus 2010 Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 24 agustus 2010
1. Keluhan Utama:
Sesak nafas
Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam yang cukup
tinggi.Keluhan demam ini sebelumnya didahului oleh adanya batuk pilek.Demam tidak
disertai kejang atau penurunan kesadaran. BAB dan BAK normal.
Karena demam yg cukup tinggi dan batuk pilek yg diderita(4 hari sebelum masuk rumah
sakit) maka ibunya memberikan obat untuk menurunkan panas dan mengatasi batuk
pilek(hufagrif). Karena tidak ada perbaikan, ditambah adanya keluhan sesak nafas (setelah 2
hari minum obat),pasien dibawa oleh ibunya ke dokter spesialis anak dan disarankan untuk
dirawat.
1
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:
6. Riwayat Pribadi:
¨ Riwayat kehamilan:
G1P1A0.
Selama kehamilan rutin periksa ke dokter.
¨ Riwayat persalinan:
Lahir normal, cukup bulan, waktu lahir langsung menangis, melahirkan di
RS ditolong oleh dokter kandungan.
Berat badan lahir 3 kg, panjang badan 48 cm, anggota tubuh lengkap dan
tidak ada kelainan bawaan.
2
7. Riwayat Makanan:
(sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)
8. Perkembangan:
(sejak lahir sampai sekarang)
3
9. Imunisasi:
(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa)
BCG : rumah sakit, 1x, 1 bulan
DPT : rumah sakit, 3x, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Polio : rumah sakit, 4x, 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Campak : rumah sakit, 1x, 9 bulan
Hepatitis B : rumah sakit, 4x, 0 bulan, 1 bulan, 2 bulan, 6 bulan
Ulangan/ booster : -
Imunisasi lain : -
¨ Lingkungan:
Keluarga ini tinggal di perumahan yang tidak begitu padat. Dirumah ada 4
ruangan dan ditiap ruangan terdapat 1 jendela yang tiap hari selalu dibuka
sehingga sinar matahari bisa masuk. Ruangan ber AC. Sumber air dari PAM
memadai. Sanitasi baik dengan terdapat got namun tidak ada air tergenang.
Disekitar rumah tidak terdapat tempat pembuangan sampah, sampah
diangkut 2 kali sehari.
A. Pemeriksaan Umum:
4
4. Status Gizi:
A. Pemeriksaan Khusus
1. Kulit : Turgor kulit baik
2. Kepala : Normochepal
3. Mata : Konjungtiva anemis
4. Leher : pembesaran limfonodi (- )
5. Telinga : Bentuk oval, tidak keluar secret
6. Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi dan nafas cuping hidung ( + )
7. Tenggorok: Hiperemis
8. Mulut : T1-T1 dan hiperemis
9. Dada :
a. Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
normal. Tidak ada kelainan
Palpasi : iktus kordis teraba pulsasi normal
Perkusi : Batas kanan atas : Tidak
Batas kanan bawah : dilakukan
Batas kiri atas : karena pasien
Batas kiri bawah : tidak
kooperatif
Auskultasi :
Pada katup aorta dan pulmonal, bunyi jantung II lebih keras dari
bunyi jantung I.
Pada katup mitral dan trikuspid, bunyi jantung I lebih keras dari
bunyi jantung II.
Tidak ada bunyi jantung tambahan.
5
b. Paru
Kanan Kiri
Depan:
Inspeksi Tidak ada penonjolan massa, penyempitan/pelebaran
pembuluh darah.
Gerakan dada kanan-kiri simetris.
Bentuk dan ukuran dada simetris kanan-kiri.
Retraksi Subcostal dan supra klavikula kanan-kiri
Kanan Kiri
Belakang:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
6
10. Abdomen
11. Ekstremitas:
Tungkai Lengan
Gerakan : + + + +
Trofi : - - - -
Tonus : + + + +
Kekuatan : + + + +
Klonus : + + + +
Refleks fisiologis : + + + +
Refleks patologis : - - - -
Sensibilitas : + + + +
Tanda rangsang : - - - -
Meningeal
12. Anogenital
Perkembangan pubertas:
Pria : Aksila: tidak ada rambut
Testis:Tenner 1
Rambut pubis: (-)
7
IV. DATA LABORATORIUM
Hb : 9,5 g %
Leukosit : 15000 sel/mm3
Trombosit : 190.000 sel/mm3
Ht : 25%
LED :12 mm/jam
Hitung jenis : 0/1/4/77/24/2
Eritrosit :4,6 juta sel/mm3
AGD : hipoksemia dan hiperkarbia
anak batuk berdahag disertai pilek sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk
Rumah Sakit
anak mengalami demam yang cukup tinggi 4 hari yang lalu sebelum
masuk Rumah Sakit
Pasien sudah pernah dibeerikan obat untuk mengatasi panas dan batuk
pilek ( syrup )
2 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh sesak nafas yang
semakin lama terlihat semakit berat
Satu hari sebelum masuk rumah Sakit wajah terlihat pucat
8
B. PEMERIKSAAN FISIS
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
BRONKOPNEUMONIA
BRONKHIOLITIS
BRONKHITIS
ASMA BRONKHIAL
HIPERSEKRESI BRONKUS
9
VIII. RENCANA PENGELOLAAN
A. Rencana Pemeriksaan
Pulse oksimetri
Foto thoraks
Suportif
o Oksigen 2-4 L / menit
o Antibiotik golongan cephalosporin single dose
o Antipiretik apabila ada demam
o Bikarbonat IV dosis awal 0,5 x 0,3 x deficit basa x BB(kg )
C. Rencana Pemantauan
Hb
Tanda vital tubuh ( TD, frekuensi nafas,denyut nadi dan frekuensi
nadi, suhu)
AGD
D. Rencana Edukasi
IX. PROGNOSIS
10